老年不同时期痛风性关节炎超声半定量评分与临床表现的相关性分析

赵荻，张玮婧，魏淑萍，张一丹，吴敏，金志斌,2

1.南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科，江苏南京210008；2.南京市高淳人民医院超声诊断科，江苏南京211300

痛风是一种以疼痛为主要表现和致残性炎症性关节病，其发病率逐年增高，与软组织和关节中单钠尿酸晶体沉积有关，临床上对可疑关节进行穿刺，经显微镜检查，有单钠尿酸盐结晶即可明确诊断[1]。老年人为好发人群，常导致一系列并发症，并可增加心血管疾病的死亡率，严重影响老年人生活质量，造成巨大的临床和经济负担[2]。疼痛指数（visual analogue scale,VAS) 在临床上主要用于医生指导下的患者对疼痛程度的评估；患者总体评估(patient global assessment,PGA) 过去常用于类风湿性关节炎患者总体情况的评估，但二者均具有主观性。而肌骨超声可以清晰的显示关节及其周围的尿酸盐结晶、滑膜炎与积液等情况，且可应用半定量评分[3]，该评分可客观评价关节受累情况，并可用于降尿酸治疗后疗效的评估。本研究探讨老年不同时期痛风性关节炎超声半定量评分和临床特征的相关性，并做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月-2019年10月在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊的老年痛风性关节炎患者86 例，其中急性发作期39 例（A 组），非急性发作期47 例（B 组）。急性期患者包括首次发作和处于间歇期或慢性期急性发作的患者，常表现为单个关节突然红肿疼痛，持续数日。非急性期患者包括间歇期及慢性期的患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）临床诊断为痛风性关节炎；（3）临床资料完整。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）合并其他类型关节病变；（2）关节外伤及关节手术病史；（3）合并其他重大疾病。具有上述任1 项标准的患者不纳入本研究。人口统计学信息于超声检查前采集。该研究经中国临床试验注册（ChiCTR1800015043)，且经南京鼓楼医院伦理委员会通过（201813-01)。所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用彩色多普勒超声诊断仪（东芝公司，型号S5000），选择肌肉骨骼模式，高频线阵探头，频率5～12 MHz。依照风湿病预后评价（outcomes measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT）工作组制定的标准检查方法对2 组患者的双侧膝关节、双侧第一跖趾关节及双侧踝关节进行超声检查，并记录双轨征、痛风石、滑膜炎、积液、骨破坏及聚集体等超声特征[4]。同时观察滑膜上血流情况，对滑膜及血流信号进行超声半定量分级，对比分析2组检查结果[3]。

1.2.2 VAS 及PGA 指导患者利用VAS 评分量表评估疼痛情况[5]，PGA 用于评估患者总体情况[6]。

1.2.3 超声半定量评分标准（1）0 级，无滑膜增生，无血流信号（0 分）；（2）1 级，轻度滑膜增生，点状血流信号<3 个（1 分）；（3）2 级，中度滑膜增生伴关节囊扩张，血流信号<50%评估区域（2 分）；（4）3级，重度滑膜增生延伸至骨干，血流信号>50%评估区域（3 分）[7]。6 个关节的滑膜增生半定量评分加血流信号半定量评分为滑膜炎总分数。

1.3 统计学分析 运用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。相关性分析采用线相关分析法。以<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般情况比较2 组患者共计86 例，急性期发作期（A 组）39 例，其中首次发作者7 例（占17.95%）；非急性期（B 组）47 例，其中处于慢性期的患者33 例（占70.21%）。2 组患者病程比较差异有统计学意义（<0.05）；2 组年龄、男女比例、BMI、高血脂、高血压、糖尿病与冠心病患病比例差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组患者一般情况比较

2.2 2 组患者超声表现的比较2 组患者在积液、骨破坏及聚集体方面比较差异无统计学意义。2 组患者中双轨征、痛风石比较差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 2 组超声表现比较（例）

2.3 2 组超声（滑膜炎）半定量评分、VAS 与PGA 评分的比较A 组的滑膜炎评分、VAS 与PGA 均较B 组高，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。

表3 2 组超声（滑膜炎）半定量评分、VAS 与PGA 评分的比较（±s，分）

表3 2 组超声（滑膜炎）半定量评分、VAS 与PGA 评分的比较（±s，分）

组别 滑膜炎 VAS PGA A 组（ =39）B 组（ =47）images/BZ_132_274_1022_297_1045.png2.64±2.07 1.11±1.11 4.370<0.001 4.72±2.00 2.62±1.39 5.725<0.001 5.85±2.24 4.69±1.45 2.895 0.005

2.4 相关性分析线性相关分析显示：A 组滑膜炎超声半定量评分与 VAS 评分及 PGA 评分呈正相关B 组滑膜炎超声半定量评分与VAS 评分及PGA 评分相关性无统计学意义

3 讨论

痛风性关节炎在临床上分为4 个时期，分别为无症状高尿酸血症期，急性期痛风性关节炎期，发病间歇期及慢性痛风石期[2]。急性痛风性关节炎是由于尿酸盐晶体沉积在关节间隙而引发的，这可能是任何导致血清尿酸浓度迅速升高或降低的结果。其中发病间歇期是急性痛风发作之间的无症状阶段。尽管此期无症状，随着尿酸盐晶体持续累积可导致该期逐渐缩短，从而产生更频繁、更持久和更具致残性的急性发作[2]。晚期痛风性关节炎患者会持续疼痛且伴有关节肿胀。从无症状高尿酸血症到慢性痛风的病程变化很大，大概从3～42年（平均11.6年），与高尿酸血症的严重程度和持续时间直接相关[2]。痛风临床分期中发病间歇期与慢性痛风性关节炎期界限不甚清晰。而老年患者对疾病认识不足，重视不够，往往开始系统治疗时已处于慢性期，增加治疗难度。本研究的观察对象是老年痛风性关节炎急性发作期患者（A 组）和非急性发作期（包括发病间歇期及慢性期，B 组）患者，B 组病程较A组长（<0.05），其中A组中初发者占17.95%，病程仅为数日。而B 组患者处于发病间歇期及慢性期，其中慢性期患者占70.21%，病程较初发者长。

2 组患者积液、骨破坏及聚集体组间比较差异无统计学意义，尿酸盐晶体析出，首先表现的形态即为聚集体。而积液缺乏特异性，有些处于慢性期的患者也会伴发关节腔积液。当体内尿酸盐晶体析出量增加，沉积于关节软骨表面时，在超声下则表现为双轨征[8]。随着尿酸盐结晶负荷的进一步增加，沉积于关节及其周围组织，如韧带或肌腱周围可出现尿酸盐晶体的大量沉积，刺激周围巨噬细胞不断包裹晶体，痛风石随即产生[9]。因此，聚集体、双轨征与痛风石可以视为尿酸盐晶体在体内沉积的动态过程中的不同表现形式，遵循一定的顺序而出现。本研究中，2 组病程比较差异有统计学意义（<0.05），B 组病程较A 组长，且B 组患者中处于慢性期的患者比例高。而且A 组双轨征及痛风石的数量不及B 组多。该表现也符合痛风性关节炎的发展规律。

痛风性关节炎的滑膜炎与类风湿性关节炎类似[10]。而超声技术可以清晰的显示各种病理变化，可以半定量评估关节内情况，亦可反映关节内异常增生的血管翳，其是造成关节损伤的主要病理因素[11]。张玮婧等应用超声造影观察类风湿性关节炎治疗前后滑膜血流灌注的变化，也证实了即便没有关节炎的症状，也存在亚临床滑膜炎[12]。本研究中显示为B 组滑膜炎半定量评分不为零分，表明非急性发作期的患者也存在一定程度滑膜炎，更加说明痛风是一种慢性持续性炎性疾病[13]。而老年患者多数对疾病认识不足，无急性疼痛时多数不予重视，造成低活动度的滑膜炎持续存在，进而对关节造成持续损害。然而B 组的VAS 及PGA 显著较A 组低，与滑膜炎相关性无统计学意义，一方面由于B 组患者并非处于急性发作期，滑膜炎的半定量评分不高；另一方面可能是因为老年患者随着病程延长，对疾病耐受增加，或者尿酸盐结晶已对周围神经产生损伤[14]。且VAS 及PGA 为主观评价指标，不能全面准确反映关节病变情况，有学者应用超声新技术检测痛风性关节炎患者关节内的血流情况，对血管生成进行分级评估，从而反映患者的病情活动度，使得结果更为客观、准确[15]。

由前列腺素和细胞因子释放诱发的滑膜炎症是引起关节疼痛的重要原因[16]。因而滑膜炎半定量分值增加时，代表疼痛的VAS 分值也相应的增高。V Krenn等学者认为，滑膜炎疼痛和PGA 有关[17]。本研究中急性发作期患者滑膜炎与VAS及PGA评分呈正相关。而非急性发作期患者的滑膜炎与VAS 及PGA 评分无明显相关性，说明临床工作中，不能完全依靠VAS 及PGA 等主观指标判断痛风性关节炎疾病活动度，以免延误老年患者治疗时机。

本研究证实应用肌骨超声半定量评分较单独依靠临床指标更能准确的评估老年不同时期痛风性关节炎的疾病活动度，有助于临床医生对老年痛风性关节炎患者病情进行准确的判断，亦可增强老年痛风患者对疾病的正确认识，使其及时接受有效治疗。但本研究样本量较小，今后需扩大样本量进一步研究。