职业所致精神障碍的工伤认定

李海明，王 文

(中央财经大学法学院，北京 100081)

精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害[1]。精神障碍，俗称精神疾病、精神病，其病因学至今仍是精神医学基本理论中亟待研究和解决的主要问题。医学界对此进行了大量的研究和探索，但是精神障碍的病因并未得到完全的解密与剖析，因而对其无法形成科学完整的阐释与说明。目前对于精神障碍的病因剖析大致可以分为两个方面：一是源于个体内在的生物学，如遗传因素、躯体因素等；二是源于个体外在的社会学，如个体素质、精神刺激等[2]。这意味着病因学上很难确认精神障碍的精准病因。

但是，职业压力导致的精神障碍早已成为工业化国家主要的职业性疾患[3]。职业压力会导致精神障碍日益成为一种社会共识。国外研究表明，25%―30%急诊患者的就诊原因归为精神因素的影响[4]。世界卫生组织的一份报告表明，与工作相关的慢性非传染性疾病（如职业紧张）引起的心血管疾病和抑郁症也可以导致作业工人长期患病和缺勤率的增加[5]。我国目前精神病性障碍约有1 600万，抑郁症患者约有3 000万，且识别率、治疗率较低[6]。其中，职业精神障碍患者占比日益增多。随着精神压力、过劳等成为劳动者的常态，以及技术革新和发展所带来的工种、岗位的更新，越来越多的人承受着工作带来的精神疾病的困扰。

由此可见，职业所致精神障碍的因果关系在科学上是不确定的，而职业所致精神障碍的现象又很常见。于是职业所致精神障碍的工伤认定就必然是一个很重要的现实问题。那么，职业所致精神障碍是否能够顺利认定为职业病，进而获得工伤救济呢？其关键还是职业精神障碍的工伤认定问题。以下将从案例研析出发，结合域外的立法经验，对我国制度进行解析，并提出学理上的见解和相应的政策建议。

一、案例梳理与现状分析

工伤认定的判决书是海量的，但是职业病相关的案例就少很多。职业病中与精神疾病相关的工伤认定案例又少之又少。在中国裁判文书网检索关键词“工伤 职业病 精神”的结果为民事案例接近16 000个、行政案例接近2 000个。浏览案件则发现民事案例以及绝大多数行政案例与本文无关。故调整关键词为“工伤 职业病 精神 压力”，则行政案由的检索结果为47个案例，与本文相关的有30个案例。从检索过程来看，“压力”是职业所致精神障碍的显性特征。这个检索结果虽然不是准确的案件统计，但也反映了职业所致精神障碍的工伤认定引发纠纷时的案件裁判情况。对这些案例进行整理后发现，按照是否工伤、裁判的理由类型以及核心事实可对案件分类如下（见表1）。

表1 职业所致精神障碍的工伤认定案件情况表

从案件情况来看，能够认定工伤的是极少数，多数情况下并不能认定为工伤。这一结果仅仅是裁判文书所显示的情况，并不代表所有职业所致精神障碍的工伤认定情况。但是这一结果呈现了职业所致精神障碍的工伤认定的司法尺度。

其一，认定为工伤的案件并非典型的职业所致精神障碍的职业病。在工伤直接导致的精神抑郁自杀的情况下，并非直接适用认定工伤的某一种情形来认定，而是根据《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定来确认其近亲属待遇的，即“伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇”①参见：工伤保险条例[EB/OL]. [2020-10-15]. http://www.gov.cn/gongbao/content/2003/content_62126.htm。下文与此相同来源的内容不再另注。。当工伤直接导致精神障碍，工伤与死亡之间介入精神障碍自杀时，工伤为死亡的直接原因，属于因工伤导致死亡②参见：北京市第一中级人民法院（2008）一中行终字第656号行政判决书。。由此看，此案仅确认了工伤导致死亡时精神障碍自杀所具有的证明作用，并未确认工伤导致精神障碍也为工伤或职业病。同样，在另一个法院认为具有因果关系的案例所显示的鉴定结果为：“工作劳累、紧张、压力大，尤其是发病前夜明显的情绪变化，与本次脑出血应当有诱因作用。”③参见：四川省德阳市旌阳区人民法院（2018）川0603行初164号行政判决书。情绪变化在工作压力和脑出血之间起到了介引作用。值得注意的是，实务界和理论界对此类过劳工伤的争议极大，该案也未显示行政机关与法院是否形成了统一意见，最后是否认定为工伤。由此看，该案本质上是另一类特殊的工伤，即过劳工伤问题，而非职业所致精神障碍问题。综合来看，这两个案例并不能证明司法实践中存在职业所致精神障碍的工伤。职业所致精神障碍的情形仅依附性存于过劳工伤、工伤导致死亡的情形中。

其二，职业所致纯粹精神障碍的情况下难以认定为工伤。在劳动者主张患精神分裂症系工作环境恶劣所致时，法院的态度是：“工作环境恶劣可能会影响身心健康，从而诱发精神分裂症，但患精神分裂症的主要原因还是在于其自身的生物学素质，因此工作环境恶劣与精神分裂症之间并不具有直接因果关系，不能认定其所患精神分裂症系由工作原因引起。”④参见：湖南省娄底市中级人民法院（2015）娄中行终字第4号行政判决书、山东省高级人民法院（2016）鲁01行终542号行政裁定书、上海市第一中级人民法院（2015）沪一中行终字第512号行政判决书、最高人民法院（2018）最高法行申332号行政裁定书、辽宁省铁岭市中级人民法院（2018）辽12行终142号行政判决书、湖北省十堰市茅箭区人民法院（2018）鄂0302行初79号行政判决书、广州铁路运输第一法院（2019）粤7101行初819号行政判决书。其背后逻辑和主要依据是《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》中的说明⑤《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）（失效），现行版本为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014），所引述内容无变化。，即“精神分裂症和躁郁症均为内源性精神病，发病主要决定于人自身的生物学素质。在工伤或职业病过程中伴发的内源性精神病不应与工伤或职业病直接所致的精神病相混淆。精神分裂症和躁郁症不属于工伤或职业病性精神病。”⑥参见：最高人民法院（2018）最高法行申332号行政裁定书。且该案是由最高人民法院裁判的，代表了一种较为权威的见解。精神分类主要是按照症状划分的，病因分类只是一小部分，而精神分裂症和躁郁症明显属于根据症状划分的精神障碍[7]。这意味着从医学到法学的认识中，精神分裂症和躁郁症从病因不确定直接转化为排除工伤。其中不仅排除了因果判断的可能性，也排除了伴发性判断的可能性。因为不能认定精神障碍与工作的因果关系，在重度抑郁症发作和工作压力的双重作用下自缢死亡的也只能认定为法律上的自杀①参见：云南省楚雄彝族自治州中级人民法院（2018）云23行终17号行政判决书、北京市第一中级人民法院（2019）京01行终603号行政判决书。，长期加班、压力大、精神紧张的情况下发病后2个月死亡的也不能认定为工伤②参见：江苏省苏州市中级人民法院（2018）苏05行终288号行政判决书、广州铁路运输法院（2018）粤7101行初2331号行政判决书。。

其三，工作压力、精神紧张导致脑溢血、高血压、心梗、眼疾等心脑血管疾病的难以认定为工伤。此类案例相对较多，但极少显示可认定为工伤或职业病。从常识来看，这些病没有明显的职业特征，难以归类为职业病，其与工作的关系总是经由一个特殊的心境而突然爆发的。目前检索所发现的唯一例外是前文已经分析的四川省德阳市旌阳区人民法院（2018）川0603行初164号行政判决书所涉及的经由情绪变化导致的脑出血。

从目前的裁判文书梳理来看，职业所致精神障碍是否属于工伤的情况如下（见表2）。职业所致纯粹精神障碍的不能认定为工伤或职业病，虽然主要是就精神分裂症和躁郁症而言的，但并无可见的例外案例；职业所致精神障碍伴发心脑等疾病的也不能认定为工伤或职业病，尽管有个别例外，但有同样或类似的事实时，工作因素经由精神障碍引发心脑等疾病的多数不能认定为工伤；一般工伤伴发精神障碍的可认定为工伤，但这主要是就工伤伴发精神障碍后自杀而言的，并无足够案例佐证工伤伴发精神障碍的可认定为工伤。总之，职业所致精神障碍难以认定为工伤。

表2 职业所致精神障碍的分类与工伤情况表

二、职业所致精神障碍的工伤认定模式

绝大多数国家以及世界劳工组织、欧盟等国际组织尚未将因工作压力导致的精神障碍纳入职业病目录范围[8]。而日本已将因工作压力导致的精神障碍纳入到职业病范围，并制定了具有指导性的认定标准。此外，南非关于职业病的法案也出现了对于职业精神障碍的分析与探讨。如此可见，职业所致精神障碍有两种工伤认定模式：心理压力事件列举与评估模式，扩张解释“事故”的模式。

（一）心理压力事件列举与评估模式

通过立法或行政指导来列举心理压力事件引发精神障碍，进而将职业所致精神障碍纳入特别的救济模式。此种模式并不特别区分事故伤害与职业病，而且开放性地评估工作与精神障碍之间的关系。日本就是采用此种模式。

日本对抑郁症等职业精神障碍较为重视，乃至根据新入职的恐慌和不安而将每年度四月后的一段时间出现的抑郁称之为“五月病”③参见：五月病[EB/OL]. [2019-9-02]. https://baike.sogou.com/v5864108.htm?fromTitle=五月病。。在抑郁病患高发的背景下，日本在1999年制定了有关精神残疾（即职业精神障碍）的认定标准，2011年12月26日制定了精神残疾申请劳动灾害的新认定基准，即《关于心理负担引发精神残疾的认定基准》（2011年12月26日基发1226第1号）[9]，明确列举了具体的精神残疾的种类也即目标疾病以及认定精神残疾的条件。

目标疾病是精神障碍，但不包括器质性的和有害物质引起的精神障碍。因工作关系有可能发病的精神障碍主要是《国际疾病分类》第十次修订本中的F2至F4所列的精神障碍。这些精神障碍包括各种精神分裂症、躁郁症、紧张、恐慌、焦虑、癔症等等。但是目标疾病不包括心身症。

认定职业所致精神障碍的条件有三个：其一，劳动者发生了目标疾病；其二，患病前6个月发生因工作因素导致的劳动者的强烈的心理负荷；其三，未能发现由工作之外的因素导致的心理负荷或者是劳动者本身的生理因素所影响。在具体之条件认定上，《工作所致心理负荷评价表》与《非工作所致心理负荷评价表》是重要的判断依据。此外，在对劳动者是否患有精神残疾的认定时还着重考虑到专家意见，包括医师以及法律专家两类主体，以寻求更为科学、可行、合理的评估结果。

日本采取的评价职业精神障碍的模式特征在于单独规定功能性精神障碍，即评价体系排除了器质性职业精神障碍和有害物质引起的精神障碍。纵观日本的判定标准，体现出阶段性递进且由紧而松的特征[10]。器质性职业精神障碍和有害物质引起的精神障碍并非纯粹的精神障碍，一般属于工伤伴发的精神障碍。而对纯粹性精神障碍而言，则主要评估病发前的工作压力，并不坚持医学上的直接因果关系。

（二）事故伤害认定模式

一般而言，职业所致精神障碍应属于职业病。但是精神障碍的病因学复杂，通过职业病认定来救济职业所致精神障碍比较困难，对纯粹精神障碍而言更是如此。在此背景下，通过扩张解释“事故”成为职业所致精神障碍的工伤认定的特殊模式。关于此种模式，南非的法案与案例有着较为详细的讨论。南非《职业伤害和职业疾病赔偿法案》（以下简称《法案》）是处理南非工人赔偿问题的一般法[12]。《法案》分别规定了职业伤害和职业疾病的定义和范围。职业疾病仅局限于《法案》所制定的疾病目录。职业伤害与职业疾病的明显区别在于劳动者是否遭遇或者经历“事故”。在南非，关于逐渐发展的心理伤害能否达到“事故”的要求目前仍存有一定争议。

在乌尔古哈尔诉赔偿委员会一案中，原告因其在摄影的工作中常常面对高压力的事件而患有创伤后心理压力紧张综合症，赔偿委员会最终以原告未能举证证明其患有精神障碍的原因为与工作相关的、同时法案规定的“事故”为由拒绝了原告的赔偿请求。

如若心理伤害成为工人赔偿体系中的职业伤害的一部分，关键在于这些逐渐发展的心理伤害是否符合“事故”的要求。具体到乌尔古哈尔一案中，乌尔古哈尔与赔偿委员会的争议点之一在于对“事故”含义的界定。乌尔古哈尔主张一系列的事件能够组成《法案》中规定的“事故”。而赔偿委员会认为事故的发生需要某一特定事件的发生为基础，对于逐渐的紧张性刺激导致下的心理伤害因不符合“事故”的定义而否认其构成职业伤害。对此，法院不予认同赔偿委员会对于“事故”定义的观点和论证。法院认为法律使用的词汇用语已经从长远的角度考虑到心理创伤与身体上的伤害都会给个人带来痛苦，并且《法案》中并没有限缩“事故”定义的表达或者暗示。此外，考虑到宪法精神和《法案》目的，“事故”一词应当灵活解释，以便《法案》能够实现其立法目的。工人赔偿体系的实质在于对不同群体之间的利益衡平。因此，在乌尔古哈尔一案中，法院认为一系列的身体伤害可以符合职业伤害定义中的“事故”一词，最终支持了乌尔古哈尔的诉讼请求。虽然这一案件结果的公正性存疑，但仍旧确立了在此种情形下赔偿的先例。

南非《法案》除对于创伤后的心理压力紧张综合症的赔偿予以支持以外，并没有将类似的因工作因素的刺激逐渐导致职业精神障碍的其他情形纳入到工人赔偿体系中去。南非采取的评价职业精神障碍的模式特征在于其通过扩张“事故”一词的含义，从而认可劳动者创伤后的精神障碍的赔偿请求，即将职业精神障碍划归到职业伤害的范围内，而非定性为职业病目录范围内的一种。

以上两种工伤认定模式分属两种不同的立法体例。前一种是对职业所致精神障碍进行集体观照、进而出台专门立法或行政指导意见，在传统的职业灾害工伤救济的基础上形成新的救济规则。此种救济针对特定类型化的职业所致精神障碍进行归纳，并不严格遵守直接因果关系，但遵循职业所致精神障碍的日常认识。后一种是在传统职业灾害分类为事故伤害和职业病的基础上对“事故”进行扩张解释而进行的司法努力。这样的努力是非常有限的。从社会发展与制度演化的角度来看，对心理压力事件列举与评估模式能够较好地救济职业所致精神障碍，而扩张解释“事故”属于传统工伤制度对职业所致精神障碍的初步回应。这个演化过程的背景是对精神障碍的社会认知，以及立法政策对职业所致精神障碍的救济态度。

三、我国职业所致精神障碍的工伤认定制度评析

（一）现有制度规定

《工伤保险条例》第一条关于立法宗旨的规定中区分了事故伤害和职业病，但是在该条例第十四条罗列工伤情形时仅把“职业病”列为一种情形。尤其是“职工工伤与职业病”的习惯称谓下，我国并没有严格区分“事故伤害”和“职业病”。因此，职业所致精神障碍的工伤认定的法律渊源首先是《工伤保险条例》，具体为其第十四条、十五条、十六条。该三条并没有特别规定职业所致精神障碍的认定条件。这意味着只能适用现有列举的情形来判断职业所致精神障碍能否认定为工伤。在北京市第一中级人民法院（2008）一中行终字第656号行政判决书中，法院借助《工伤保险条例》第三十九条第二款的规定，认可了工伤后经由精神障碍的自杀为工伤。其仅是与第十六条实现了解释上的协调。而多数情况下，法院并不能够突破第十六条的排除性规定，尽管精神障碍有一定的作用，但最终视同为自杀。整体来看，现行的《工伤保险条例》并不能有效救济职业所致的精神障碍，这也与目前的司法实践情况一致。

《中华人民共和国职业病防治法》第二条第二款规定了职业病的定义，即“在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病”①参见：中华人民共和国职业病防治法[EB/OL]. [2020-10-15]. http://www.npc.gov.cn/zgrdw/npc/xinwen/2017-11/ 28/content_2032715.htm。下文与此相同来源的内容不再另注。。可见，职业病的工伤认定有两个前提：一个前提是职业活动中出现的疾病；另一个前提是与工作接触的物质有因果关系。在第四十六条所规定的职业病诊断中，虽然在没有证据否定必然联系时应诊断为职业病，但是职业病危害接触史仍然是证明因果关系的基本条件。此外，《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号）中也没有“精神障碍”这一类。从定义、诊断、职业病类目来看，职业所致精神障碍是难以认定为职业病的。由此可见，同样是疾病，但是职业所致精神障碍与传统职业病有着很大的区别，通过传统职业病的扩张解释来救济职业所致的精神障碍的路径是不畅通的。

（二）评 析

在我国目前的工伤法律制度中，职业所致精神障碍的法律救济是不畅通的。从规范上来看，主要是目前的工伤和职业病定义是传统的，具体的认定规则是封闭的、保守的，不能回应现代社会日益严重的职业精神病患。在这样的背景下，司法实践也比较保守，法院在能够确认职业压力与精神障碍存在的情况下，仍然保守地适用法律。在逻辑上，法院多是按照职业病的因果关系标准来判断职业所致精神障碍的工伤认定，而极少在事故伤害的思路下按照关联性来认定工伤。就此一点，我国目前的司法实践与南非扩展解释“事故”的水平是相对的，均处于回应职业精神障碍的初级阶段。

从精神障碍的病理学来看，按照因果关系标准则必将绝大多数的职业精神障碍纳入遗传和个人因素。倘若不能通过立法来确认新的认定标准，职业精神障碍的工伤认定将极难展开。参照日本的做法，对职业所致精神障碍进行专门立法，制定具体的认定办法，来救济职业精神障碍。然而要如此，至少应该祛除以下三个误解或障碍。

其一，职业精神障碍患者的自己责任。这是制度建构漠视这一人群的重要原因。尽管在科学上，职业所致精神障碍很难成立，但是职业与精神障碍发生的关联性是很容易被证明是存在的。按照关联性的标准来认定职业精神障碍，旨在认可实现其治疗的社会化补偿。社会补偿是社会法的重要观念，倡导社会补偿、弱化受害者过错责任理应成为把握工伤认定标准的重要尺度。此外，尽管医学的因果难以确认，但是统计上的关联却是存在的，职业精神障碍的诱发原因往往是工作环境恶劣、过劳、工作紧张等工作应激[13]。如果说诱因不是原因，那将意味着社会化补偿制度堕入其本已解惑的侵权法之问，例如“蛋壳脑袋”问题。

其二，放开职业精神障碍的工伤认定就会失控。的确，在医学不发达的情况下，精神障碍的边界过于开放，其治疗手段有限、治愈标准模糊，如此均是问题。但是，这更多是一个实践尺度的把握问题。应该通过科学立法、合理的制度配套来实现职业所致精神障碍的合理认定。从日本的做法来看，放开职业精神障碍的工伤认定并不会带来相关申请的井喷[11]。

其三，通过工伤来救济职业精神障碍不具有经济理性。其中的逻辑主要在于雇主无责任，难以产生正向的激励机制。恰恰相反，制定专门的职业精神障碍的法律对各方均有着正向的激励机制。从企业来讲，工作场所心理压力评估的制度化对改善工作环境和提升劳动者技能有积极意义[14]，特别是应会减少管理者的粗暴管理和人格侮辱行为。从劳动者的角度讲，完善的社会化补偿可以肯定劳动者在工作中所面临的精神压力、紧张工作。从国家的角度来看，正视问题后可以在完善职业精神病的救治过程中，加强预防措施，肯定敬业、奉献等社会主义价值观。

四、职业所致精神障碍的法律救济：畅通其工伤认定的几点建议

（一）制定专门的职业所致精神障碍的认定标准以及配套评估和监察制度

应当对职业所致精神障碍的工伤认定标准进行专门立法。在具体确定有关职业精神障碍的定义时，可以借鉴日本的立法模式，即在具体列举目标疾病的基础上设置开放性条款，以应对社会变化以及医学发展的新形势。在如何具体认定职业精神障碍时，同样可以借鉴前者的经验，通过对由工作相关的心理压力测试和与工作无关的心理负荷测试，以一种较为科学、可行、合理的评估方式进行判断。此外，配套的评估方式应该与劳动监察制度衔接在一起，通过劳动监察落实工作场所压力的监测机制。

（二）区分纯粹精神障碍和伴发的精神障碍

职业所致精神障碍的情形繁多，至少应区别处理纯粹精神障碍和伴发的精神障碍。纯粹精神障碍是指不涉及器质的精神障碍，也并非工伤或职业病激发的精神障碍。英国通过专门立法进行认定此类精神障碍，所对应的典型疾病是精神分裂症、抑郁症等。伴发的精神障碍包括两种：一种是患工伤或职业病后继发的精神障碍，此种职业精神障碍无需单独认定，只需在工伤保险待遇中考虑即可，但应有明确的规则；一种是职业所致精神障碍伴发器质性疾病的，应在特定器质性疾病的诊断下考虑其工伤认定与职业病诊断。对伴发的精神障碍可通过扩张解释和完善现有的工伤认定和职业病诊断来进行法律救济。

（三）制定职业精神障碍的防治标准

职业精神障碍的防治标准不同于一般工伤事故的预防，也不同于一般职业病的预防。制定职业精神障碍的预防标准，对心理压力情况及早进行干预，并与个案认定联系在一起。职业精神障碍的治疗标准也不同于一般的工伤治疗，相应的补偿标准也应该有差异。在没有器质性疾病的情况下，应该侧重与精神病治疗的衔接。

五、结 语

目前我国司法实践中难以认定职业精神障碍为工伤或职业病。单纯的法律的解释技术来解决职业精神障碍的工伤认定问题是不现实的。借鉴日本的精神障碍认定基准立法，我们应该引入心理压力事件列举与评估模式下的职业精神障碍的工伤认定。同时在工伤伴发精神障碍、工作导致精神障碍而引发心脑等疾病的情况下，完善现有的工伤法律制度，将此种情形纳入到传统的工伤认定中。从工伤待遇制度的完善来看，应该在与精神障碍有关联的疾病和伤害救治中常规化考虑精神障碍的防治问题。诚然，职业所致精神障碍的工伤认定尚面临诸多障碍，其畅通之路尚需医学和法制双重努力，但社会补偿法制先行一步终究是可期之事。此外，职业所致精神障碍的社会法救济远不是诸国通例，注重比较法研究的视野也未及充分考虑诸如欧盟、英美的负面担忧，这意味着有必要专论职业精神障碍之因果关系，此乃将来之重要议题。