基层医疗卫生机构运行成本与补偿机制思考

乐清市财政局

引言

医疗改革对医疗卫生事业固有公益性进行了凸显，由于基层机构的定位是公益维护，因此，随着医疗改革的深入，其利益格局必然会出现变化，只有对补偿机制进行重新构建，才能使群众享受到廉价、安全且方便的医疗卫生服务，这也是诸多学者纷纷选择对其运行成本进行研究的目的。

一、基层医疗卫生机构价值

作为医疗卫生重要资源的医疗卫生机构，其服务对象为城乡居民，通常需要承担卫生服务及医疗服务的职责，为公益卫生服务设想的实现提供保障。在过去的数十年间，我国始终致力于对医药卫生体制进行改革，不仅医保覆盖范围逐渐扩大，群众所提出需求也基本得到了满足。如何使基层机构价值得到最大程度实现将是未来研究的重点，基于其运行成本，围绕补偿机制展开讨论，自然很有必要。

二、卫生机构运行成本分析——以乐清市基层医疗机构为例

（一）总成本

乐清市共有31家基层医疗卫生机构，2020年末在编在岗人数1645人，编外人数290人。以2019年度基层医疗卫生机构的财报数据为研究对象，2019年乐清市31家基层医疗卫生机构共支出55345.89万元，在机构总成本中占比最大的为人员费用，占比49.46%，紧随其后的是材料和药品支出，随后依次是商品服务支出、其他支出等（见图1）

图1 2019年乐清市基层机构支出情况（单位：万元）

（二）人均成本

从2019年度收入支出明细表反映，基层医疗卫生机构支出分三块，医疗费用支出、公共卫生费用支出和单位管理费用支出（见图2）。按照服务人口数量，对总运行、公共卫生服务、医疗服务成本进行转换，可得到人均运行、人均卫生服务、人均医疗服务成本，2019年乐清市基层医疗卫生机构人均卫生服务成本58.79元，人均医疗服务成本339.29元，人均运行成本398.09元。

图2 2019年乐清市基层机构支出占比（单位：%）

（三）服务成本

被用来对成本进行核算的传统方法，强调以对象分配与归集生产费用为依据，开展核算工作。该方法通常将成本分为人工、材料以及制造费用，直接费用可直接计入运行成本，间接费用需要先分配再计入运行成本。要想对总成本进行分摊，有关人员需要提前确定分摊对象、成本和系数。由成本核算法、机构功能分类可知，总运行成本往往被分为两部分，即卫生服务成本与医疗服务成本，财政部门应以会计科目为依据，对上述类别涵盖支出类别进行划分并核算，随后再对其他支出进行分摊[1]。

三、如何补偿机构运行成本

要想使补偿机制发挥出应有作用，不仅要对补偿政策加以完善，还要立足机构运行情况，在调整支出结构的基础上，结合补偿政策提出配套措施，通过多方联动与科学搭配的方式，为机构改革寻求最优方案。

（一）调整支出结构

从基层医疗机构补偿机制角度出发，将支出结构调整要点，归纳为专项（定额）补助、分类补偿、收入自留、绩效考核，在确定投入方向、额度与项目的基础上，对财务预算及成本进行全面管理。首先，政府履行办医责任，维护基层机构公益性，按规定对建设发展所需的基本建设、设备购置、人员培养和培训经费等由政府保障，另将基层人员经费（基本工资和部分五险二金）纳入财政预算，实行专项补助；其次，对基层人员基本保障以外的绩效工资和福利待遇等，由政府购买服务的方式给予补偿，发挥市场活力，提高基层积极性；再次，将政府下达或委托基层承担的重大公共卫生服务项目等指令性工作，通过设置定向定额资金的方式，确保顺利通过考核并完成既定指标的机构，能够获得相应的奖励，使考核作用得到强化及发挥；最后，增加补偿渠道，例如社会捐助、以奖代补，利用筹集资金建设偏远地区基层机构。

（二）增加财政投入

成本效果分析强调，在方案成本接近或相同的前提下，最优方案是能够取得最好效果的方案；在方案效果接近或相同的前提下，最优方案是成本最低的方案。如果方案不被预算所约束，且效果由成本所确定，有关人员应优先选择低成本方案，通过追加投资或类似方式，将该方案打造成为最优方案。

乐清市现有机构，通过建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制，取得了较为显著的成果，根据存量调整与增量引导结合的原则，第一设立财政专项补助资金保基础保人员；第二整合经常性收支差额补助、基本公共卫生服务补助专项，设立政府当量购买服务专项资金；第三，根据不同基层医疗卫生机构地理交通、服务规模、基础条件、综合能力等因素的差异化情况，综合研究制定调整系数，对基层医疗卫生机构按基本公共卫生服务、基本医疗服务进行分项分类调节，设立困难补助调剂基金，确保机构平稳运行。

（三）落实措施联动

1.数据互通互联

信息时代的特征之一，便是数据呈井喷式增加，基于此，乐清市政府应协调下属职能部门，配套建立基层医疗卫生机构补偿机制信息化平台。与区域卫生信息化平台、HIS系统等各专业平台实现数据互通互联，确保基础数据均有准确来源，通过信息化手段，加强对服务数量、质量的监督管理，并采集群众对服务满意度的评价。

2.改革人事制度

对医疗卫生机构而言，服务功能下降所带来直接影响，便是服务产出减少，详细来说，就是工作负荷下降及诊疗人数减少。在进行成本核算时，该问题往往表现为医疗收入下降。此外，在人均卫生服务经费确定的环境下，一旦出现人力成本增加的情况，必然会带来工作经费减少的连锁反应，此时，如果机构想要完成既定指标，最直接的方式便是降低服务质量并酌情减少服务数量，这并不利于其功能的发挥[2]。

要想使上述问题得到解决，改革人事制度是必然选择。一方面，各卫生院改变以往粗放式平均奖做法，采取更为精细的成本绩效核算，量化医疗和公共服务数量，既有效提高机构运行效率，又增强了医务人员的积极性。另一方面是实行保基本工资的“饥饿性”补助，有效树立了基层医疗卫生机构的正确选人用人观，由以往盲目增人转化为根据创新发展、学科建设、提升服务来有计划地增人，建立优胜劣汰、人尽其才的竞争上岗机制。

3.建立县域医共体模式

全面推进县域医共体建设，通过一体化管理的方式，为医务人员提供良好的轮训、轮值与轮岗环境。事实证明，这样做可加快基层人员水平及能力的提高速度，机构自然能够获得群众认可，分级诊疗难度大的问题，通常能够因此而得到解决。

4.重视监督考核

首先，由地方政府对人社、财政和编办部门所颁布政策进行督查，在统筹协调的基础上，通过实时跟进的方式，确保问责等制度均可得到贯彻落实。其次，加大行业监管力度，将绩效考核、财务核算及药品购销等内容纳入监管范畴，这样做可为制度法治化目标的实现奠定基础。最后，定期公开政策信息，整理群众所提出意见或建议，用来对医疗卫生服务进行评价。

5.打造电商平台

乐清市可以利用浙江省现有医药采购平台，对电商平台进行打造，由有关部门制定准入条件并监督交易是否公平，确保线上竞争公平。在此基础上，酌情扩大基层用药范围，确保医务人员及群众所提出用药需求均可得到充分满足。

（四）重视人才培养

医疗改革促使基层机构将培训医务人员的工作提上日程，技术人员学历有所提高，即便如此，仍有亟待解决的问题存在，具体表现为：其一，从机构提出需求到人员就位，通常需要经过多次考试和审批，人员不足等问题往往无法在短时间内得到有效解决；其二，基层机构条件及待遇，普遍无法达到技术人才的心理预期，跳槽等情况时有发生；其三，由于缺少能够带动医务人员前进的技术骨干，在基层机构就职的人员，其学历和职称均有待提高，这一问题多见于乡镇卫生院。

解决人才不足问题的关键，便是加大岗位培养力度，通过定向培养的方式，为全科医生制度提供持续推进的动力，由于医疗行业对人才要求较高，因此培养医学人才往往要花费较长时间，切记不可急于求成，导致前功尽弃。要想尽快解决人才短缺等问题，基层机构可选择对特设岗位进行设置，面向社会公开招聘，增强自身对高校毕业生、离退休人才的吸引力。

结语

通过上文的分析能够看出，随着基层医改的推进，乐清市现有补偿机制，可为机构正常运行提供保障，但仍存在财务管理体制与机构发展不符的问题，这就要求有关部门对支出结构加以调整。在此基础上，颁布与补偿制度配套的措施，在以投入换机制原则的指导下，充分发挥政府统筹作用，真正做到立足效益观念及成本观念，对医改政策进行贯彻与落实。