腹腔镜与胆道镜治疗胆总管结石的临床效果

章根友

安徽省宣城市泾县医院普外科，安徽泾县 242500

胆总管结石属于临床上发生率比较高的肝胆外科疾病类型之一，它可能为原发性结石以及继发性结石，原发性胆总管结的发生同胆道感染、梗阻以及寄生虫等因素有一定联系，而继发性胆总管结石大多出自于患者的胆囊以及肝内胆管等部位。这种疾病的主要临床症状为多次反复性的腹部疼痛、高热、黄疸以及寒战等，严重影响患者的身心健康。近几年来随着人们经济水平的升高，人们的饮食结构不断改变，胆总管结石病的发病率逐年升高。当前临床上所使用的开腹胆囊切除、胆总管切开取石以及T 管引流术等传统治疗方法具有高风险、创伤性大以及手术治疗花费时间长等特点，在一定程度上加大了并发症发生以及疾病复发的可能性，极易对患者的生活以及生存质量造成严重威胁。有研究[1]指出，近几年来伴随着微创技术的逐渐完善，腹腔镜以及胆道镜胆总管探查术等有关技术在临床中的使用愈加熟练，其具有感染率低、术后恢复快以及住院治疗时间短等优势，因此使腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石在临床中的使用越来越普遍。该研究选取2018 年2 月—2020 年2 月该院收治的胆总管结石患者76 例作为研究对象，探讨腹腔镜与胆道镜治疗胆总管结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的胆总管结石患者76 例，随机分为两组，对照组 38 例，男 20 例，女 18 例；年龄 37～68岁，平均年龄（52.3±2.1）岁；病程 2～5 年，平均病程(3.6±1.3)年。研究组 38 例，男 21 例，女 17 例；年龄37～69 岁，平均年龄（52.5±2.3）岁；病程 2～6 年，平均病程(3.7±1.2)年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均经螺旋CT、超声或磁共振胰胆管造影等辅助检查确诊胆总管结石；②患者均符合胆总管结石的诊断标准[2-4]；③术中证实患者的胆总管存在结石；④患者临床资料完整；⑤患者均自愿参与研究，签署知情同意书。该次研究经医院伦理委员会批准。

排除标准： ①急性梗阻性活动性胆总管炎患者；②难取性结石患者；③采用其他方案碎石、清除结石患者；④临床资料不完整患者；⑤有既往腹部手术史患者；⑥不配合研究的患者。

1.2 方法

对照组给予传统开腹手术治疗。给予患者全身麻醉处理，在患者右上腹肋缘下做一小切口，常规进腹，先把胆囊切除掉，然后切开胆总管，在进行探查后将结石取出来，利用胆道镜检查发现结石完全清理干净之后，把T 管置入胆总管内缝合管壁，小网膜孔置多孔引流管一根，两管各从右上腹引出固定，完成引流处理。

研究组给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗。给予气管内全麻，患者仰卧，充分暴露患者的腹部手术视野，给予常规消毒铺巾，在患者的脐下、剑突下2 cm 部位各制作10 mm A、B 孔，在患者的右锁骨中线肋下2 cm及右腋前线各制作5 mm C、D 孔。解剖的胆囊三角，分离的胆囊动脉，在近端置入Hem-o-lok 夹或可吸收夹夹闭并凝断的胆囊动脉，然后分离胆囊管，并在患者的胆囊管远端放置一钛夹预防胆囊结石掉入患者的胆总管，牵引患者胆囊，充分显露并确认胆总管后，将胆总管切开，并通过B 孔让胆道镜进入胆总管，看到胆总管结石后，置入取石网篮将结石取出，再次使用胆道镜探查患者的肝内、外胆管，确认无结石残留，并在胆总管的内置T 管引流，使用4-0 号可吸收线间断的缝合胆总管，从B 孔临时将T 管迁出，并注入水进行检查，确定无明显渗漏后，在胆囊管的近端置入Hem-o-lok 夹或可吸收夹，在钛夹和Hem-olok 夹间将胆囊管离断，用电钩电灼、分离胆囊，并将胆囊完整剥离，从B 孔取出胆囊，使用生理盐水冲洗创面，确定无活动性出血与胆漏现象后，探查患者的腹盆腔，从C 孔、D 孔分别引出T 管及腹腔引流管并固定，结束手术。

1.3 观察指标

①观察分析两组患者并发症发生比率。包括胆道感染、胰腺炎以及胆瘘等。

②观察分析两组各项临床指标。主要包括术中出血量、手术时间、住院时间以及术后排气时间等。

③治疗有效率，根据疗效标准[5-6]，标准如下，显效：患者的临床症状全部消失，生命体征恢复平稳，血象恢复正常，检查结果显示阴性。有效：患者的临床症状得到有效改善，生命体征逐渐恢复平稳，血象恢复正常，部分患者的检查结果显示阴性。无效：未达到以上标准。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组并发症发生率10.5%低于对照组31.6%，差异有统计学意义（χ2=5.067，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生率对比

研究组术中出血量 （27.6±1.3）mL、 手术时间（79.9±3.1）min、住院时间（9.5±2.1）d 以及术后排气时间（21.6±1.7）h 均低于对照组（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各项临床指标对比（±s）

表2 两组患者各项临床指标对比（±s）

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）术后排气时间（h）对照组(n=38)研究组(n=38)t 值P 值84.6±4.1 27.6±1.3 81.692＜0.05 129.7±10.1 79.9±3.1 29.057＜0.05 16.1±3.5 9.5±2.1 9.968＜0.05 48.3±5.9 21.6±1.7 26.806＜0.05

研究组治疗有效率97.37%大于对照组76.32%，差异有统计学意义（χ2=7.370，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的治疗有效率比较

3 讨论

胆总管结石属于临床上比较多见的一种肝胆外科疾病，其主要临床特征为持续性腹部剧烈疼痛以及黄疸等，且病情进展严重的会出现休克等不良症状，对患者的生命健康造成极大威胁[3]。因而选择一种切实可行的治疗方式对进一步促进患者病情以及预后改善具有关键意义。

随着我国微创手术的盛行，微创手术在各个领域中均有应用。再者，我国腹腔镜技术、胆道镜技术不断发展、不断完善，在临床应用，均有更高的应用价值，可获取更好的治疗效果。腹腔镜胆总管探查可有效确定胆总管结石的位置，可准确置入T 管进行引流。虽然联合应用腹腔镜与胆道镜具有手术难度更高的特点，但是相较于传统手术而言，腹腔镜联合胆道镜无疑可降低胆总管结石的术中创伤、术中失血量，患者术后胃肠功能恢复更快，术后疼痛感明显更轻，术后康复速度明显更快，住院时间更短。再者，临床发现，相较于传统开腹手术治疗，腹腔镜手术可有效保留患者 Oddi 括约肌结构的完整性，可有效避免传统手术造成的失血、十二指肠穿孔、乳头狭窄、急性胰腺炎与反流性胆管炎等风险。在胆总管结石数量较多、结石较大、伴有乳头旁憩室、无法完成开腹手术时，腹腔镜联合胆道镜手术是治疗胆总管结石的最佳方案。所以，在1991 年，西方手术专家 Phillips 首次完成腹腔镜胆总管探查术后，国内在1992 年在临床逐渐应用该术式，在确定腹腔镜胆总管探查术的应用价值后，在临床逐渐推广应用。

当前临床上所使用的传统开腹手术极易对患者造成较大的创伤，且患者在手术结束后出现结石残留的可能性相对较高，在临床使用中具有一定的局限性[4]。近几年来，伴随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜联合胆道镜治疗术在临床中的使用愈加普遍，其优势在于创伤性小、术后疼痛轻、恢复时间短、安全性以及有效性高等，其治疗效果比较理想。该次研究中研究组术中出血量（27.6±1.3）mL、手术时间（79.9±3.1）min、住院时间（9.5±2.1）d 以及术后排气时间（21.6±1.7）h，对照组（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，研究组均低于对照组（P＜0.05），该研究同张育森等[5]相关研究中研究组术中出血量（26.1±1.1）mL、手术时间（80.2±2.7）min、住院时间（10.2±1.9）d 以及术后排气时间 （19.6±1.5）h 均低于对照组中术中出血量（79.3±2.5）mL、手术时间（130.2±3.6）min、住院时间（15.9±2.3）d 以及术后排气时间（46.7±5.2）h 等指标，可以发现两次研究之间具有一定相关性。这说明应用腹腔镜联合胆道镜在临床治疗中的应用具有理想效果，可有效促进患者病情改善，使患者术中出血量明显减少，进而有效缩减住院时间。分析原因为：腹腔镜联合胆道镜治疗对患者造成的损伤较小，因而手术期间出血量也相对较少[6]。同时因腹腔镜属于一种有微型摄像头的新型医疗用具，因其会使用3～4 孔操作方式，于患者肚脐部位做一小孔，极大避免了在患者腹部造成长疤痕，减轻了对患者的损伤以及不适感，进而使恢复期得到有效缩短[7]。

该次研究发现，研究组并发症发生率10.5%低于对照组31.6%（P＜0.05），且研究组治疗有效率97.37%大于对照组 76.32%（P＜0.05），该研究与陈增银等[6]相关研究中研究组并发症发生率9.7%低于对照组41.3%等相关数据具有相一致的地方。这也证实了给予患者腹腔镜联合胆道镜手术治疗可有效促进治疗疗效增强，使患者不良症状改善，进而减轻对患者身体造成的损伤。分析原因为：开腹手术会造成较大切口，术中容易损伤患者的腹壁血管，进而增加手术出血量，导致术后康复速度慢。而腹腔镜手术的切口比较小，在胆道镜引导下可顺利完成取石工作，可有效减少对十二指肠乳头、胆道的刺激，可减少对腹壁血管的损伤，可减少术中出血量[8]。且术中可反复冲洗患者的胆道，可充分吸净漏出的胆汁，可有效减轻胆汁刺激导致的疼痛，可降低患者的术后并发症发生率[9]。再者，手术室在腹腔镜直视下完成，患者的腹腔脏器组织无需暴露在空气中，可减少外界对患者腹腔脏器组织、胃肠功能的刺激，可减轻患者的术后疼痛，可加速患者胃肠功能的恢复，可促进患者早期下床活动，促使患者加速愈合。

综上所述，应用腹腔镜联合胆道镜手术对胆总管结石患者治疗效果理想，可有效降低并发症发生几率。