Snodgrass术与Duckett术在治疗尿道下裂的Meta分析

袁马保，招卡媚，余中景，乌日尼勒图，李焕源，张宝欣，林镇营，余家康

（1.广州医科大学、深圳市宝安区妇幼保健院小儿外科，广东 深圳 518133；2.中山大学附属第七医院儿科，广东 深圳518107；3.深圳市宝安区妇幼保健院小儿外科，广东 深圳 518133；4.广州医科大学、广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科，广东 广州 510000）

尿道下裂是小儿常见的先天性外生殖器常见畸形。治疗小儿尿道下裂的手术方式较多，但目前尚无统一、标准的手术方式，且尿道下裂术后并发症的发生率较高，尿漏及尿道狭窄是治疗小儿尿道下裂术后常见的并发症，其发生率报道不一，尿漏的发生率为15%～30%，尿道狭窄的发生率为10%～20%，Snodgrass 术与Duckett 术是治疗小儿尿道下裂常见术式[1-2]，由于目前暂无大型、多中心的临床随机研究，因此，本研究通过Meta 分析对尿道下裂术后的尿漏及尿道狭窄的发生率进行比较，现报道如下。

1 文献与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：文献类型为临床随机对照研究；研究对象为有手术指征的小儿尿道下裂的患儿，不限定尿道下裂的分型、地域及性别；干预措施，S 组手术方式为Snodgrass 术，T 组手术方式为Duckett 术；观察指标为患儿术后并发症，包括尿漏、尿道狭窄。排除标准：研究对象含有成年人；尿道下裂再次手术。

1.2 文献检索策略 在Embase、Pubmed、Cochrane、万方数据库及中国期刊网（CNKI）检索文献，检索文献的时间截止2020 年 3 月 1 日，外文文献的检索关键词为“Duckett”和“hypospadias”或“Duckett”或“Snodgrass”，中文文献的检索关键词为“Duckett”或“Snodgrass”，并配合手工检索密切相关的参考文献，不限语种。

1.3 资料提取 通过阅读文献标题或摘要初步排除不符合纳入标准的文献，剩余文献阅读全文，以明确是否符合纳入标准，对于满足符合纳入标准的文献进行数据提取，提取的数据如下：第一作者及年份、年龄、平均年龄、术式、样本量、发生尿漏例数、发生尿道狭窄例数。

1.4 文献质量评价 利用Cochrane 风险偏倚评估工具对纳入文献的质量进行评价。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件Cochrane协作网，哥本哈根）对纳入的文献数据进行分析，二分类的数据使用比值比（odd ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，利用χ2检验及I2评估数据资料间的异质性，若P≥0.1，I2＜50%，则认为各研究结果存在一致性，采用固定效应模型，若P＜0.1，I2＞50%，则采用随机效应模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 5个数据库共检索744篇文献，通过纳入及排除标准，最终7篇纳入研究[3-9]，见图1、表1。

图1 文献筛查流程图Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 质量评价 纳入的7篇文献未描述有无采用分配隐藏及盲法，所有纳入的文献均未报道有失访，有4 篇文献报道随机序列产生的方法，见表2。

2.3 统计结果

2.3.1 Snodgrass 术与 Duckett 术尿漏发生率比较 S 组（Snodgrass 术）313 例，T 组（Duckett 术）311 例，经异质性检验结果显示，S 组和T 组比较无统计学异质性（P=0.57，I2=0%），因此，采用固定效应模型，Meta分析显示，S组尿漏发生率低于T 组，差异具有统计学意义[OR=0.49，95%CI（0.28，0.86），P=0.01]，见图2。

表1 纳入研究的文献特征Table 1 Characteristics of the included literature

表2 纳入文献的偏倚评价Table 2 Bias evaluation of included literature

图2 Snodgrass术与Duckett术术后尿漏发生率比较的Meta分析Figure 2 Meta-analysis of postoperative incidence of urinary leakage in patients between Snodgrass and Duckett

2.3.2 Snodgrass术与Duckett术尿道狭窄发生率比较 S组（Snodgrass 术）293 例，T 组（Duckett 术）291 例，经异质性检验结果显示，S 组和T 组比较无明显统计学异质性（P=0.31，I2=16%），因此，采用固定效应模型，Meta分析显示，S组尿道狭窄的发生率低于T 组，差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI（0.16，0.78），P=0.009]，见图3。

3 讨论

尿道下裂的常见临床表现为尿道口异位、阴茎弯曲及包皮分布异常，手术是治疗尿道下裂的唯一方法，治疗尿道下裂的术式有300 多种，但无论哪种术式，均存在一定的并发症发生风险，尿漏是尿道下裂手术术后最常见的并发症，可能与成形的尿道血供不佳、切口感染、缝合张力过大、尿液引流不通畅、阴茎勃起引起切口裂开及术者技术等有关，尿道狭窄是尿道下裂手术术后第2常见的并发症，可能跟成形的尿道血供不好、成型的尿道皮瓣宽度不足、术后尿液刺激切口引起炎症反应、瘢痕增多及手术者的技术等有关。

图3 Snodgrass术与Duckett术后尿道狭窄发生率比较的Meta分析Figure 3 Meta-analysis comparing the incidence of postoperative urethral stricture between Snodgrass and Duckett procedures

Snodgrass术与Duckett术是治疗尿道下裂的常用手术方式，Snodgrass 术方法如下：先用缝线牵引阴茎龟头，U 形切开尿道口原始舟状窝两侧尿道板，环形切开包皮，到达Buck筋膜，将尿道板旁纤维组织切断，于尿道板切口外侧切开阴囊腹侧皮肤，脱套至阴囊根部，充分伸直阴茎；游离切开的尿道板两侧边缘，于尿道板正中纵形切开；尿道板包绕支架管，用可吸收线缝合至阴茎头中上段；阴茎阴囊皮下筋膜组织覆盖新尿道腹侧，翼形缝合阴茎龟头；将背侧包皮正中纵形切开转移至腹侧，缝合切口，纱布包扎压迫。Duckett术方法如下：距冠状沟约0.5 cm 环形切开，将发育不良的尿道板及纤维索带切断，阴茎皮肤脱套至根部并使阴茎下屈得到矫正，充分伸直阴茎，切取并游离背侧带血管蒂的包皮内板，包绕硅胶管，管状缝合形成新尿道，将其旋转至阴茎腹侧，近端吻合至原尿道口。于正常尿道开口处劈开龟头并形成隧道，新尿道远端从隧道穿出后与阴茎头皮肤间断缝合，用肉膜覆盖新尿道。Snodgrass 于1994 年首次报道使用尿道板纵切卷管法（Snodgrass 术）治疗尿道下裂，研究显示，该方法治疗的16例尿道下裂患儿均未出现尿漏或尿道狭窄情况[10]。Bleustein 通过狗的动物实验模型表明，Snodgrass 术后尿道板的创口是通过正常尿路上皮细胞再生来愈合，期间无明显的纤维结缔组织及瘢痕形成，从而降低尿道狭窄的发生率[11]。目前已成为西方国家治疗尿道下裂的主要手术方式，Snodgrass术无需移植物，手术相对简单；手术时间相对较短，术后并发症较少，术后所成形尿道可接近于正常尿道，排尿尿线好，可获得更好的外观效果,也适用于尿道下裂失败后阴茎皮肤不足者[8，12-14]。多用于轻中度尿道下裂，有研究认为Snodgrass 术在治疗轻度、中度阴茎下弯的尿道下裂患者成功率更高，也逐渐应用于部分重度尿道下裂[9]。Duckett 于1980 首次报道使用带蒂岛状包皮皮瓣成型术一期治疗重度尿道下裂的患儿，并取得满意的效果[15]，并逐渐成为国内治疗重度尿道下裂的常见术式，具有取材方便、抵抗尿液刺激性、术后皮瓣存活率较高及术后包皮血供丰富等优点[9]，但国外报道该术式的重复性不高，多中心研究提示Duckett术难以达到Duckett所报道的治疗尿道下裂的成功率[16]。Duckett术多用于严重阴茎下弯的会阴型、阴茎阴囊型及阴茎体尿道下裂，但其手术不仅过程复杂，且并发症较多。一般认为Snodgrass 术的尿漏及尿道狭窄发生率均低于Duckett 术，但也有少数研究认为Snodgrass 术及Duckett 术的尿漏及尿道狭窄的发生率比较差异无统计学意义[3-9]。本研究Meta 分析显示，Snodgrass 术后尿漏及尿道狭窄发生率均低于Duckett术。提示Snodgrass术后并发症发生率更低。

本研究表明，Snodgrass 术后尿漏及尿道狭窄的发生率低于Duckett 术。但本研究的Meta 分析也存在以下不足：①纳入Meta分析的文献均为中文文献，无外文文献，可能存在一定的分布偏倚；②所有纳入的文献均未提及盲法、分配隐藏，部分文献未提及随机序列的产生方法，文献质量不高，可能存在一定偏倚；③由于病例数较少，未能对尿道下裂的阴茎下弯的严重程度、分型等进行亚组分析，因此，Snodgrass术及Duckett术在尿道下裂中不同阴茎下弯的严重程度、分型的术后尿漏及尿道狭窄病例中，Snodgrass 术后尿漏及尿道狭窄发生率不一定均低于Duckett 术。未来仍需高质量、多中心的临床、大样本研究加以验证。