基于失效模式和效应分析的个案管理模式在代谢综合征患者中的应用效果*

吕 菲，杨雪敏，王艺妮，钟惠如

上海市普陀区利群医院护理部，上海 200333

代谢综合征(MS)指机体存在多种代谢异常的临床状态，代谢异常包括中性肥胖(腹性肥胖)、糖尿病或糖耐量减低、脂代谢紊乱、高血压等，并且各种异常具有明显的协同作用，相互影响，可互为因果，又可形成恶性循环，严重影响患者的健康和生活质量，加重心脑血管疾病的罹患风险[1-2]。MS与缺乏运动、膳食不合理、吸烟、饮酒、压力过大、职业环境等多种因素有关，有效的护理和干预对MS患者具有重要意义[3]。目前，如何提高MS患者自我管理能力成为护理重点。个案管理是一种系统的、个体化的护理模式，满足个体健康需求，减少服务分割和重复，一定程度上改善护理结局和临床成本效益，在多种疾病的临床护理中应用广泛，但由于MS患者自我约束能力水平相对低下，短期护理效果尚可，长期护理成效甚微。失效模式和效应分析(FMEA)多应用于临床风险的评估中，帮助临床对可能存在的问题和风险因素进行筛查，以早期干预和回避[4]。基于此，本研究采用FMEA筛查干扰MS患者护理和自我管理提高的因素，给予针对性的干预，以观察基于FMEA的个案管理模式在MS患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，选取 2018年5月至2019年 10 月本院门诊收治的MS患者112例作为研究对象。纳入标准：(1)符合国际糖尿病联盟(IDF)对MS的诊断标准[5]；(2)年龄大于18岁；(3)无意识障碍，思维和语言表达能力正常；(4)对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)有原发性严重心、肺、肝、肾等功能不全者；(2)慢性消耗性疾病患者；(3)急性代谢异常；(4)妊娠期的患者。采取随机数字表法将MS患者分为对照组和干预组，各56例。对照组中男28例，女28例；年龄40～73岁，平均(63.53±5.73)岁；受教育程度：小学19例，中学及高中25例，大专以上12例；病程1～11年，平均(7.51±2.30)年。干预组中男29例，女27例，年龄40～75岁，平均(64.64±5.18)岁；受教育程度：小学16例，中学及高中28例，大专以上12例；病程1～12年，平均(7.70±3.02)岁。两组患者性别、年龄、受教育程度、病程等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组给予常规个案管理：(1)成立小组及培训，由具有较高理论水平、临床经验丰富的内分泌科医师、心内科医师、营养师、心理咨询师、专科护士和护理管理人员组成个案管理小组，成员至少临床工作年限在10年以上。小组成立后对个案管理的内容及运用等进行培训，培训1个月并进行考核，不合格者予以排除。(2)个案管理内容：主要内容包括生活自我管理、饮食指导、运动指导、药物指导，实施方式以健康教育为主，并定期给予健康讲座，采用电话或微信等方式进行回访，每周固定时间对患者进行健康指导，针对患者疑问予以解答并提醒门诊复诊时间，患者也可随时进行电话咨询，时间为连续6个月。

1.2.2干预组 干预组在护理人员培训的基础上应用FMEA模式观察患者护理过程中的关键问题和风险因素，并制订针对性的个案管理模式。(1)多样化健康教育：此过程主要针对患者及其家属对MS认知差、不重视等问题。护士对相关疾病、治疗、护理及预后等知识进行讲解，并对本研究实施过程、目的进行说明，完成后指导患者扫描进入康复微信群，每天安排两人在规定时间段内对最新健康知识文章或视频进行实时分享和宣教，每日分为早、中、晚3个时间段，除分享相关宣教材料外，结合患者病情对不同时间点的饮食、运动和作息进行指导教育。每天安排专人查看群内消息，并且根据患者咨询的问题指定医师进行相关问题解答。及时通过微信邀请患者及家属参加健康讲座、康复沙龙。(2)健康行为干预：此过程主要纠正患者日常不健康行为问题，以提高MS的管理水平。通过发放自制的自我管理手册，指导患者自学监测和记录血压、血糖，对饮食、运动、药物等进行健康指导；对于理解能力差、自我管理能力差的患者采取医生、护士和营养师三者共同管护的方式对其进行指导。(3)心理干预：此过程主要针对患者长期病痛导致的心理、负性情绪等问题，以提高患者施护的依从性和自我管理的自觉性。根据评估结果，由管理小组内心理医师和护士对患者进行心理干预，护士密切关注和询问患者诊疗过程中及日常生活中的问题，指导护理重点，耐心倾听，了解患者的心理状况，使患者保持乐观的态度，相信通过科学治疗和严格的自我管理，可预防止并发症的发生。对于存在严重负性情绪的患者，心理医师及护理人员通过音乐、小品以及群体活动等方式进行干预，给予患者社会支持，帮助患者克服负性情绪。此外，通过正面案例如病友沙龙等活动，鼓励患者相互交流、分享经验、增强彼此信心。(4)环境干预：此过程主要针对患者居住环境、食品及药品储藏环境对健康的影响问题。首先由护理人员保证患者就医环境清洁卫生，其次告诉患者及家属改善居家居住环境，经常开窗通风。对食品、药品等储藏环境进行指导，避免食用腌制类、隔夜等食物，避免使用塑料外包装方便食物。药品按说明书方式保存，定期检查有效期，胰岛素注射使用后材料按医疗垃圾处理要求执行。效应评价：干预小组在第1、2、3、4、5、6个月末对护理干预的成效及效应进行评估，针对每个护理问题患者在干预前后进行K-B-S 评分，评价干预效果，为下一阶段干预措施提供依据，调整护理措施，帮助患者解决问题。

1.3评价指标

1.3.1遵医依从性 参考Morisky Green高血压药物治疗依从性(CPAT)评价标准[6]制订MS患者治疗依从性问卷，了解患者对医嘱坚持执行的程度，包括4个问题：“您是否有时忘记服药/饮食治疗/运动防治/自我检测?您是否偶尔不注意服药/饮食治疗/运动防治/自我检测? 当您自觉症状改善时，是否曾停止服药/饮食治疗/运动防治/自我监测?当您服药自觉症状更坏时,是否曾停止服药/饮食治疗/运动防治/自我监测?”每题1分,共计4分。回答“是”记为“0 分”，回答“否”记为“1”分，最后累计得出总分。得分越高依从性越佳，否则为依从性差。本次干预前后发放问卷调查112份，收回有效问卷112份，回收率100%。

1.3.2生活质量 应用SF-36健康调查表[7]评估患者生活质量，得分越高表示生活质量越高。

1.3.3血糖、血脂指标 包括空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)测定。

2 结 果

2.1两组患者干预前后治疗依从性评分比较 入组时，两组患者治疗前饮食治疗、运动防治、遵医服药和自我监测各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，干预组患者饮食治疗、运动防治、遵医服药和自我监测各项评分均较入组时升高(P<0.05)，且干预组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后治疗依从性评分比较分)

2.2干预前后两组生活质量比较 入组时，两组患者SF-36各项目评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，两组SF-36各项目评分均较入组时升高(P<0.05)，且干预组SF-36各项目评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组生活质量比较分)

组别n时间精力社会功能情感职能精神健康对照组56入组时47.58±12.3179.30±15.0256.25±12.7773.69±11.87干预6个月后62.58±10.34a84.84±11.58a65.73±10.26a79.50±10.76a干预组56入组时46.44±8.4077.84±19.8358.08±12.6970.55±8.94干预6个月后72.35±6.69ab90.53±10.98ab88.91±7.78ab89.18±6.48ab

2.3干预前后两组患者血糖、血脂指标比较 入组时，两组血糖、血脂指标差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组患者空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均较入组时降低，HDL-C水平较入组时升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，且干预组空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于对照组，HDL-C水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者血糖、血脂指标的比较

3 讨 论

传统个案管理多是基于临床信息预判患者病情的发展，以给予相应的预防干预措施，缺乏一定的循证依据。并且对于MS患者而言，其病情进展具有相对缓慢、隐匿的特性，导致多数患者重视不足、自我管理能力较差、院外约束能力较差，单纯的给予自我管理指导短期内具有一定成效，但长期效果收益不佳。近年来，FMEA被引进医疗领域，通过FMEA可准确识别、分析MS患者护理过程中的风险因子[8]，给予针对性、程序化的护理干预，降低甚至消除相关因素对自我管理和护理效果的影响，并通过规范个案管理的护理流程，在节省时间的同时，减少了护理工作的盲从性，有助于减少护理差错，提高护理效果。

本研究结果显示，干预6个月后，两组SF-36各项目评分较入组时均升高，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均较入组时降低，HDL-C水平较入组时升高，结果提示对MS患者实施有效的个案管理有利于患者病情的稳定和生活质量的提高。此外，干预6个月后，干预组SF-36各项目评分均高于对照组(P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)，HDL-C水平高于对照组(P<0.05)，并且干预组患者饮食治疗、运动防治、遵医服药和自我监测各项依从性评分均较入组时升高(P<0.05)，且干预组较对照组明显升高(P<0.05)，结果进一步提示，基于FMEA的个案管理模式更有利于改善患者血糖、血脂指标和提高治疗依从性。

综上所述，基于失效模式和效应分析的个案管理模式在MS患者中应用效果明显，可有效提高患者治疗依从性，有利于改善患者血糖、血脂指标，提高患者生活质量。