重力喂养及非营养性吸吮对极低出生体重早产儿体重及胃肠道发育的影响

初 新，陈东芳，张婷婷

随着近年来早产儿比例的增加，极低出生体重儿的比例也随之升高。由于早产儿在母体中孕育时间不足，器官发育不成熟，胃肠活动、分泌、消化与吸收功能以及免疫系统功能尚不完善，因此喂养过程中易出现腹胀、呕吐、胃潴留、消化不良等不耐受情况[1]。而极低出生体重儿自身营养与能量储备有限，若未及时补充外源性能量喂养，将会严重影响其健康发育[2]。采取科学、有效的喂养方法，对患儿尽早摆脱静脉营养支持，提高存活率与生存质量具有重要意义。早产儿的院内营养支持已渐渐规范化，极低出生体重早产儿的生存率也有明显提高，但仍有部分患儿出院后表现出生长偏离[3]。早期主动锻炼早产儿的吸吮能力，帮其建立吸吮功能，促进其胃肠功能发育。基于此，本研究对我院极低出生体重早产儿实施重力喂养联合非营养性吸吮，并观察其对喂养不耐受、体格发育与胃肠道功能的影响，并取得了满意的成效。现报告如下。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月—2019年1月我院产科出生的86例极低出生体重早产儿，采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例。纳入标准：①出生体重不超过1 500 g；②胎龄28～34周；③家属知晓本研究并自愿签署知情同意书。排除标准：①消化道畸形患儿；②合并神经并发症、先天性疾病、重度窒息及严重感染者；③存在相关禁忌证者。两组患儿性别、胎龄、出生体重、1 min Apgar评分、呼吸机辅助呼吸时间等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿出生时一般情况比较

1.2 方法 两组均给予暖箱保暖、肠外营养及其他对症支持治疗，在此基础上，对照组患儿予以常规间断鼻饲喂养：将深度水解蛋白配方奶采用注射器经胃管间歇性注入，插入长度为鼻尖至耳垂至剑突距离，奶量由1～2 mL/kg开始，每隔2 h喂养1次，每天酌量增加1 mL/kg。

观察组予以重力喂养及非营养性吸吮。①非营养性吸吮：每次喂养前后将消毒后的无孔橡皮奶嘴放置在患儿口中，奶嘴顶端塞无菌棉球，每次3～5 min，具体时间视患儿吸吮能力而定，吸吮能力较差的患儿每次吸吮至少3 min。②重力喂养：患儿于首次喂养即采用重力喂养口饲法，首先将注射器与胃管相连，回抽确定有无胃潴留，若患儿消化良好，根据奶量选择适当型号的注射器，胃管与空心注射器相连，将适宜温度的深度水解蛋白配方奶液倒入空心注射器，连接好管道，保持注射器垂直于患儿嘴唇，并高出嘴唇15 cm高度，使奶液在自身重力的作用下沿着胃管缓慢流入患儿胃中，期间勿暴力加压，奶量由1～2 mL/kg开始，每隔2 h喂养1次，每天酌量增加1 mL/kg；喂养后采取俯卧位，均采用专业卧垫将患儿头部抬高15°，维持1 h。喂养期间，监测患儿喂养耐受情况，注意是否有腹胀或呕吐，并定时测量腹围，观察胃管位置以及胃内抽吸物情况。③置口饲管护理：喂养过程严格遵循相关操作规范进行操作，每次喂养前注意采用空心注射器回抽，观察胃潴留情况并做好记录，若胃内残余奶量超出喂养奶量的1/3，需立即告知医生，并遵医嘱予以相应处理；若出现流速变缓、流通不畅，应暂停喂养并予以仔细检查，切勿暴力推压；喂养期间注意患儿的口腔护理，保持口腔环境湿润、清洁。

早产儿神经调节功能、胃肠道功能发育不完善，胃肠激素分泌不足，因此易出现腹胀、呕吐、胃潴留、消化不良等不耐受[4]。为保证极低出生体重早产儿充分的营养供应，满足其健康生长发育需求，临床常采用肠道外静脉营养支持以及间断胃管喂养方法[5]。

重力喂养可选择俯卧位、头高足低位、仰卧位等多种不同体位，不同体位对极低出生体重儿的喂养质量也有显著影响[14]。本研究采用俯卧位下的重力喂养，研究结果显示观察组患儿每日胃残余奶量、鼻胃管留置时间、恢复出生体重时间、体重达2 000 g时间、住院时间均明显小于对照组，患儿每日睡眠时间长于对照组，腹胀、呕吐、便秘、胃潴留、胃食管反流发生率均低于对照组，差异均有统计学意义，观察组呼吸暂停、NEC发生率略低于对照组，但差异无统计学意义。曾有学者对比仰卧位与俯卧位喂养效果，发现俯卧位可有效减少胃残留，预防胃食管反流和误吸，是一种较为可靠、安全的喂养体位[15]。喂养过程中床头抬高15°，俯卧位状态下胸廓相对稳定，膈肌受到胃内容物的压力更小，肺容量增大，肺内血液流通，可减少喂养过程中呼吸暂停的发生风险[16]；俯卧位下患儿四肢、躯干紧贴于床上而更有安全感，舒适度更高，因此可有助于增加其睡眠时间[17]；患儿俯卧位状态下活动量小，能量消耗低，且由于其肌肉活动能力弱，转动头部较为困难，俯卧位下避免头部位置的频繁改变，可有助于保持呼吸道通畅，减少窒息风险[18-19]。另外，本研究结果显示，出生后4周内观察组患儿每日体重增加值均大于对照组，每日排便次数、每日排便量大于对照组，胎便排尽时间、潴留量、达到完全肠道喂养时间则明显小于对照组，提示重力喂养结合非营养性吸吮可有助于促进患儿胃肠道发育与体格增长。重力喂养前予以非营养性吸吮，对其口腔感觉神经末梢具有有效的刺激作用，进而刺激迷走神经兴奋，调节胃肠道激素分泌水平，利于胃肠黏膜以及胃肠道发育，进而提高其喂养耐受性，有助于尽早实现完全肠道喂养[20]。同时，非营养性吸吮可帮助早产儿练习吸吮，帮助其建立协调的吞咽动作[21]。

2 结果

表2 两组患儿喂养相关指标比较

表3 两组患儿出生后4周内体格增长情况比较

表4 两组患儿胃肠道功能指标比较

表5 两组患儿喂养不耐受情况比较 单位：例(%)

3 讨论

两组均根据患儿体重计算所需热量，也即420 kJ/(kg·d)，胃肠道营养后能量不足的部分补充以外周静脉营养，逐渐过渡至全肠内营养。

研究显示，只要患儿不存在极度喂养不耐受、消化道畸形等明显的喂养禁忌证，均可予以胃肠内营养，早期通过少量胃肠喂养可增强早产儿肠动力与肠道耐受性[6]。有学者建议，对病情稳定的极低出生体重早产儿可在出生12 h内开始喂养[7]。间断胃管喂养也即是将奶液通过注射器注入胃中，喂养过程中可使肠腔壁压力突然增加，对胃黏膜形成刺激，因此增加了喂养不耐受的风险[8]。为了提高早产儿喂养质量，国内有报告提及重力喂养方式，重力喂养是一种利用奶液自身重力匀速、缓慢注入胃腔的喂养方法，由于奶液注入胃中的速度可受到有效控制，避免了人为因素造成的不稳定，因此可减轻新生儿胃肠负担[9]。曾有报告对早产儿实施重力喂养，发现其具有缩短全胃肠营养时间、促进喂养奶量增加、减少喂养并发症等优势[10]，但重力喂养在极低出生体重儿的应用则鲜有报告。也有学者认为，重力喂养可能造成胃食管反流，增加误吸风险[11]，因此其效果值得进一步探讨。极低出生体重儿喂养过程中由于不同程度的缺氧造成其肠道内血流量较低，因此无论奶液通过何种方式注入胃肠道均易出现腹泻、呕吐、NEC等并发症[12]，重力喂养可有效控制奶液注入速度，避免因推注过快使胃扩张的情况，利于胃肠消化吸收[13]。

1.3 观察指标 比较两组患儿喂养相关指标、体格发育指标、胃肠道发育情况以及喂养不耐受情况。①喂养相关指标：每次喂养前抽吸胃内的残余奶量，记录并比较两组患儿每日胃残余奶量，记录两组患儿鼻胃管留置时间、恢复出生体重时间、体重达2 000 g时间、每日睡眠时间、住院时间。②体格发育指标：自出生时起，每日测量并记录两组患儿体重，每周测量头围与身长。③胃肠道功能指标：观察每日排便性质与次数，记录两组患儿每日排便次数、每日排便量、胎便排尽时间、潴留量、达到完全肠道喂养时间。④喂养不耐受情况：喂养不耐受情况：腹胀、呕吐、呼吸暂停、胃残留等。喂养不耐受表现：腹胀(24 h腹围增加超过1.5 cm伴有肠型)，呕吐，胃残留超过上次喂养量的1/3，可见咖啡样残渣或被胆汁污染的胃残留物，呼吸暂停或大便隐血阳性。记录两组患儿腹胀、呕吐、便秘、胃潴留、胃食管反流、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生情况。

乔十二郎道：“没什么诀窍，用心专一罢了。整天想的就是这些，爆炸，燃烧；怎么才炸得厉害，怎么才烧得持久。”

对比两组人员糖化血红蛋白检测（HbAlc）、空腹血糖水平（FPG）以及口服葡萄糖50 g筛选测试糖耐受量水平（GCT）；同时对比不同检测方式在妊娠期糖尿病中的诊断情况[3]。

综上所述，对极低出生体重早产儿实施重力喂养联合非营养性吸吮可改善喂养不耐受，提高消化吸收功能，对患儿胃肠道发育以及体格增长具有促进作用，且其操作方便、安全。