鱼油脂肪乳对直肠癌患者术后免疫功能的影响*

刘 飞，何 干，白

（重庆医科大学附属永川医院胃肠外科，重庆 402160）

多数直肠癌患者临床确诊时已处于进展期，高质量的手术切除是最有效的治疗措施。同时，直肠癌患者术前多存在不同程度的营养不良，大部分伴机体免疫力下降，且手术创伤应激、术后短期禁食、胃肠功能紊乱等因素也可抑制免疫功能。而免疫功能低下的患者术后并发症发生率及死亡率均明显升高，须保证直肠癌患者在围术期获得最有效的营养支持治疗。添加鱼油脂肪乳的肠外营养可改善外科危重症患者的营养状况，减轻炎性反应，实现快速康复［1-3］。本研究中在直肠癌患者的肠外营养治疗方案中添加鱼油脂肪乳，观察患者术后免疫功能的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合2019 版美国国立综合癌症网络（NCCN）结直肠癌诊疗指南Ⅱ，Ⅲ期标准，完善CT 或（和）磁共振（MRI）检查，且经病理学检查确诊。本研究方案通过我院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

排除标准：存在手术禁忌；术前行辅助放射治疗、化学治疗；3 个月内使用过激素等免疫抑制剂。术前合并中度以上贫血（血红蛋白＜90 g／L）、严重低蛋白血症（白蛋白＜30 g／L）；伴严重的心、肺等重要脏器功能不全；较严重的代谢性疾病及免疫性疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、高脂血症（三酰甘油＞3.0 mmol／L、总胆固醇＞6.2 mmol／L）；术前伴严重感染；伴完全性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死；术中发现无法行根治性手术或需联合脏器切除；手术时间＞6 h，术中出血＞400 mL；术后血流动力学不稳定，无法早期给予肠外营养支持；研究期间输注外源性免疫球蛋白、输血或给予调节免疫的药物。

病例选择与分组：选取医院2020 年4 月至7 月收治的拟行根治手术的直肠癌患者60 例，按信封法分为试验组和对照组，各30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n ＝30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝30）

1.2 方法

患者确诊后立即采用营养风险筛查（NRS2002）量表进行营养风险筛查，对于存在营养风险（NRS2002 量表评分＞3 分）的患者术前进行肠内或肠外营养支持，营养方案中不添加鱼油脂肪乳，并纠正贫血、低蛋白血症、酸碱失衡、电解质紊乱等。两组患者术后第1 天开始连续予全肠外营养支持治疗5 d，采用“全合一”经颈内静脉置管的输注方式，输注时间12 ～16 h；非蛋白热量约30 kcal／（kg·d），脂肪乳占30% ～40%，蛋白质按1.5 ～2.0 g／（kg·d）补充，热氮比约为150 ∶1；5 d 后根据病情选择合适的营养支持方案。两组患者均予卡文®（国药准字J20130185，规格为1 000 kcal／1 440 mL），试验组患者加用10% ω-3 鱼油脂肪乳注射液（国药准字J20150040，规格为112 kcal／100 mL，含精制鱼油10 g，卵磷脂1.2 g）100 mL／d。能量不足部分由20%中／长链脂肪乳（国药准字H20041101，规格为每瓶250 mL，20%）和葡萄糖按1 ∶1 比例补充，氨基酸不足部分由复方氨基酸注射液补充，同时补足水、电解质、维生素及微量元素。上述前3 种药物均产自瑞典Freseniuskabi AB 公司。

1.3 观察指标

抽取患者术后第1，3，5 天外周肘静脉血，检测淋巴细胞总数、T 淋巴细胞亚群（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+／CD8+）、免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）水平。采用Bricyte E6 型流式细胞仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测CD14+单核细胞表面抗原HLA-DR 的表达水平。记录术后患者肺部感染、尿路感染、切口感染、盆腹腔感染、感染性腹泻、脓毒血症、吻合口漏的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0 统计学软件分析。计量资料以表示，行独立样本t检验；组间单因素多个时点比较采用重复测量方差分析；计数资料以百分率（% ）表示，行χ2检验。检验水准α ＝0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5。

3 讨论

近年来，微创和加速康复外科（ERAS）理念成为消化外科领域的研究热点，免疫营养也因此在消化道肿瘤围术期的综合治疗过程中得到了重视和实践。免疫营养是指通过补充特殊的营养素来增强免疫细胞的应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎性反应，维持肠道屏障功能等。鱼油脂肪乳为免疫营养制剂，活性成分是以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）为主的ω-3 多不饱和脂肪酸（PUFAs），它们主要通过竞争性抑制细胞膜上的花生四烯酸合成，影响细胞膜的结构和功能，以及改变细胞膜表面受体并调控信号转导，影响基因表达，从而调节炎性平衡、抑制脂质过氧化、调节免疫功能，甚至达到辅助抗肿瘤的作用［4-6］。

表2 两组患者术后免疫指标比较（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表2 两组患者术后免疫指标比较（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

注：与对照组比较，*P ＜0.05。Note:Compared with those in the control group, *P ＜0.05.

组别 时间细胞免疫指标 体液免疫指标（g／L）试验组对照组术后第1 天术后第3 天术后第5 天术后第1 天术后第3 天术后第5 天CTL 1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05*1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 CD3+（%）63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95*62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 CD4+（%）42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23*42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 CD8+（%）22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57*22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 CD4+ ／CD8+1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12*1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 IgA 1.82±0.11 1.83±0.99 1.84±0.88 1.79±0.77 1.81±0.76 1.81±0.86 IgG 8.13±0.33 8.17±0.28 8.23±0.22 8.06±0.40 8.10±0.38 8.17±0.33 IgM 1.27±0.10 1.30±0.07 1.33±0.06 1.28±0.08 1.33±0.06 1.35±0.05

表3 两组患者术后各时点细胞免疫指标变化情况（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表3 两组患者术后各时点细胞免疫指标变化情况（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

项目 时间 试验组 对照组组间比较 不同时点比较 组间-时点比较F 值P 值F 值P 值F 值P 值CTL 35 166.360＜0.001 1 073.471＜0.001 26.285＜0.001 CD3+（%）32 459.018＜0.001 124.959＜0.001 4.629＜0.001 CD4+（%）19 920.910＜0.001 488.252＜0.001 6.253＜0.001 CD8+（%）7 003.734＜0.001 176.409＜0.001 4.762＜0.001 CD4+ ／CD8+术后第1 天术后第3 天术后第5 天术后第1 天术后第3 天术后第5 天术后第1 天术后第3 天术后第5 天术后第1 天术后第3 天术后第5 天术后第1 天术后第3 天术后第5 天1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05 63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95 42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23 22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57 1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12 1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 15 342.152＜0.001 433.014＜0.001 12.011＜0.001

本研究结果显示，术后第1 天，两组患者细胞及体液免疫各项指标差异无统计学意义，表明手术创伤应激对两组患者免疫功能的影响无明显差异。术后经过5 d的肠外营养支持治疗后，两组患者淋巴细胞总数、CD3+，CD4+，CD4+／CD8+水平均呈升高趋势，CD8+水平呈下降趋势，且试验组变化幅度均高于对照组。T 淋巴细胞来源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，主要分为CD4+（辅助性T 淋巴细胞）和CD8+（抑制性T 淋巴细胞）2 个亚群，它们不但介导适应性细胞免疫应答，在抗原依赖的体液免疫应答中亦发挥重要的辅助作用，T 细胞功能的缺陷可导致对多种病原微生物甚至条件致病微生物的易感性、抗肿瘤效应减弱等病理现象。当肿瘤患者免疫功能受到抑制时表现为循环中辅助性T 淋巴细胞亚群减少，抑制性T 淋巴细胞亚群相对增加。而CD3分子功能直接决定了对T 细胞抗原识别受体特异性识别抗原所产生的活化信号的转导。因此，检测T 淋巴细胞亚群可判断机体的细胞免疫功能。添加鱼油脂肪乳可改善直肠癌患者术后的细胞免疫功能［2］。另外，作为介导体液免疫的重要效应物免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG），是反映机体体液免疫的重要指标。由胃肠道产生的分泌型IgA 在黏膜表面形成免疫保护层，能防止抗原性物质进入黏膜，对于抑制局部炎症和肿瘤的发生与发展起重要作用，手术后患者出现呼吸道、胃肠道感染可能与IgA 合成不足有关；IgM 和IgG 以高浓度遍布全身，是激活补体、促进细胞吞噬的主要效应分子。虽然在本研究中观察组患者术后的IgA，IgM，IgG 水平均较对照组有升高趋势，但差异无统计学意义，可能是因为术后营养支持时间不够长，机体介导产生抗体的速度等也有差异。

表4 两组患者术后CD14+单核细胞HLA-DR 阳性表达率比较（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

表4 两组患者术后CD14+单核细胞HLA-DR 阳性表达率比较（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

组别试验组对照组t 值P 值术后第1 天60.82±2.82 61.53±3.15 0.928 0.357术后第3 天64.70 ±4.31 62.24 ±3.08 2.544 0.014术后第5 天68.10±3.25 64.35±3.03 4.622＜0.01

表5 两组患者术后感染性并发症发生情况比较［例（%），n ＝30］Tab.5 Comparison of postoperative infectious complications after the surgery between the two groups［case（%），n ＝30］

目前临床常以CD14+单核细胞HLA-DR 的阳性表达水平判断机体的免疫状态，以及病情的严重程度和预后［7］。CD14+及HLA-DR 的阳性表达水平下降，导致单核细胞产生细胞因子的能力减弱，炎症平衡被打破，机体处于免疫抑制状态，使感染更难控制［8-9］。另外，外周血单核细胞是机体重要的免疫细胞，抗原提呈是它的重要免疫功能之一，人类白细胞抗原Ⅱ类抗原HLA-DR的表达水平与单核细胞的抗原加工提呈能力密切相关，某种程度上可反映机体抗肿瘤的能力。本研究中发现，两组患者术后第1 天的CD14+单核细胞HLA-DR 的阳性表达率无明显差异，经过短期肠外营养后，两组患者的HLA-DR 阳性表达率均升高，且观察组增加更明显，推测可能与患者术后营养状况改善及鱼油脂肪乳调节免疫功能的作用有关。

综上所述，在直肠癌患者术后的肠外营养方案中合理地添加鱼油脂肪乳，有助于改善患者的免疫功能，减少感染性并发症的发生，同时对远期预后可能有一定帮助。虽然本研究中两组患者术后没有尽早启动肠内营养，不符合ERAS 的理念，但笔者认为目前肠内营养配方较多，能量密度不好把控，采用短期全肠外营养的方案对本研究的干扰可能更小。同时，鉴于本研究为单中心小样本试验，未来仍需循证医学进一步证实。