吸烟与≤45岁男性早发心肌梗死患者冠状动脉病变程度的关系

杨亚男，高静，李晓卫，马静，肖健勇，高明东，刘寅2，△

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的高致残率和致死率给家庭和社会带来了沉重的经济负担［1］。近年提出的早发心肌梗死（premature myocardial infarction，PMI）一般指男性≤55 岁，女性≤65 岁的心肌梗死［2］；而关于 45 岁以下PMI 患者冠状动脉病变严重程度及其危险因素的研究较少。天津市居民AMI总发病率有逐年下降趋势，但45岁以下人群发病率仍逐年上升［3］。美国社区动脉粥样硬化风险（atherosclerosis risk in communities，ARIC）队列研究显示，年轻人患AMI者越来越普遍，且1年全因死亡率接近10%［4］。与此同时，我国年轻人群冠心病的总体发病人数也明显增加，尤其是男性［5］。

吸烟作为冠心病重要的危险因素，已被研究证实也是早发冠心病的主要原因［6−7］。中国疾病预防控制中心发布的2018中国成人烟草调查结果显示，我国15 岁以上人群吸烟率为26.6%，男性吸烟率远高于女性（50.5%vs.2.1%）。中国AMI 注册登记（CAMI）研究显示，我国≤55 岁的AMI 患者中，男性占88.9%，吸烟率明显高于我国总体AMI 患者（70.1%vs.54.3%）［8］。本研究旨在探讨吸烟与≤45岁男性PMI 患者冠状动脉病变严重程度的关联，为我国中青年男性控烟宣教、降低PMI 发病率及致残率提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入天津市胸科医院2017 年3 月—2020 年8 月入院的AMI 患者。AMI 的诊断标准依据临床指南推荐的标准［9］。本研究经医院伦理委员会批准（2017KY−007−01），并于美国https://register.clinicaltrials.gov 注册（注册号：NCT03600259）。全部患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 男性，年龄≤45 岁，临床首次诊断为AMI 且接受冠状动脉造影（CAG）。最终纳入283 例患者，其中279例CAG显示有1个或多个冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%），4例未见有意义的冠状动脉管腔狭窄。

1.3 资料收集 在电子病历中收集患者病史、实验室检查结果、介入诊疗资料等基线资料。以超声心动图评估左室射血分数（LVEF）。造影结果以定量冠状动脉测量（QCA）进行评价，对血栓原因造成的冠状动脉完全闭塞，也按照狭窄程度100%计算。根据2018 年欧洲心脏病协会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）心肌血管重建指南，以SYNTAX 评分评估冠状动脉粥样硬化程度。SYNTAX 评分是一种基于血管造影对冠心病复杂性和严重程度进行评分的客观工具，其分值由病变的位置和严重程度决定。由3位经验丰富的介入术者用www.syntaxscore.com上提供的计算器对每一个直径≥1.5 mm、狭窄度≥50%的冠状动脉病变进行评分。SYNTAX 评分＜23被视为低水平，SYNTAX评分≥23被视为中高水平［10］。

1.4 主要研究变量的定义 高血压定义为曾经诊断过高血压或入院收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。糖尿病定义为既往诊断过糖尿病或正在服用降糖药，或入院空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%。吸烟者被定义为入院前1年内吸烟的患者［11］。依据吸烟状态分为吸烟组与不吸烟组。冠状动脉单支血管病变定义为CAG显示在左前降支、左回旋支或右冠状动脉中仅有1 根血管的狭窄程度≥50%。冠状动脉多支血管重度狭窄定义为多支血管病变中有≥1 根血管的狭窄程度≥99%。冠状动脉无意义病变、多支病变、左主干重度狭窄及狭窄程度分级的定义参考相关研究（50%～＜70%为轻度狭窄，70%～＜99%为中度狭窄，99%～100%为重度狭窄）［12］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann−WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。吸烟与≤45岁男性PMI患者冠状动脉病变程度的关联分别以SYNTAX 评分≥23［10］、冠状动脉多支血管重度狭窄为因变量，采用二分类Logistic 回归分析。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料 283例男性PMI患者中位年龄40岁，其中吸烟患者232例（82.0%）。吸烟组患者饮酒比例高于不吸烟组（P＜0.01）；2 组年龄、SBP、DBP，高血压、糖尿病、冠心病家族史，肾功能不全、血脂异常率等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of the clinical data of patients with PMI between the two groups表1 吸烟组与不吸烟组患者一般临床资料比较

2.2 2 组患者实验室指标、心功能及心肌梗死类型比较 与不吸烟组患者相比，吸烟组白细胞计数（WBC）、三酰甘油（TG）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL−C）、脂蛋白（a）高（P＜0.05）；肌酐（SCr）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、超敏肌钙蛋白T（hs−cTnT）、丙氨酸转氨酶（ALT）、LVEF、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL−C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL−C）差异无统计学意义，见表2。

Tab.2 Comparison of the testing indexes and cardiac function between the two groups表2 吸烟组与不吸烟组患者实验室指标、心功能及心肌梗死类型比较

2.3 吸烟组与不吸烟组冠脉病变特点及严重程度比较 283 例患者中冠状动脉存在重度狭窄者211例（74.56%）。在单支和多支血管病变中，吸烟组重度狭窄病变的比例均高于不吸烟组。吸烟组患者SYNTAX评分显著高于不吸烟组，且评分≥23分者比例也显著高于不吸烟组。2组冠状动脉病变类型及左主干重度狭窄比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of the severity of coronary lesions between the two groups表3 吸烟组与不吸烟组冠状动脉病变程度比较

2.4 吸烟与≤45岁男性PMI患者冠状动脉病变程度之间的关系 分别以是否SYNTAX 评分≥23 和冠状动脉多支血管重度狭窄病变为因变量（是=1，否=0），以吸烟（是=1，否=0）、年龄、高血压（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、冠心病家族史（是=1，否=0）、心肌梗死类型［STEMI=1，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）=0］、TG、TC、VLDL 及 HDL−C 为自变量，进行二分类Logistic 回归分析。结果显示，吸烟组患者SYNTAX 评分≥23 的风险是不吸烟组患者的3倍，糖尿病患者SYNTAX评分≥23的危险性较无糖尿病患者显著升高，见图1。吸烟、糖尿病和总胆固醇水平升高是冠状动脉多支血管重度狭窄病变的独立危险因素，见图2。

3 讨论

3.1 吸烟与PMI PMI患者作为冠心病的一个特殊群体，其危险因素、临床特征及预后受到越来越多的关注。本研究结果显示，吸烟与≤45 岁男性PMI 患者病变严重程度有关；≤45 岁男性PMI 患者有较高的吸烟率；吸烟者WBC及部分血脂指标较非吸烟者偏高，提示吸烟与全身性炎症反应、脂质稳态的改变存在一定关系；糖尿病也是≤45 岁男性PMI 患者冠状动脉存在重度狭窄病变的危险因素。

3.2 吸烟与冠状动脉病变程度 Kim等［13−14］对无已知冠心病的患者进行了冠状动脉CT 血管成像（CTA）检查并进行相关分析，结果证实吸烟与存在斑块和严重程度独立相关且呈剂量依赖关系。我国一项对2 348 例冠心病患者（男性占70.6%）的研究中，吸烟组患者冠状动脉病变范围较弥漫，且血栓、完全闭塞、复杂病变比例明显增高［15］。本研究证实≤45 岁PMI 患者吸烟与冠状动脉病变严重程度有关。

3.3 吸烟与中青年动脉粥样硬化 吸烟作为心肌梗死的危险因素，通过诱导血管舒缩功能障碍、扰乱脂质稳态、促进血管和全身炎症反应、促进血液凝固和血小板活化等途径影响动脉粥样硬化的发生发展，并增加血栓性事件的发生率［16］。研究显示，香烟烟雾提取物还能够削弱血液高层流状态对冠状动脉血管内皮的保护作用［17］。一项基于141个队列研究的荟萃分析表明，对于心血管疾病不存在安全的吸烟阈值［18］。同时，吸烟也被证实是降低冠状动脉血运重建后死亡风险的最强的可改变因素［19］，在年轻人群中亦如此［7，20］。可见，吸烟的危害贯穿于 AMI的发生、发展及预后的全过程。因此，面对庞大的中青年男性吸烟群体，我国的控烟任务仍然任重道远。

Fig.1 Risk factors associated with SYNTAX score ≥23图1 SYNTAX评分≥23相关危险因素

Fig.2 Risk factors associated with coronary multi−vessel severe stenosis图2 冠状动脉多支血管重度狭窄相关危险因素

本研究存在一定的局限性，对吸烟状况的评估来源于患者的自我报告，且缺乏二手烟暴露的信息，不能进行相关定量分析，可能存在一定偏倚。本研究中PMI 患者血脂异常史比例低，考虑与我国≤45岁人群相对较低的血脂异常发病率及我国居民对血脂异常的低知晓率［8］有关。本研究结果未显示LDL−C 及HDL−C 与冠状动脉病变严重程度之间的关联，可能与样本量有关，今后将继续扩充样本量，以期对此进行进一步的探索和考证。

总之，本研究显示吸烟与男性PMI患者冠状动脉病变严重程度有相关，这为我国中青年男性控烟宣教、降低PMI发病率及致残率增加了新的证据。