后疫情时代整合型健康服务体系建设思考

马迪，李鹏，张东献

海南医学院，海南 海口 571199

2009年新一轮医改以来，我国卫生健康服务体系建设快速发展，搭建起了覆盖城乡居民基本医疗卫生服务的基本框架(其中包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障和药品保障体系)[1]，改革步伐坚定，扎实推进，四大体系运转有序，成效显著。但在运行过程中也逐渐暴露出一些不足，体系分割，协同乏力，服务碎片化，供给效率不高等问题突出。这与健康中国建设和居民日益增长的健康需求不相适应，急需进一步深化体制机制改革，构建新型卫生健康服务体系[2]。2016年,《“健康中国2030”规划纲要》提出要完善医疗卫生服务体系，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系[3]。2020年2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上明确提出要“推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接，健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制”[4]。因此，构建整合型医疗卫生服务体系成为解决问题的关键,是公卫与医疗、医保协同的最佳途径和实现形式。

1 国内外整合型健康服务体系研究现状与动态分析

1.1 国外整合式健康服务体系发展现状

美国基于价值医疗与责任医疗导向，用结盟的形式把医院、医疗小组、其他服务提供者整合在一起[5]，利用筹资改革等路径，并不断探索构建了患者中心的医疗之家、责任型保健组织等，从而推动医疗服务发展。英国通过区域体系重构，在高素质的全科医生基础上，推动基层卫生服务发展，提升健康服务体系的运行效率。加拿大各省通过医院、长期护理机构、社区护理服务中心、康复、社区卫生服务机构、社区健康中心整合，推动各级医疗服务机构的对接与整合[6]，实现病人优先、健康公平。日本当前的整合型健康服务体系具有双向性和兼顾普遍性及特异性的特点，政府通过对原有的护理保险制度和医疗保险制度进行改革，构建以社区为基础的整合型服务体系[7]。

1.2 以人为本整合型卫生服务(People Centered Integrated Care，PCIC)模式的提出及推广应用[8]

PCIC理念是WHO关于全球卫生服务体系改革与发展的重要指导思想[9]。这一新模式的基础是加强基层卫生体系，为居民提供预防、诊疗、康复一体化的服务[10]。世界上一些国家对此进行了实践探索。古巴建立以基层预防为主的家庭医生服务，小病在社区治疗，大病进医院，实现了低成本高效率[11]。以色列建立以初级卫生保健引领的整合型体系。初级卫生保健由四个主要的健康维护组织支持，健康维护组织提供院后连续性服务以及居家服务，为从医院出院回到社区或家庭的人提供帮助服务[12]。2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布了《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》的研究报告，报告建议中国改革其卫生服务模式，采用PCIC模式[12]。随后我国积极响应世界卫生组织提出的这项全球战略，改革完善健康服务体系，部分学者也开展相关研究工作。2019年5月国家卫健委体改司启动了征集该项目研究意向。

1.3 国内学者提出了一些健康整合策略，一些地区在医疗体制改革和整合服务方面进行有益的实践探索

张亮等学者基于健康体系的理论构想及整合的内涵，提出了包括组织协调、信息衔接、服务联合、制度保障等多个方面健康整合[13]。唐文熙等学者还提出健康整合的现实策略需要控制或改变筹资、学科、人力、支付、管理、信息、联结和文化等八个领域[14]。杨坚等学者提出对健康和社会保健相关部门职能进行整合，对中央和地方的责权利进行合理划分，从而落实健康服务整合供给[15]。在实践探索方面，自2009年新医改以来，国家先后出台40多项政策措施推进医改工作，全国各地也在积极的实践探索，涌现出像福建三明模式[16]、安徽天长模式[17]、深圳罗湖模式[18]、山西集团化改革[19]等地区典型，为下一步整合服务体系的构建奠定了基础。

2 后疫情时代整合型健康服务体系建设思考

国内外专家学者和一些地区整合服务方面做出了积极探索和实践，主要集中在医疗服务方面的整合，着力将医疗、医保、医药三大体系加强协同，形成了三医联动改革模式，取得较好效果。但公共卫生服务体系没有很好地同步发展，协同共振，造成医、防之间长期分离，影响健康服务效果。为此，本文拟基于健康整合、健康治理和协同治理理论，围绕“体制重构、机制协同，资源整合、制度保障”等策略，通过组织整合、服务整合、机制创新、制度创新组建健康联合体(简称健联体)、健康保障局(简称健保局)、健康大数据互联网(简称健联网)，构建一体化整合型的健康服务新体系，实现城乡一体化、服务一体化、保障一体化、信息一体化、监管一体化，以提供系统、连续、全方位、全周期的健康服务。

2.1 构建整合型健康服务的体制

一是在整合健康、健康治理及协同治理理论的指导下，结合新形势下对健康服务的需求，按照目标一致性、资源共享性、主体多元性、系统关联性的要求，围绕以人为本、以健康为中心，为全人群全生命周期提供优质高效服务的目标，深入研究整合型健康服务体制的内涵和包括组织、服务、资金、信息等的构成要素。二是基于现有公共卫生、医疗、医保和药品保障四大体系，结合前期公立医院改革探索出的医联体和分级诊疗制度等，对现有医疗、公共卫生、医疗和药品保障四大体系，通过体系内纵向整合和体系间横向整合，搭建整合型服务平台。充分运用现有公立医院改革的成果，探索将分级诊疗制度拓展为分级健康维护制度；在构建的区域医联体或医共体基础上，探索整合加入公共卫生服务，组成健联体；探索将公共卫生资金和医疗保障、医疗救助等健康服务资金进行整合，组成健保局；探索将区域内公共卫生、医疗服务、医疗保障等健康服务相关的信息系统进行整合，组成健联网，以期构建新体制。

2.2 构建整合型健康服务的协同机制

一是在体制重构搭建起协同平台后，围绕提供安全、有效、方便、价廉的健康服务目标，研究健康服务四大体系之间的协同机制，进一步明确协同机制的内涵要求和重点围绕管理、服务、运行、人才、资金、信息等的构成要素。同时，结合前期医改取得的三医联动等成果，研究建立协同机制的策略和实现形式。二是通过体系内纵向协同和体系间横向协同，以及卫生系统与其他系统的内外协同，建立起整合服务的协同机制。当前，公立医院改革中三医联动是一项重要的协同机制，对改善医疗服务质量发挥了重要作用。在健联体之下将公共卫生与三医联动结合形成四体联动机制。探索政府战略性购买全流程服务的支付机制和基于健康结果导向的区域健康绩效评价机制。另外，在投入机制、人事分配机制、价格形成机制、监管机制等方面进行有机协同，构建整合型健康服务的一系列协同机制。

2.3 构建整合型健康服务制度保障

为保障整合型健康服务体制、机制的高效运行，建立一系列配套政策保障措施。主要包括政府宏观政策保障、投入保障、监管制度、运转制度、考核制度，以及四大体系内部管理制度，体系间协调保障制度等。制度保障是构建整合型服务的重要内容。引入健康治理理论，针对全人群、全方位、全生命周期的健康服务具有普遍性、重要性、复杂性、长期性、连续性等特点，以及卫生系统内部结构复杂，外部关联广泛，需要采用综合治理策略来解决整合与协同问题。引入新公共管理理论，解决政府与市场、外部竞争、管理方式等问题。通过以制度创新为引领，丰富和完善现代医院管理制度、分级诊疗制度、医疗保障制度、药品保障制度、综合监管制度、薪酬制度等，为整合型服务体系的构建与协同运行提供可靠保障。

3 结语

此次疫情惨痛的教训提示我们建立医防融合、协调高效的综合防治服务体系至关重要。突发公共卫生事件涉及疾病预防、预警、应急响应、应急救治等多个环节，其中加强疾病预防控制体系和医疗救治体系建设是最基本、最核心的内容。整合型医疗服务体系就是把公共卫生服务融合到各级医疗机构之中，搭建起基于健康服务的综合协同平台，可以有效将公共卫生与医疗服务两大体系内外、上下有机结合，实现疾病预防控制能力和医疗救治能力的双提升，从而提高应对突发公共事件和卫生应急管理的能力。

利益冲突无