不同镇痛方法对腹腔镜子宫全切术患者术后应激反应的影响＊

韩旭东，葛 亮，杜丽芳，范泉龙

（甘肃省妇幼保健院麻醉手术科，甘肃 兰州 730050）

妇科腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点而在临床广泛应用。但仍有部分患者术后出现中至重度疼痛。引起妇科腹腔镜术后疼痛的原因主要包括腹壁切口损伤，继发于子宫或卵巢肿瘤切除术后的腹内损伤，以及由气腹造成的腹壁扩张或膈下刺激引起的肩部疼痛等［1］。以往妇科腹腔镜术后镇痛方法常采用经静脉患者自控镇痛(PCIA)或者术后按需镇痛。前者静脉镇痛效果确切，但存在过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。按需镇痛往往在患者疼痛程度较重时才给予镇痛药物，影响镇痛效果以及术后舒适度。本研究比较了局麻药物切口浸润联合术后口服镇痛、静脉镇痛、按需镇痛三种不同镇痛方法对腹腔镜子宫全切术患者术后应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究获甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准，并与患者签署书面知情同意书。选取2019 年3 月～2019 年12 月期间甘肃省妇幼保健院行腹腔镜子宫全切术患者138 例，采用随机数字表法将患者分为三组，局麻药物切口浸润联合术后口服镇痛组(LA)、静脉镇痛组(IA)、按需镇痛组(DA)。所有患者均在术前被诊断为妇科良性疾病（子宫肌瘤、子宫腺肌症）；ASA(美国麻醉医师协会)分级Ⅰ-Ⅱ级，无高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲状腺疾病等内科合并症；行单一腹腔镜子宫全切术。三组患者在年龄、手术时间、术中出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

表1 腹腔镜子宫全切术患者一般资料比较

1.2 研究方法

围术期方案参照妇科加速康复外科流程。所有患者术前不进行常规肠道准备；禁食6h，禁饮2h。均由同一科室同一手术组及固定麻醉医生进行手术、麻醉。入室后常规心电监护，持续监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压/舒张压（SBP/DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。开放静脉通道，以8～10mL.kg-1.h-1速度输注乳酸林格氏液。采用气管插管下全凭静脉麻醉，术中丙泊酚(5mg.kg-1.h-1)、瑞芬太尼(0.5ug.kg-1.min-1)持续泵注维持。手术结束前10min，静脉给予舒芬太尼0.3ug/kg，格拉司琼3mg。术后离开麻醉恢复室前拔除导尿管。术后2h 开始流质饮食，6h 开始半流质饮食，24h 正常饮食；如无特殊，术后12h 内下床活动。

局麻药物切口浸润联合术后口服镇痛组(LA)手术结束前用0.75%罗哌卡因10mL 在手术切口局部浸润，术后2h 开始口服对乙酰氨基酚500mg，3次/日，布洛芬缓释片300mg，2 次/日；静脉镇痛组(IA) 拔除气管导管后，给予静脉镇痛泵。镇痛泵配方为：100ug 舒芬太尼+40mg 纳布啡+6mg 格拉司琼+96mL 生理盐水，输注速度按照2mL/h。PCA（患者自控镇痛）0.5mL/次，间隔时间15min；按需镇痛组(DA)术后根据患者疼痛评分（VAS≥5 分时）给予哌替啶50mg/次，肌注。

1.3 观察指标

疼痛评估指标：采用视觉模拟评分法（VAS）评定术后2h、4h、8h、24h、48h 疼痛程度。0 分表示无痛，＜3 分表示感觉良好，3～4 分表示基本满意，≥5分表示非常痛，10 分为最痛。

机体应激水平指标：于麻醉前（T0）、术后24h（T1）检测末梢血糖，采集外周血检测胰岛素、皮质醇水平。

部分术后指标：术后额外阿片类药物使用量、平均术后住院天数、平均住院费用。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差()表示，组间及组内比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验。

2 研究结果

三组患者中，LA 组与IA 组患者术后2h、4h、8h、24h、48 hVAS 评分无统计学差异（P＞0.05）。DA组患者术后2h、8h、24hVAS 评分高于其余两组（P＜0.05）（见表2）；三组术后24h 血清血糖、胰岛素、皮质醇浓度均高于麻醉前（P＜0.05）。DA 组患者术后24h 血清胰岛素、皮质醇浓度高于同时间点的LA及IA 组（P＜0.05）（见表3）；DA 组术后哌替啶使用例数高于其余两组（P＜0.05），IA 组术后恶心呕吐例数高于其余两组（P＜0.05）。三组平均住院时间及平均住院费用无统计学差异（P＞0.05）（见表4）。

表2 患者术后疼痛评分对比

表3 患者应激水平指标对比

表4 患者术后监测指标对比

3 讨论

引起妇科腹腔镜术后疼痛的原因是多方面的，疼痛强度和部位各异。但由于属微创手术，术后疼痛往往不受关注。

局部麻醉应用于术后切口可减轻或根除背根神经元的过度兴奋，抑制痛觉过敏，从而推迟术后早期疼痛的发作，减轻术后疼痛的程度。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有镇痛时效长、毒性小等优点。多项国内外研究已经证实罗哌卡因局部浸润在腹腔镜患者术后镇痛中的作用［2-8］。另外，非阿片类药物具有麻醉与镇痛药节约效应，可以减少术后疼痛和阿片类药物副作用（如胃肠和膀胱功能障碍），缩短住院时间。对乙酰氨基酚不刺激胃粘膜、不影响血小板功能及肾功能，具有中枢性抗伤害作用。是较常用的镇痛药物之一。非甾体类抗炎药(NSAIDs) 也是众多日间手术后镇痛的基础用药，其抗炎效应可减轻局部水肿。对乙酰氨基酚与NSAIDs类药物联合使用可有效缓解轻-中度疼痛［9，10］。

本研究表明，在妇科腹腔镜子宫全切术围术期，采用局麻药物切口浸润联合术后口服对乙酰氨基酚与NSAIDs 类药物镇痛能达到与常规静脉镇痛泵类似的镇痛效果，而且术后恶心呕吐几率明显降低。此外，前者还具有操作方便、费用较低等优势。虽然不同镇痛方法组平均住院费用并无统计学差异，应与镇痛部分费用在总住院费用中占比较低有关。

术后持续存在的疼痛反应会激活机体的应激反应，表现为多种内分泌激素的异常分泌.皮质醇是由肾上腺皮质分泌的内分泌激素，参与应激反应的激活并且能够增强机体耐受伤害性刺激的能力［11］。当机体受到刺激时皮质醇分泌会增加，可引起交感-肾上腺系统兴奋。皮质醇同时具有较强的升糖效应，血糖水平的升高会代偿性刺激胰岛素分泌［12-13］。而疼痛引发的应激反应也会导致人体血糖的上升［14］。

本研究通过测定麻醉前、术后24h 血糖、胰岛素及皮质醇浓度变化间接反应术后疼痛程度。发现临床上较为常见的腹腔镜子宫全切术患者术后24h 胰岛素、皮质醇浓度均高于麻醉前。提示手术刺激、术后疼痛、禁食等围术期应激刺激均能导致机体应激反应。而按需镇痛组术后24h 胰岛素、皮质醇浓度均高于其余两组，提示局麻药物切口浸润联合术后口服镇痛以及静脉镇痛泵镇痛能有效地抑制机体术后疼痛对伤害性刺激的反应。

术后恶心呕吐(postoper-ative nausea and vomiting，PONV)是妇科腹腔镜术后较为常见的并发症。术后恶心的发生率为22%～80%，术后呕吐的发生率为12%～30%［15］。PONV 可能导致患者术后住院时间延长，增加手术患者的痛苦。局部麻醉的实施可减轻PONV，有助于术后快速苏醒。减少阿片类药物及易挥发性麻醉药的应用，增加丙泊酚的使用，均可减少PONV 的发生。虽然本研究中在手术结束前均给予司琼类药物进行预防，但三组中均有PONV 发生，术后静脉镇痛泵组PONV 发生率高于其余两组。考虑主要与镇痛泵中阿片类药物有关。

综上所述，采用局麻药物切口浸润联合术后口服镇痛能有效管理腹腔镜子宫全切术患者术后疼痛，抑制机体应激反应水平，降低术后恶心呕吐发生率。