血清NLR、sCD163及25-(OH)D水平在老年ICU呼吸机相关性肺炎预测及预后评估中的应用

孔庆寅，孙鑫，陈伟

上海中医药大学附属龙华医院ICU，上海200032

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP) 为医院机械通气过程中的常见并发症，是造成ICU 高病死率的重要因素，发生率为15～60%[1]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）为临床中重要的炎性指标，在感染性疾病如急性胰腺炎、重症肺炎与脓毒症的诊疗中有重要的应用价值[2]。可溶性血红蛋白清道夫受体（soluble hemoglobin scavenger receptor，sCD163）是一种与感染性疾病关系密切的膜糖蛋白，仅在巨噬细胞和单核细胞中表达[3]。25 羟基维生素D [25 hydroxyvitamin D，25- (OH) D]为维生素D 的代谢物之一，能较好地衡量人体中维生素D 转化能力和反映维生素D 含量，其水平在感染性疾病（如乙型肝炎、肺结核、呼吸道感染等）中呈下降趋势[4]。已有研究显示[5-7]，NLR、sCD163 及25- (OH) D 与肺炎均有关联，但3 者与VAP 的关系尚不完全清楚。因此，本研究探讨了血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年VAP 预测及预后评估中的应用意义，希望为临床工作提供新的视角。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月-2020年10月上海中医药大学附属龙华医院ICU 的63 例VAP 患者纳入观察组，50 例非VAP 患者（ICU 的社区获得性肺炎）纳入对照组。纳入标准：（1）VAP 符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》中相关诊断标准[8]；（2）年龄≥60 岁；（3）无凝血系统疾病及认知功能障碍；（4）临床资料完整；（5）机械通气前无肺部感染；（6）签订知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）心、肝、肾等机体重要功能异常；（2）合并恶性肿瘤及自身免疫性疾病；（3）呼吸机治疗前3 个月有手术或气管插管史；（4）入院前应用过维生素D补充剂或免疫抑制剂。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。观察组年龄、高血压史、性别、体质量指数、机械通气天数、冠心病史、糖尿病史、吸烟史以及APACHE Ⅱ评分相较于对照组差异无统计学意义（>0.05）（见表1）。本研究征得我院医学伦理委员会批准。

表1 2 组患者一般资料

1.2 观察指标与方法2 组患者入院次日清晨采集肘静脉血5 mL，用血液离心机（北京莱博联泰科技有限公司，型号H/T12MM）以3000 r/min 离心15 min，将血清分离，用酶联免疫吸附法检测血清sCD163、25- (OH) D 水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，仪器为深圳市恩科生物科技有限公司提供的Sunrise 酶标仪；用全自动五分类血细胞分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司，型号BC-5310）测定中性粒细胞和淋巴细胞计数，计算NLR。所有操作严格按照说明书进行。记录63 例VAP 患者28 d 内存活情况，统计死亡人数。

1.3 统计学分析 本研究数据使用SPSS22.0 软件进行统计分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验；以例数和百分率表示计数资料，采用检验；用spearman 相关性分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平在老年ICU 呼吸机相关性肺炎预后的相关性；用logistic回归分析老年ICU 呼吸机相关性肺炎的影响因素；用ROC 曲线分析血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平预测老年ICU 呼吸机相关性肺炎的价值<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比较观察组血清NLR、sCD163 水平高于对照组，差异具有统计学意义（<0.05）；观察组血清25- (OH) D 水平低于对照组，差异具有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 2 组血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比较（±s）

表2 2 组血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比较（±s）

25-(OH)D（nmol/L）对照组( =50)观察组( =63)组别 NLR（N/L）sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_1406_267_1430.png4.02±0.98 13.11±2.56-25.894<0.001 102.19±26.87 165.58±35.60-10.783<0.001 63.36±12.70 52.77±7.43 5.229<0.001

2.2 预后情况不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25- (OH) D 水平比较 63 例VAP 患者28 d 内生存46 例，死亡17 例。死亡患者血清NLR、sCD163 水平高于生存患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；死亡患者血清25- (OH) D 水平低于生存患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 预后情况不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比较（±s）

表3 预后情况不同的VAP 患者血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平比较（±s）

25-(OH)D（nmol/L）生存( =46)死亡( =17)预后 NLR（N/L） sCD163（pg/mL）images/BZ_75_245_2318_267_2341.png12.02±2.12 16.56±3.70-22.281<0.001 153.27±33.11 197.74±42.25 4.385<0.001 54.86±8.36 46.62±4.75 4.884<0.001

2.3 Spearman 相关性分析 血清NLR、sCD163 水平与老年ICU 呼吸机相关性肺炎患者死亡呈正相关（<0.05），血清25- (OH) D 水平与老年ICU 呼吸机相关性肺炎患者死亡呈负相关（<0.05）。见表4。

表4 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平在老年ICU 呼吸机相关性肺炎预后的spearman 相关性分析

2.4 logistic 回归分析 以老年ICU 呼吸机相关性肺炎为因变量（有=1，无=0），以年龄（<72.25 岁=0，≥72.25岁=1）、性别（女=0，男=1）、吸烟史（有=1，无=0）、高血压史（有=1，无=0）、糖尿病史（有=1，无=0）、冠心病史（有=1，无=0）、体质量指数（<22.86 kg/m2=1，≥22.86 kg/m2=0）、APACHE Ⅱ评分（<26.01分=0，≥26.01 分=1）、机械通气天数（<14.07 d=0，≥14.07 d=1）、NLR（<13.11 N/L=0，≥13.11N/L=1）、sCD163（<165.58pg/mL=0，≥165.58 pg/mL=1）、25- (OH) D（<52.77 nmol/L=1，≥52.77 nmol/L=0）为自变量，进行logistic 回归分析显示，血清NLR、sCD163 水平升高及25- (OH) D 水平下降是老年ICU呼吸机相关性肺炎发生的危险因素（<0.05）。见表5。

表5 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平与老年ICU 呼吸机相关性肺炎logistic 回归分析

2.5 ROC 曲线分析 血清NLR、sCD163、25- (OH) D水平预测老年ICU呼吸机相关性肺炎的价值差异无统计学意义（>0.05）；3 项指标联合预测老年ICU 呼吸机相关性肺炎的价值明显优于各项指标单独预测（<0.05）。见表6和图1。

表6 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平对老年ICU 呼吸机相关性肺炎的预测价值

图1 血清NLR、sCD163 及25-(OH)D 水平预测老年ICU呼吸机相关性肺炎的ROC 曲线

3 讨论

微生物学培养是临床诊断VAP 的金标准[9]，但该方法耗时长，不能及时获得诊断数据，容易延误病情，导致治疗不及时、抗菌药物应用不当及患者住院时间延长等问题，进而对患者预后产生不利影响。因此，准确判定VAP 及预测患者预后情况，对于指导临床诊治VAP 及降低患者死亡率有着重要意义。

维生素D是一种通过紫外线光照或食物摄取合成的脂溶性维生素，为人体营养及代谢所必须，它能够参与人体内钙磷代谢调节和免疫调节，还能调节细胞内活性氧水平，缓解过氧化氢导致的细胞损伤。25-(OH) D 为维生素D 的代谢物之一，在人体内较为稳定且含量较高，其水平测定可以反映体内维生素D 营养状况。有报道提到[10]，25- (OH) D 缺乏与自身免疫性疾病、心血管疾病、炎症性疾病等发生、发展及预后转归有关。研究表明[11]，25- (OH) D 缺乏与肺功能损害关联密切，是罹患肺炎的危险因子之一。本研究结果提示，25- (OH) D 老年ICU 呼吸机相关性肺炎患者中呈现低水平，25- (OH) D 水平下降是老年ICU 呼吸机相关性肺炎发生的危险因素，并与患者的死亡呈负相关。进一步分析，维生素D 能诱导内皮细胞分泌 防御素，刺激单核细胞释放抗菌肽，从而提高人体的抗感染能力；肺部感染发生时，机体肺内皮细胞可将维生素D从无活性转变为活性形式，上调抗菌肽水平，从而抵御感染。因此，维生素D 缺乏则会使机体抵御感染的能力减弱，导致ICU 呼吸机相关性肺炎的发生。临床上应密切关注并监测老年ICU 患者的血清25- (OH) D 水平，对25- (OH) D 缺乏者进行及时补充将有助于预防VAP。NLR 为中性粒细胞/淋巴细胞比值，可评判全身炎症状态，与炎症性疾病、肿瘤疾病、呼吸系统疾病等发病及预后密切相关[12]。研究显示[13]，髋部骨折合并肺部感染时，患者外周血中炎症细胞数量会明显上升，引起NLR 升高。本研究显示，观察组血清NLR 水平高于对照组，死亡患者血清NLR水平高于生存患者，提示炎性指标NLR与VAP 发生及进展可能有关；多因素logistic 回归分析显示，NLR 数值增加是VAP 发生的危险因素；相关性分析显示，NLR 数值与VAP 患者观察期内死亡呈显著正相关，提示NLR 对VAP 患者预后有一定评估价值。分析其原因，老年ICU 患者机体处于炎症状态，导致多种促炎细胞因子大量分泌并释放，招募大量中性粒细胞，同时机体应激促使儿茶酚胺和皮质激素水平上调，导致淋巴细胞凋亡数目增加，从而引起NLR 升高，加重机体炎症反应，进一步出现VAP。CD163 是一种单链跨膜分子，分子量约130kDa，能够将血液循环中因红细胞衰老或者溶血等而释放的血红蛋白清除。全身炎症反应发生时，CD163 表达水平会升高，加强对血红蛋白的清除作用[14]。sCD163 存在于机体组织液及血浆中，包含了CD163 的富半胱氨酸区，与CD163 有着相同的抑制炎症效应。研究发现[15]，链球菌感染患者外周血sCD163 水平远高于健康者，且其水平增加与患者多个临床症状相关，sCD163 在诊断链球菌感染的价值上显著优于C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。另有研究显示[16]，sCD163 水平能够评估重症胰腺炎(severe pancreatitis，SAP) 的病情严重程度和患者预后。本研究结果表明，sCD163 对VAP 发生及预后有着较好的评估作用，这与既往研究有着相似之处[17]，分析其因可能是高水平sCD163 使CD4+T 淋巴细胞活性受到抑制，进而抑制机体免疫功能，使呼吸道感染的抵抗能力减弱，从而增加VAP 易感性。本研究ROC 曲线显示，血清NLR、sCD163 与25- (OH) D 水平联合预测老年ICU 呼吸机相关性肺炎的AUC 为0.952，敏感性为95.25%，特异性为84.04%，准确性为91.69%，提示血清NLR、sCD163 与25- (OH) D 水平联合对老年ICU 呼吸机相关性肺炎有较高的预测价值，即老年ICU 呼吸机相关性肺炎患者入院时血清 NLR>7.77 N/L、sCD163>133.21 pg/mL、25- (OH) D<55.77 nmol/L 时则可提示老年ICU 呼吸机相关性肺炎发生风险较大，这可为临床诊疗提供一定的参考和指导。

综上所述，血清NLR、sCD163 及25- (OH) D水平联合检测有助于预测老年ICU呼吸机相关性肺炎及评估患者预后情况，应加以监测。但本研究所选样本量较小，随访时间短，纳入及排除标准不完善，仍需进一步研究。