大数据背景下医疗保险信息化建设的问题分析

王涛

摘要：在大数据背景下，我国日益重视加强医疗保险信息化建设。本文浅析了大数据背景下医疗保险信息化建设的问题，探究了大数据背景下医疗保险信息化建设的措施，以期为医疗保险信息化建设提供借鉴。

关键词：大数据;医疗保险;信息化建设

中图分类号： TP391        文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2021）09-0035-02

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

在大数据背景下，健康服务相关产业能依托信息化方式，通过产业链将各平台联结起来，构建集管理、文化、保险金融三者为一体的健康产业模式。健康需求不仅为健康服务相关产业提出了各项挑战，还为其提供了创新发展方向和模式的机遇。同时，国家政策、地方政策扶持以及财政资金投入，为健康服务相关产业的良好发展提供了良好机遇。

1 大数据背景下医疗保险信息化建设的问题

1.1 缺乏大数据信息平台

当前，基于医疗信息共享的“医联工程”以及第三方健康管理信息平台正逐步推进，它们凭借手机App、智能手环以及就医卡等物联网设备，通过健康档案收集患者日常健康的相关信息，并在云数据管理中心中保存，并对信息进行实时补充和高度共享，经过深入挖掘和科学分析的信息借助物联网实现对患者的再次返还[1]。此类信息管理平台，促进了医生工作效率的提升，增强了医疗资源分配的合理性。同时，能为患者提供有效帮助，实现其对自身健康实际状况的明确认识。另外，从整体上看，健康信息具有趋势性，有助于对地区性各类病情的具体分布、各项医疗资源实际分布情况、各类疾病呈现出的发生规律的科学分析，且能为区域健康提供有效预警。对于制定医疗卫生政策、调整地方性基础设施和医疗经费极具参考意义[2]。在大数据背景下，对健康医疗具体模式和思维理念进行变革、促进健康服务相关产业实现转型，构建信息平台是关键。当前，各类健康信息平台尚处于起步搭建的阶段，亟待解决如下问题：如何实现对各类资源，诸如政府、医院服务相关机构、科研单位等的有效联合？如何深入挖掘和高效整合采集数据？如何推动健康管理创新模式实现产业化发展和市场化运作？

1.2 缺乏对醫保基金的有效监管

我国“医改”重点之一是对全民医保体系进行构建完善。通过建立城镇居民医保、城镇职工医保以及新型农村合作医疗制度，从制度层面上实现了医保对目标人群的全覆盖。医保工作下一步的重点是对医保管理能力和基金效能进行提升，并实现可持续的医保运行，有效满足我国老龄化社会趋势下日益增长的参保人群的各项医疗保障基本需求[3]。对参保人而言，医保基金是治病活命的钱。对此，要加强对医保基金的严格有效监管。然而，各地在不同程度上，仍然缺乏对医保基金的有效监管，监管漏洞并未完全消除，部分定点医疗机构仍然存在对医保基金的欺诈现象，严重威胁了医保基金安全，亟待提升医保基金的实际监管效能。医疗机构对医保基金进行欺诈、造假骗取，主要是通过对医疗过程进行虚增甚至虚构，并凭借医疗服务具备的垄断性和专业性特点，通过医患合谋的方式，对各类住院就医的虚假资料，诸如假病历、假治疗、假检查以及假病案等进行完善，据此对医保部门进行欺骗，并应付其支付审查。究其原因：一是缺乏充足的监管力量。实现医保全覆盖后，医保定点机构以及实际参保人数日益增多，但由于编制员额造成的限制，医保经办机构严重缺乏经办力量，严重削弱了对医保基金进行监管的有效性。二是缺乏充足的技术手段。医学具有极强的专业性，医疗服务呈现出显著的不可替代性。医院和医保部门分别设立了医疗信息系统和医保管理系统，二者仅对数据交换接口进行了搭建，医保部门无法实现对医院各项医疗服务的随机追溯和实时跟踪，对医疗资料难以有效审查其真实性[4]。三是缺乏充足的处罚力度。对于医疗机构对医保金进行欺诈的行为，现行法律和相关法规仅按照“协议”对医疗机构实施暂停业务，将非法所得追回，并将其定点资格取消的处理方法。在行政和刑事层面上，缺乏有力的处罚，难以对违规医疗机构和参保人员形成有力威慑。

1.3 难以实现对全面医保异地就医的即时结算

我国基本医疗保障长期以来实施属地管理。各地政府实行医保定点管理，为患者就医造成了不便。当前，我国农民工、异地养老人群、转院治病人群等流动人口数量日益增多。患各类慢性病和大病的家庭，对医疗费用进行异地报销时，面临烦琐的手续和较长的报销周期，且需承担沉重的个人负担[5]。现有医保制度与病患异地就医报销之间的矛盾突出，国家逐步实施改革完善，在诸多省份和大量城市对跨省医保费用实施即时结算试点，但仍需要较长的推广过程。异地就医主要包括两类，一类是省内异地，一类是跨省异地。从全国范围来看，异地就医主要是回原参保地进行报销，表面上最突出的问题有两个：一是“跑腿”，二是“垫资”。而实质问题在于难以实现利益平衡、缺乏层次较高的统筹，各省间缺乏通畅的信息联通，对医保实现“全国漫游”形成了制约。当前，我国基本医疗保险制度的主要构成包括三项医保制度，分别是新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。各省缺乏统一政策，难以实现利益平衡。各省具有不同水平的经济发展状况，且实行不同的医保政策，在报销范围和比例上差异较大，且诊疗项目以及收费水平各不相同。各省拥有的医保资金相对有限，若两地间存在较大的经济差距和医保筹资水平差距，则难以实现利益平衡，进而对医保异地对接形成较大阻力。经济发达地区具有较高水平的医保待遇，但当地若全部报销外来人口的医疗费用，将为原参保地医保基金造成难以承受的压力。较低的统筹层次，加剧了即时结算异地医保的困难。大部分医保的统筹单位是市、县。各统筹地区在报销目录和比例等方面存在政策差异。对即时结算缺乏统一规划，将导致异地服务医疗机构大幅度增加其实际管理成本。另外，从相关技术层面来看，各省在医保信息方面尚未实现良好的互联互通。多数省市未能构建省级医保异地就医结算中心，各地之间未能对医保信息进行有效联网[6]。

2 大数据背景下医疗保险信息化建设的措施

2.1 以大数据为基础构建卫生预警平台

要深入全面地研究健康服务业的发展现状，并清晰梳理相关政策，对已发现的各类问题，实施及时的早期介入和有效规范。同时，要在具备相关条件和资源的大型城市，对社区服务中心以及社区医生进行试点运行，并逐步构建可操作性较强的运行模式，并有效推广[7]。另外，要针对健康服务相关产业推进相应的配套技术，并对产业技术整合与发展提供政策引导，以大数据为基础构建健康服务平台。

2.2 对医保基金监管进行加强

对医保基金监管进行加强，具体可采取如下措施：1）针对医保机构组建专业化的监管机构。针对医保基金监管构建系统完善的联席会议制度。由同级政府对联席会进行统一领导，成员单位包括人社、公安、卫生、监察、药监、财政、审计以及物价等单位，要督促各成员单位依据自身法定权限，对医疗服务相关行为以及医保基金实际使用等进行动态监管，在此基础上，定期对联合检查组进行组织，对违法违规的各类行为进行依法查处，并对专题会议进行定期召开，据此对医保基金监管的目前形势进行研究分析，并对重大问题进行协调解决，从整体上形成对医保基金进行有效监管的合力。以统筹地区为单位，从纪检、人社、审计、卫生、公安、财政、物价以及药监等部门对工作人员进行选调，构建与卫生、人社、药监、财政、医院管理、物价等各部门和医保机构互不统属，且具备行政执法相关权限的医保监管专业性机构，对定点医疗机构、医保经办机构以及参保人独立开展监督检查，并查处各项违规行为，有效加强对医保基金监管的监督执法。2）构建具备无缝对接特点的医疗信息系统。对医疗卫生管理部门具备的信息资源进行共享，构建衔接医疗服务、适应医疗保险的定点医疗机构相应的业务数据库，涵盖医疗服务相关项目、各项医疗设备、医师、药品、疾病诊断以及医用材料等基础数据，促进医保管理实现与医疗卫生信息网络的无缝对接和互联互通，实现对定点医院医疗服务具体过程的全程跟踪和随时追溯。同时，对医保管理现有的信息系统进行优化改造，在信息系统中，对各项复合功能，诸如基金管理、醫疗行为管理与监督、费用结算与控制等进行强化完善，并增加指标体系分析、风险预警以及数据查询分析等具体功能，实现对监管功能的有效增强[8]。3）针对医保监管构建系统完善的法律体系。明确对诈骗、套用医保基金的违法违规行为法律定性，对医保基金实施法制化监管，增强对违法违规人员的法律威慑。在全国范围内构建统一的信息、精算系统，对经办机构实施省级以下垂直管理进行逐步推进。建设信息系统确保全国实现良好的互联互通，从技术层面为全国统筹提供强有力的保障;通过对精算系统进行构建，科学预测各地区医疗保险财务状况以及医保基金发展趋势，增强医保管理的精准性、科学性和有效性;对经办管理资源进行整合，推进经办机构省级以下垂直管理，从组织层面为全国统筹提供强有力的保障，增强全国统筹的实际效果。

2.3 推进全民医保异地就医实现即时结算

要推进全民医保异地就医实现即时结算，具体可从以下方面着手：1）对政策整合进行加强，并促进信息互通，从国家层面优化顶层设计，对医保相关政策进行衔接、统一，实现对现有医保制度呈现条块分割不良局面的突破，对地方之间存在的利益冲突进行消解。2）对医保报销相应的统筹层次进行逐步提高，在全国推动同省内医疗报销相关政策和制度实现统一，促进省内异地医疗报销实施即时结算。对于统筹差距较大的两地，可选取大医院作为定点医疗机构实施异地结算，再逐渐对结算范围进行扩大。3）加快构建省级医保信息系统，并构建跨省结算的信息平台，有效连接省级医保信息系统，共享省内医疗信息，实现良好的医疗一卡通据此推动全国联网，促进跨省就医实现即时报销。4）健全配套政策和相关措施，为医保基金的安全使用提供保障。在省级范围内针对异地就医构建统一的经办管理制度，从制度层面推动异地就医实现有效落实。

3 结语

综上所述，大数据背景下医疗保险信息化建设的问题主要是缺乏大数据信息平台、缺乏对医保基金的有效监管、难以实现对全面医保异地就医的即时结算。对此，要通过以大数据为基础构建卫生预警平台、对医保基金监管进行加强、推进全民医保异地就医实现即时结算等措施加强医疗保险信息化建设。

参考文献：

[1] 孙洁，关晶.大数据背景下医疗保险信息化建设的五大问题[J].经济界，2018（6）：32-38.

[2] 徐菲菲.医保档案的信息化建设与大数据的融合[J].办公室业务，2016（23）：58.

[3] 王为光.在医疗保险信息化建设中应用大数据分析的研究[J].计算机测量与控制，2020，28（5）：160-164.

[4] 骆里光.探讨医保档案的信息化建设与大数据的融合[J].信息周刊，2019（43）：1.

[5] 王运柏.运用大数据思维推进医保信息化工作[J].中国医疗保险，2019（9）：38-39.

[6] 黄婕，王君，刘维怡.小议医保档案的信息化建设与大数据的融合[J].科教导刊：电子版，2016（7）：94.

[7] 李迎新，黄河.基于国家卫生与健康管理大数据平台的医疗保险模式[J].国际生物医学工程杂志， 2019，42（4）：281-287.

[8] 冷家骅，陈治水.医院医保大数据建设的问题与展望——以某三甲医院为例[J].中国医疗保险，2018（6）：59-62.

【通联编辑：唐一东】