骨髓活检、涂片对儿童血液疾病鉴别诊断的价值分析

周华，林雪峰

常州市儿童医院血液肿瘤科，江苏常州 213000

血液疾病属于细胞恶性克隆性疾病， 主要特征为骨髓发育异常、骨髓无效造血、外周血细胞减少，患者在临床上的主要表现为进行性贫血， 当出现粒细胞缺乏或者降低时会出现反复感染， 当出现血小板生成不足时会出现各脏器的出血， 情况严重时会发展为急性髓细胞白血病[1]。 针对儿童血液系统疾病的诊断难度极大，大部分患儿预后较差，目前临床上对血液疾病的诊断方式为骨髓活检病理检查以及骨髓涂片检查， 两种诊断方式均有各自的优缺点，有临床研究表示[2-3]，通过将诊断方式结合， 能够显著提高血液疾病的诊断准确性。在该次研究中方便选取2018 年9 月—2019 年9 月期间该院收治的血液学疾病患儿50 例作为临床研究对象，对儿童血液疾病鉴别应用骨髓活检、骨髓涂片的诊断价值进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便择取在该院进行治疗的血液学疾病患儿共50例作为研究分析对象， 男28 例， 女22 例； 年龄2～14岁，平均年龄（6.5±1.7）岁；其中典型再生障碍性贫血26例、恶性血液病18 例、免疫性血小板减少症8 例。 其中27 例前上棘穿刺、23 例骼后上棘穿刺，其中15 例再生障碍性贫血患儿在治疗后进行骨髓活检、 骨髓涂片检查，对治疗效果进行评估，其中针对20 例血象恢复延迟急性白血病患儿（ALL 患儿15 例、AML 患儿5 例）进行骨髓活检、骨髓穿刺查看是否出现复发，该次研究经过伦理协会允许。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患儿年龄均在16 岁以下；②患儿无精神类疾病；③患儿家属对该次研究均有知情权，并签订同意书。

排除标准：①患儿存在精神类疾病；②患儿家属不同意该次研究。

1.3 方法

通过双标本同步获取骨髓活检以及骨髓涂片标本，对所有患儿进行骨髓活检以及骨髓涂片：①标本收集为髂前、后上棘，属于穿刺活检部位，对患儿皮肤使用B65-01 骨髓活检针进行常规消毒后，局部麻醉后进行穿刺，取出骨髓液0.2 mL，将针头抽回皮肤，在间隔1 cm处进行二次穿刺，进入骨髓腔中旋转留取0.3 cm×（0.5～1.0） cm 骨髓组织。②使用Rayleigh-Giemsa 染色骨髓涂片对细胞进行化学染色，将骨髓活检查物固定在Bouin溶液中1～2 h， 通过乙醇梯度缩水后将其包埋在塑料中，将其制为3 μm 厚度的切片，并对其进行Gomori 染色以及苏木精-Gemas 一品红染色，制作好后通过低、高倍镜下进行观察，标本合格标准为切片无挤压，同时骨小梁间区在3 个以上。

1.4 观察指标

对比两者对骨髓增生以及血液病诊断的差异，同时比较两者联合诊断的价值。 ①对骨髓涂片观察骨髓增生程度，对细胞是否存在肿瘤、异常、粒细胞、红细胞巨核细胞比例以及形态； ②对骨髓活检观察期骨髓网状增生、基质改变、组织结构以及铁染色，通过造血组织以及非造血组织面积的比值对骨髓增生程度进行评价，造血组织占80%～100%之间为极度增生活跃，造血组织占60%～80%之间为明显增生活跃， 造血组织占40%～60%之间为增生活跃，造血组织占20%～40%之间为增生减低，造血组织在20%以下为重度增生减低。

1.5 统计方法

数据纳入SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨髓活检以及骨髓涂片中骨髓增生程度

在增生程度方面，骨髓活检明显高于骨髓涂片，在增生减低以及极度减低方面病例数， 骨髓涂片明显高于骨髓活检， 在活跃者方面， 骨髓活检活跃23 例（88.46%），骨髓涂片活跃19 例（73.08%），差异无统计学意义（χ2=1.981，P=0.159＞0.05）。

2.2 再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症患儿骨髓活检以及骨髓涂片诊断率

针对再生障碍性贫血以及非典型再生障碍性贫血诊断中，骨髓活检明显优于骨髓涂片，差异有统计学意义（P＜0.05），两者相结合明显更优，差异有统计学意义（P＜0.05）；在免疫性血小板减少症诊断率方面，骨髓涂片明显高于骨髓活检，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症患儿骨髓活检以及骨髓涂片诊断率对比[n(%)]

2.3 对15 例再生障碍性贫血患儿应用骨髓活检以及骨髓涂片对造血功能评估

针对再生障碍性贫血患儿治疗后造血功能评估方面， 骨髓活检明显优于骨髓涂片， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 15 例再生障碍性贫血患儿应用骨髓活检以及骨髓涂片对造血功能评估对比[n(%)]

2.4 对20 例血象恢复延迟急性白血病患儿在维持治疗期间应用骨髓活检以及骨髓涂片评价血液延迟恢复间期

在对AL 维持治疗期血象恢复延迟患儿中判断是否出现早期复发方面，骨髓活检明显优于骨髓涂片，差异有统计学意义（P＜0.05），两者结合明显更优，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 20 例血象恢复延迟急性白血病患在维持治疗期间应用骨髓活检以及骨髓涂片评价血液延迟恢复间期对比[n(%)]

3 讨论

临床上骨髓涂片除了对AL 诊断、分型具有决定性作用， 同时对白血病病态造血现象以及预后判断也能观察，对某些白血病的诊断率，骨髓活检明显高于骨髓涂片，同时因为骨髓活检与单克隆抗体相结合，能够对白血病的增值活性进行分析，同时准确判断患者预后，其中CD34 抗原表达水平高的AL 患者，说明其对化疗反应较差， 患者的生存期较短；Ki-67 是一种反映增值活性的指标，当阳性率较高时，表示缓解时间较短，患者容易出现复发情况[4-5]。 有相关研究表示[6-7]，患者在化疗几小时后转为完全再障骨髓， 同时正常造血成分出现，表示化疗治疗有效，但是患者脂肪细胞之间存在母细胞，表示化疗治疗不足，因此通过骨髓活检能够反映出患者化疗后白血病细胞在体内的残留情况， 同时反映出化疗药物对骨髓的破坏程度。

骨髓涂片能够观察到病态造血现象， 如红系原早幼红细胞增多、粒系巨幼样变、单圆巨、多圆巨、巨核系淋巴样微巨、红细胞造血岛等，部分患者在切片上表现为MDS-RA，在涂片上表现为再障，部分患者在切片上表现为MDS-RAEB，在涂片上表现为MDS-RA，主要原因可能为在骨髓活检对MDS 观察中， 未成熟的前提细胞定位出现异常，在网硬蛋白纤维增加方面更高，通过骨髓活检对MDS 患者的预后具有一定的指导作用[8-9]。在临床上对血液疾病儿童的必要诊断方式为骨髓活检、骨髓涂片，其中骨髓活检除了能够观察到骨髓造血以及非造血面积的比例， 同时能够反映出现骨髓细胞的分布以及增殖，尤其是对骨髓基质变化的反应，能够观察到基质水肿； 骨髓涂片不能精准反映出现患儿骨髓造血的情况， 同时不能反映出原始细胞以及骨髓造血细胞异位的出现[10-11]。 在骨髓活检中，更加注重骨髓整体以及骨髓结构，在骨髓涂片中，对细胞形态观察更加清晰，在对ITP 诊断中，涂片明显优于活检，在对巨核细胞形态、功能以及发育方面，涂片更加优于活检。 在该次研究中， 涂片在增生极低病例数方面明显高于活检（P＜0.05）；活检对再生障碍性贫血以及非典型再生障碍性贫血诊断明显优于涂片（P＜0.05），两者相结合明显更优（P＜0.05）；涂片在免疫性血小板减少症诊断率方面明显高于活检（P＜0.05）；活检对再生障碍性贫血患者治疗后造血功能评估方面明显优于涂片， 两者相结合明显更优，活检在对AL 维持治疗期血象恢复延迟患儿中判断是否出现早期复发方面明显优于涂片（P＜0.05），两者结合明显更优（P＜0.05），在林清华等[12]对83 例血液学疾病患儿的诊断结果中，AA 骨髓形态26 例（61.9%）， 骨髓活检34 例 （80.9%）， 二者结合41 例（97.6%），不典型AA 骨髓形态8 例（57.1%），骨髓活检10 例（71.4%），二者结合13 例（92.8%）,ITP 骨髓形态9例（75.0%）， 骨髓活检5 例 （41.6%）， 二者结合11 例（91.6%），造血恢复骨髓涂片6 例（50.0%），骨髓活检11例（91.75%），二者结合12 例（100.0%），造血障碍加重骨髓涂片3 例（37.5%），骨髓活检8 例（100.0%），二者结合8 例（100.0%），早期复发骨髓涂片4 例（16%），骨髓活检7 例（28%），二者结合11 例（44%），缓解骨髓涂片21 例（84%），骨髓活检18 例（72%），二者结合14例（56%），将该次研究结果与林清华等对83 例血液学疾病患儿的诊断结果进行对比，结果与其相一致。

综上所述，对不同血液疾病诊断中，骨髓活检以及骨髓涂片均有不同的优缺点， 前者在对组织结构观察以及判断增生程度方面更优， 后者在对细胞形态学改变观察中更优， 通过两种方式结合能够显著提高对小儿血液疾病的诊断正确率，有效降低误诊几率，在临床儿科血液疾病诊断、治疗中具有重要价值。