轻比重罗哌卡因腰麻在下腹部腹腔镜手术中的应用

鲁晓军，韩小伟，张大伟，王庆花

（甘肃省玉门市第一人民医院麻醉科，甘肃 玉门 735211）

腹腔镜手术具有对患者创伤小，术后康复快，住院时间短等优点，在普外科疾病的手术治疗中应用日益广泛。全身麻醉因其良好的肌松，安全性高已经是腹腔镜手术已广泛采用的麻醉方法，基层医院单病种费用控制和临床路径的管理也需要选择一种经济，安全，简便的麻醉方法，它是基层麻醉医师不断探索的问题。已有作者将腰麻用于下腹部腔镜手术，但多为重比重药液。有研究显示给与0.5%重比重布比卡因，坐位60min 后转为平卧位，局麻药会向头侧延伸8 个阶段[1]，下腹部腹腔镜手术多是头低脚高位故重比重药液腰麻仍有平面过高的潜在风险，利用轻比重药液在蛛网膜下腔内上浮的特性实施腰麻用于部分头低脚高位的下腹部腔镜手术有一定的安全性，为本研究探讨轻比重罗哌卡因腰麻用于普外科下腹部腔镜手术的效果和安全性提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017～2019 年手术治疗的美国麻醉医师协会ASA1-2 级，择期或急诊的普外科下腹部腹腔镜手术的患者100 例。纳入标准：患者及家属同意椎管内麻醉并签同意书；心肺功能正常。排除标准：有椎管内麻醉禁忌者；合并高血压患者；合并内分泌、神经精神系统慢性疾病；合并心肝肾等脏器功能不全的患者。阑尾炎40 例，腹股沟斜疝40 例，精索静脉曲张20 例，年龄18～55 岁之间，身高160～175cm，男性56 例，女性44 例，体重52～80kg，采用随机数字表法分为A 组和B 组，预计手术时间为30～60min 者，每组50 例。

1.2 药液的配置方法：

盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业，批号：93B06091 B6）100mg/10mL 配制麻醉药物

A 组重比重药液；1%的罗哌卡因2.3mL+5%葡萄糖0.7mL。

B 组轻比重罗哌卡因的配置；1%的罗哌卡因2.3mLl+注射用水3.2mL。

1.3 麻醉方法

所有研究对象均在术前禁食禁饮12h；入手术室后常规建立静脉通道，监测生命体征同时给予每小时8～10mL/kg 平衡液，左侧卧位，取腰3～4 间隙做穿刺，见脑脊液回流通畅表示进入蛛网膜下腔。A组患者取重比重溶液3mL，针尖斜面朝向头端，1mL/s的注射速度，注药后床头低30 度，针刺痛觉平面到达T6后调节手术床位水平位。B 组患者取0.41%的轻比重盐酸罗哌卡因5.5mL，针尖斜面向头端，20s注完，调节手术床使患者取头高脚低位30 度倾斜，用针刺法测定阻滞平面，待痛觉消失平面到达T6水平后改水平位。麻醉中若血压低于基础血压的20%，快速输注羟乙基130/0.4 胶体溶液200～300ML 扩容，如无效可以静脉注射盐酸甲氧明注射液2mg，对于心率低于50 次的患者静脉注射阿托品0.5mg；血压下降超过基础血压的20%的静脉注射盐酸麻黄碱注射液5～10mg；对于手术过程中出现肩背部疼痛不适的患者静脉注射舒芬太尼5～10ug；必要时可以重复。

1.4 观察指标

记录注入麻醉药物后入室后即刻T0、注入麻醉药后T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)、T6（40min）min 时单位BP，SPO2，HR 的变化观察给麻醉药物后5、10、20、30、40min 钟患者针刺痛觉消失平面和改良Bromage 运动阻滞评分：0 级:无运动阻滞，能自如抬起大腿：1 级：不能做直腿抬起，但能活动膝关节；2 级：不能屈膝，仅能活动踝关节：3 级：不能弯曲踝关节。观察（1）感觉阻滞起效时间(用冰袋测从药物注射完毕即刻到阻滞平面达到T6的时间)、（2）最高痛觉阻滞平面（针刺法测定的无痛上界），（3）最大痛觉阻滞起效时间（从给药后到最高痛觉阻滞达到T6平面的时间），（4）运动阻滞起效时间（给局麻药后改良Bromage 达到2 级时间患者无力抬下肢的时间），（5）感觉恢复正常时间（注入麻醉药后到下肢感觉完全恢复的时间），（6）运动恢复时间（完全恢复正常）记录手术中麻醉满意度辅助用药情况，观察恶心呕吐，肩背部疼痛等不良反应。

1.5 统计学方法

应用SPSS16 软件对数据进行分析计算，计量数据用均值±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用方差分析：P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

100 例患者两组的性别、年龄、体重、身高、手术时间、麻醉时间没有显著差异（P＞0.5），见表1。一般情况和术中不良反应两组相比没有显著差异，无统计学意义，见表2。

表1 两组患者一般情况比较（)

表1 两组患者一般情况比较（)

表2 两组患者麻醉不同时间血流动力学变化（)

表2 两组患者麻醉不同时间血流动力学变化（)

两组比较B 组T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)时刻低血压发生率明显低于A 组（P＜0.05）。心动过缓发生率低于60 次发生率低于A组（两组比较B 组T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)时刻低血压发生率明显低于A 组（P＜0.05）。心动过缓发生率低于60 次发生率低于A组（P＜0.05）呼血氧饱和度比较无统计学差异。

两组比较A 组最高麻醉针刺痛觉平面达到T4节段共24 例，B 组麻醉针刺痛觉平面达到T4节段10 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组运动阻滞和感觉阻滞恢复时间有统计学差异B 组要短于A组（P＜0.05）。最大痛觉阻滞起效时间A 组小于B 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者感觉和运动阻滞效果（)

表3 两组患者感觉和运动阻滞效果（)

3 讨论

腹腔镜手术具有的对患者损伤小，术后康复快，住院时间短的优势在基层医院的外科治疗中被广泛应用，但是CO2气腹对患者是一种强烈的刺激，建立气腹后患者出现气腹后腹胀不适，肩背部疼痛、血流动力学紊乱等不良反应，应激反应会导致患者生理功能发生严重紊乱，从而影响手术的顺利进行，甚至导致严重的不良预后的发生[2]。多数学者在腹腔镜手术中推荐全身麻醉，以减轻患者的不适症状，并且满足外科手术的肌松要求。有学者研究腰硬联合麻醉可更好的调节并稳定患者的去甲肾上腺素和血糖水平，减轻患者的应激反应[3]。随着临床路径和单病种费用的管理，有学者研究腰麻辅助蛛网膜下腔注射芬太尼和静脉注射适量镇痛药等行下腹腔镜手术[4]。基层医院部分下腹部腔镜手术如阑尾、疝气精索静脉曲张等手术多在30～90min内完成，单次腰麻在短时间下腹部腔镜手术中应用是安全可靠的。

1）罗哌卡因是布比卡因的衍生物，有研究显示，0.5%重比重布比卡因，坐位60min 以上后转为平卧位，局麻药会向头侧延伸8 个阶段[5]。下腹腔镜又在头低脚高位下手术，因此重比重罗哌卡因药液存在蛛网膜下腔阻滞后平面过高的风险。本研究比较最高痛觉阻滞平面到T4例数B 组＜A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究显示在腰麻联合硬膜外腔麻醉下腹腔镜阑尾切除术中要达到满意的麻醉效果，麻醉平面至少达到T6[6]。在此平面行腹腔镜手术肌肉松弛度好，镇痛满意，牵拉反应少。盐酸罗哌卡因产生的感觉和运动阻滞是可控制和预测的，极少发生心脏毒性[7]。外科部分下腹部腹腔镜手术中多采用头低脚高的手术体位，轻比重药液在术中采用头低脚高位可以防止在变动体位后麻醉平面继续上升，导致对呼吸和循环系统的严重影响。轻比重罗哌卡因和重比重罗哌卡因用于腰麻安全性相对较高。

2）研究显示蛛网膜下腔给予不同浓度，比重的麻醉药物对患者血流动力学影响不同，重比重药液在蛛网膜下腔麻醉中易对血流动力学造成影响[8]。本 研 究 中 两 组 比 较A 组T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)时刻低血压发生率明显低于A 组（P＜0.05）。提示由于脊柱生理弯曲度的原因，平卧位T6处于最低位置，重比重药液容易引起广泛脊神平面阻滞导致血压下降。研究中发现，两组比重罗哌卡因溶液最大感觉平面都可以达到T4，但是0.4%轻比重药液达到所需平面的时间比较长，比重相对对于脑脊液重所以的上升慢，调节麻醉平面需要较多的时间，出现血压下降的时间和下降幅度均小于轻比重组，这是由于麻醉阻滞平面上升慢机体逐渐代偿再加上液体的输注从而使血流动力学变化缓慢，因此轻比重盐酸罗哌卡因腰麻相比重比重罗哌卡因腰麻可控性和安全性更好。

3）罗哌卡因具有感觉神经纤维的阻滞优运动神经纤维的特性，轻比重罗哌卡因腰麻被广泛用于下肢手术，麻醉效果确切。剂量太小不能满足腹腔镜手术对肌松的要求，而且镇痛时间过短。本研究选用23mg 盐酸罗哌卡因配成不同比重，0.41%的轻比重罗哌卡因和0.8%重比重罗哌卡因单次腰麻能够满足大部分时间在30-90min 的下腹部腔镜手术。B 组感觉恢复时间短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。轻比重罗哌卡因和重比重罗哌卡因相比前者更有利于患者下肢感觉和运动恢复。

本研究中给予相同剂量不同比重的麻醉药液以总结出适合基层常见下腹部腹腔镜手术医院单病种费用控制的经济，安全性较高的麻醉方法。腰麻药物在蛛网膜下腔脑脊液中的扩散受多种因素的影响，但是药液比重和剂量是最主要的因素，利用药物不同比重和患者体位调节能使麻醉药在蛛网膜下腔中达到合适的扩散平面从而满足手术要求。

综上所述轻比重和重比重罗哌卡因单次腰麻均可安全用于下腹部30～90min 腹腔镜手术。但是轻比重药液在腰麻的应用过程中，麻醉阻滞平面上升的慢，循环波动出现时间要晚于盐酸罗哌卡因重比重腰麻，而且手术中能够满足术者的头低脚高位的要求避免了麻醉平面上升过高导致意外的发生，而且轻比重药液术后肢体运动感觉恢复较快。轻比重罗哌卡因相对于重比重罗哌卡因腰麻用于下腹腔镜普外科手术的麻醉有一定的优势。