表现为反复、间断性消化道出血的胰管出血一例

曲腾飞 于才艳 蒋艳霞 邱法波

1青岛大学附属医院腹膜后肿瘤外科，青岛 266003；2青岛大学附属医院急诊普外科，青岛 266003；3青岛大学附属医院病理科， 青岛 266003

【提要】 胰管出血是消化道出血罕见的原因，腹痛和间断性出血的临床表现及胃镜、血管造影等检查对明确诊断意义重大。手术可取得良好效果。

患者男，53岁。因“反复发作的腹痛、发热、黑便1年”入院。既往有2型糖尿病病史10年，酗酒史6年，2年前因胰腺炎伴多发腹腔脓肿在青岛大学附属医院经非手术治疗治愈。入院体检：贫血貌，腹部无压痛及反跳痛。实验室检查：血红蛋白89 g/L，余未见异常。多次胃镜检查见十二指肠新鲜出血(图1)，均经非手术治疗后短期内黑便消失。彩色多普勒超声示胰尾部低回声结节，回声欠均匀，大小1.1 cm×0.8 cm，其内未见明显血流信号。CT平扫见胰腺体尾部形态饱满，局部可见斑片状稍高密度影病灶，边界欠清，胰周见斑片状低密度影，边界不清；增强扫描示高密度病灶未见强化(图2)。MRCP见病灶与主胰管相通(图3)，主胰管轻度扩张。考虑胰管出血，出血来源于胰尾部病变。行达芬奇机器人辅助胰体尾加脾切除术。术中见胰腺外观符合慢性胰腺炎表现，胰尾及脾周围可见炎性粘连。切除2.5 cm×2 cm×1.5 cm肿物，标本示灰白质韧病变，切面呈灰白色囊性病变。镜下见较多大而不规则厚壁血管，管腔不规则，内衬单层内皮细胞(图4)，部分管壁黏液变性，局部血管腔内伴血栓形成，管腔扩张，伴少量淋巴细胞浸润。免疫组织化学染色显示血管内皮细胞CD31呈阳性表达(图5)。组织病理诊断为胰腺血管瘤，不除外胰腺内或周围血管畸形或假性动脉瘤样改变。随访至今，黑便、腹痛等症状未再发生。

讨论胰管出血是消化道出血罕见的原因。胰腺出血原因各种各样，最常见的是与胰腺炎相关的胰腺假性囊肿、假性动脉瘤，约占80%[1-2]。其他原因包括胰腺肿瘤、血管病变、创伤、医源性操作等。男性发病多于女性。临床表现为腹痛、消化道出血、高淀粉酶血症、黄疸或上腹部肿块。胰管出血多为反复、间断性出血，其机制可能是胰管出血导致胰管内高压引起患者腹痛及发热，而胰管内高压伴血凝块形成又造成出血停止，后期血凝块溶解后又会出血，形成了间断性出血的特征性表现。CT、MRI、血管造影、超声、ERCP、胃十二指肠镜检查都可诊断。目前绝大多数文献建议血管造影评估和栓塞作为患者血流动力学稳定时的首选诊断及治疗方法。介入血管栓塞治疗成功率为72.5%～100%，再出血率为17%～37%[3-4]。本例患者因反复消化道出血多次住院未明确病因，入院后手术愿望强烈，拒绝行血管造影及栓塞，故行手术治疗。

图1 胃十二指肠镜示十二指肠乳头出血 图2 CT示胰尾部病变，界限不清，增强动脉期未见强化 图3 MRCP示病灶与主胰管相通 图4 病理学检查见病灶由大而不规则厚壁血管组成，血管内衬单层内皮细胞(HE染色 ×100) 图5 血管内皮细胞CD31阳性表达(免疫组织化学染色 ×40)

胰腺血管瘤是成人罕见的囊性或囊实性病变，婴幼儿时期的胰腺血管瘤可在儿童早期逐渐消失。最常见的临床表现是腹痛、恶心、黄疸、消化道出血。不同于肝血管瘤典型的动脉期外周结节状强化并进行性地向中央填充的特点，胰腺血管瘤往往缓慢、轻度、不均匀强化甚至无强化。其不典型表现的原因可能由于缺乏大的供血血管，血流慢。由于常不能和假性囊肿、囊腺瘤等胰腺病变鉴别，多数成人胰腺血管瘤术前诊断非常困难[5-6]。组织病理学及免疫组织化学染色可发现其由增生的相互吻合的血管构成。总结分析本例患者有以下几个特征：(1)病史较长且曾有胰腺炎及腹腔脓肿病史；(2)间断性、反复多次出血，多次住院而未找到出血原因；(3)胰尾部影像学表现在不同时期有变化，可能与胰腺炎及腹腔脓肿合并病变出血有关；(4)MRCP发现病变与胰管相通;(5)胃镜检查见消化道出血。本例切除标本经病理科会诊倾向胰腺血管瘤，但不除外血管畸形或假性动脉瘤样改变，可能与患者既往胰腺炎病史及胰尾病变血管增生不典型有关。

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