仰卧位牵引床与侧卧位非牵引床PFNA对外侧壁完整股骨粗隆间骨折患者的近期疗效分析

纪木强

(佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528100)

股骨粗隆间骨折是多发生于老年患者，尤其是高龄人群的一种骨科创伤性疾病。流行病学研究发现，在髋关节骨折患者总数中，股骨粗隆间骨折大约占的45 %～50 %[1]。目前认为，治疗股骨粗隆间骨折的主要原则为进行手术早期复位固定，进而达到改善日常生活质量以及促进髋关节功能的尽快恢复的目的，其中股骨近端防旋髓内钉(PFNA)因具有术后恢复快、固定稳定性高和术中创伤小等优点，而被大量应用于治疗股骨粗隆间骨折[2]。但是在术中选择使用何种体位进行治疗更具优势仍然存在较大的争议。因此，本研究创新性地比较分析了仰卧位牵引床与侧卧位非牵引床PFNA对外侧壁完整股骨粗隆间骨折患者的疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年1月至2019年8月我院的62例股骨粗隆间骨折患者，均外侧壁完整，无手术禁忌证。排除合并髋关节发育不良、风湿性关节炎、骨肿瘤等疾病的患者。用抽签法随机分为对照组和观察组两组。观察组31例，男17例，女14例；年龄53～82岁，平均(67.34±5.29)岁；体重47～95kg，平均(65.31± 17.22)kg；受伤原因中坠落伤3例，摔伤20例，交通伤8例；Evans-Jensen 分型中Ⅱa 型12例，Ⅱb 型9例，Ⅲ型 10例。对照组31例，男16例，女15例；年龄53～82岁，平均(68.14±6.31)岁；体重47～95 kg，平均(65.27±18.49)kg；受伤原因中坠落伤3例，摔伤21例，交通伤7例；Evans-Jensen 分型中a 型12例，Ⅱb 型10例，Ⅲ型9例。两组的基本资料具有可比性。

1.2治疗方法 (1)观察组：取健侧卧位，患者的健侧保持屈髋屈膝位，并且在其患侧下肢垫一个软枕。先进行中立位牵引，再使内旋患肢复位，采取C 型臂透视患髋关节，正侧位透视表明患者的复位情况良好。在患者股骨大粗隆顶点上方大约6厘米部位纵行作一个长约2cm的切口，将阔筋膜直接切开，钝性分离臀肌直至触及大粗隆顶点的部位，往股骨髓腔内插入一根导针，采用C臂X光机透视观察，以保证侧位在股骨髓腔的中央，且导针已经插入髓腔中。采取扩髓器顺着导针的方向进行扩髓，选择合适的PFNA插入患者髓腔的通道内，在插入时，需要注意仅用手力即可，防止锤击而导致医源性骨折。当C臂X光机正位表明髓针插入的深度合格后，将导针沿股骨颈的中下方打入股骨颈内，测量导针进入患者股骨颈的具体深度，然后锤击打入螺旋刀片，并且进行锁定螺旋刀片。采用瞄准器定位拧入远端锁钉，将尾帽拧紧。(2)对照组：将患者放于牵引床上，首先将健侧放置外展截石位固定，先外展外旋牵引患侧肢体，再逐渐内收内旋患肢，对骨折断端进行复位，并维持患肢轻度内收内旋位固定，保证颈干的角度恢复为大约130°～145°，采取C臂X光机对患者患侧髋关节的正侧位进行透视，在股骨大粗隆顶端上方大约6 cm部位纵行作一个大约4 cm的切口，其余的操作同观察组。

1.3观察指标 (1)比较两组的切口长度、手术时间、术后愈合时间和术中出血量。(2)术后随访6个月，记录两组的并发症：内固定切出、髋内翻、骨不愈合、退钉现象。(3)采用Harris髋关节功能评分评估术后6个月的髋关节功能。

2 结果

2.1两组切口长度、手术时间、术后愈合时间和术中出血量对比 观察组的手术时间、切口长度和术中出血量明显低于对照组(P<0.05)，两组的术后愈合时间无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组切口长度、手术时间、术后愈合时间和术中出血量对比

2.2两组内固定切出、髋内翻、骨不愈合、退钉现象发生率对比 观察组的内固定切出、髋内翻、骨不愈合、退钉现象发生率为9.68 %(3/31)，与对照组的12.90 %(4/31)相比无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组内固定切出、髋内翻、骨不愈合、退钉现象发生率对比[n(%)]

2.3两组 Harris 髋关节功能评分对比 观察组的Harris髋关节功能评分为(89.13±2.27)分，对照组为(88.75±2.48)分，两组的Harris 髋关节功能评分无明显差异(t=0.629，P=0.532)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者大多是受到外部的冲击创伤所致，老年患者最为多见；而老年患者自身多个器官的功能均已衰退，而且常合并患有慢性的基础疾病，传统的保守治疗方法由于需要长时间卧床，导致术后感染、下肢深静脉血栓和褥疮的发生风险极高，其死亡率高达20 ～ 30 %，因此，早期开展手术已成为临床治疗股骨粗隆间骨折的首选方案[3-4]。PFNA是一种新型的髓内固定系统，从2004年开始被应用于临床，其主要采用螺旋刀片锁定患者的股骨颈，与以往使用的髓内固定术式相比，能明显提高抗旋力、抗切力和角度的稳定性，被认为是现在治疗股骨粗隆间骨折最为简便、最安全和最稳定的内固定术式[5]。关于PFNA术中采取何种的体位操作，侧卧位以及仰卧位都有的相关报道，但是仍未取得共识。

本研究对对照组的31例患者采用仰卧位牵引床PFNA治疗，观察组的31例患者采取侧卧位非牵引床PFNA治疗。结果发现，观察组的手术时间、切口长度和术中出血量明显低于对照组，两组的术后愈合时间无明显差异；表明虽然两组方法的手术疗法大致相同，但是与仰卧位牵引床相比，侧卧位非牵引床PFNA的手术时间更短、切口长度更小、术中出血量更少。观察组的内固定切出、髋内翻、骨不愈合、退钉现象发生率为9.68 %，与对照组的12.90 %(4/31)相比无明显差异。表明仰卧位牵引床与侧卧位非牵引床PFNA的术后并发症基本相同。与仰卧位牵引床PFNA治疗相比，侧卧位非牵引床PFNA具有以下3个优点：(1)操作更加方便：股骨粗隆间骨折患者在取侧卧位时，因为肌肉组织会受到重力的作用而下降，从而使得患者股骨大粗隆的骨性解剖标志可以更加清晰地表现在体表，在肥胖的股骨粗隆间骨折患者PFNA手术过程中会产生更为明显的差别，方便术野的暴露。在插入PFNA主钉的过程中，为了防止出现髋内翻，应当尽可能贴近患者的躯干，仰卧位因为受牵引床的影响，与侧卧位相比较，操作更加困难。患者侧卧位时可以更加方便的安装尾帽[6]。观察组透视应该更方便，减少手术污染风险。部分健侧髋关节合并病变或重度骨质疏松者，不能配合外展截石位手术时，侧卧位手术更显优势。(2)术中出血少：由于仰卧位的手术视野暴露不清晰，手术操作不方便，很不方便对股骨粗隆间骨折患者进行止血。有时会为了手术操作的需要，而需要将手术的切口延长，这样会使手术的创伤增加。(3)手术时间短：采取侧卧位非牵引床PFNA治疗，由于不需要使用牵引床，减少了拆卸以及安装牵引床的操作步骤，避免了反复多次搬动患者，不仅明显缩短了手术的时间，而且减轻了患者的痛苦。但是也具有以下缺点：维持复位和骨折复位没有牵引床方便。需要由助手徒手对患者的患肢进行牵引，虽然穿着防辐射服，但仍有暴露辐射的风险。

笔者采取侧卧位非牵引床PFNA对外侧壁完整股骨粗隆间骨折患者的手术操作的心得体会：患者在侧卧位时，主要健侧一定要保持屈髋屈膝位，身体稍前倾，以方便术中 C 型臂透视可以充分显露患者的股骨颈和股骨头，防止受到健侧股骨颈以及股骨头的干扰。粗隆间骨折多为老年患者，缩短手术时间及减少出血量可以减少手术麻醉应激的风险，术中不需要强求解剖复位，由于股骨粗隆部位有比较丰富的血供，愈合率比较高。主要避免过牵，必须恢复颈干角度，避免出现螺旋刀片切出和髋内翻等并发症。

综上所述，仰卧位牵引床与侧卧位非牵引床PFNA对外侧壁完整股骨粗隆间骨折患者均能取得较好的疗效，但是仰卧位牵引床相比，侧卧位非牵引床PFNA的出血更少，创伤更小，手术操作更加简便，值得向基层进行推广。