健康治理中公众参与的行为逻辑与路径构建

石震，王铭敏

内蒙古医科大学卫生管理学院， 内蒙古 呼和浩特 010110

现代社会是一个风险社会，健康风险是影响人类日常生活甚至危及人类生存发展的重大风险。在当前老龄化与现代化相叠加的双重背景下，我国处于以传染性疾病为主的健康风险向以慢性非传染性疾病为主的健康风险转化的过程中，这两种风险相互交织，同时共存[1]。健康风险的多重叠加以及健康风险成因的复杂性，使得健康风险的应对成为难题。2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记就明确提出要“将健康融入所有政策”，强调“人民共建共享”，在党的十九大报告中首次明确提出“实施健康中国战略”，健康中国建设上升为国家层面的重要战略部署。健康治理构成国家治理的重要组成部分，成为获得更好健康效应和系统性应对健康风险的有力抓手。

健康治理首先出现在《世界卫生报告2000》，是指在制度领域设立有效的规则以实现卫生部门的目标，这些规则决定了不同参与者在其中的角色以及承担的责任[2]，通常表现为由多个行动主体参与、以责任为纽带共同致力于提升国家卫生服务质量和国民生命健康水平的行动和过程[3]。健康治理强调了健康促进的共同目标、制度领域的有效规则和多元主体的积极参与，是秉承了治理协商、合作、共享和多元的价值理念后，在健康领域发展自身路径。但在实践中，健康治理中受到了行政管理模式的影响，路径依赖的管理思维明显[4]，公众主动参与健康治理的意识薄弱，参与路径模糊，这不仅造成高昂的管理成本或代价，还容易呈现健康治理中国家主体“进入-退出-进入”的循环状态[5]，使得公众被动地或被支配地纳入健康治理领域，自身抗风险能力没有增强，反而增加了公众对政府的依赖。因此，理解公众为何参与健康治理的行为逻辑，构建公众如何参与健康治理的实践路径成为亟待探讨的问题。

1 公众参与健康治理的理论意义与实践困境

1.1 公众参与健康治理的理论意义

公众参与作为一种理论，在20世纪50年代首次被提出，是指“政府应给予公众在更大范围和更高层次上参与决策的权利，以改变封闭落后的官僚决策方式”[6]，是通过合作协商、伙伴关系、确立认同和共同目标等方式实施公共事务管理的上下互动的过程，其实质是建立在市场原则、公共利益和价值认同之上的社会合作，受到公众的社会资本、理性选择和制度结构等因素的影响[7]。公众参与健康治理是健康治理走向善治的重要环节，更容易使国家健康促进的目标得以实现，公民的健康效应得到改善。同时，健康治理作为一项系统性工程，必然涵盖政府到公众的全健康主体。公众参与可以通过多种路径为健康治理中的政府、市场和社会等主体提供助力，不仅可以提升政府健康治理能力，满足公众的健康需求，还能够节省健康治理的成本。最后，公众参与是健康治理中健康公平的实现路径，可以有效弥合社会不平等中的健康不平等，把全民健康的发展理念贯彻实施。

1.2 公众参与健康治理的实践困境

公众参与健康治理的实践是随着我国健康工作模式由政府主导向人民共建共治共享转变而进行的，公民参与健康治理的实践，涵盖了公众参与到健康生活习惯、健康行为方式、健康生产生活环境等的营造和创建工作。广义上，我国健康治理的具体实践还包括公众参与健康环境的实践、参与食品安全的实践、参与社会保障和医疗保障制度建设的实践、参与健康贫困治理的实践等。公众参与健康治理领域的逻辑起点是公众参与所蕴含的民主内涵和彰显的公平价值，以及能为解决现实问题提供有效的治理工具。公众参与的线索和动力一方面来自于中国政府自身在面对新问题和挑战时所具有的适应性和学习能力，另一方面也在于中国公众能够敏锐捕捉政治环境的改变，进而有效把握政治参与机会、调整自身参与策略的能力[8]。公众参与健康治理的动力机制包括能人带动、利益激励、对公众的有效回应[9]。

当前，我国健康治理实践领域面临诸多挑战，在健康概念、健康领域、健康层次、健康主体、健康过程方面存在认识不全面的问题[10]，公众参与健康治理的困境与不足是其重要原因之一。公众参与健康治理在宏观制度上，受到行政管理前期决策、后期执行和外部监督的影响。也受到公众参与主体对多种治理层面社会情境认知的局限，比如公众对参与场域公与私的理解差异，进而对公领域参与的不足。在个体层面上，面临的实践困境还包括公众参与缺乏完善的机制和途径，参与意识不高；公众参与的法律环境尚不完善，缺乏有效法律法规的引导；公众参与主体的作用和能力不足，有待提升[11]。

2 公众参与健康治理的行为逻辑

公众参与健康治理的行为逻辑是指健康治理中公众为何会参与的问题。在健康治理中公众参与主体意识不高，可能是参与主体对健康理念和健康权益没有形成价值共识，因为有认同才能产生参与，此外，参与意识形成后参与主体能力不足会使得参与行为最终无法形成。因此，本文试图以价值共识作为理念基础、健康公平作为目标追求、健康能力作为行动支撑来理解公众参与健康治理的行为逻辑。

2.1 价值共识：公众参与的理念基础

价值共识是公众参与的理念基础，因为完善制度供给与政策设计有助于激发居民参与热情，但是仅着眼于外部制度与结构特征的考察并不能诠释林林总总的个体参与行为[12]。还应该从个人层次的价值认同着手，健康治理中只有形成“以健康为中心”的价值共识，才能够诠释公众参与健康治理的动力机制。公众参与健康治理的价值共识一方面来自对健康权的认可，另一方面来自健康价值的认同。健康权是个人的基本权利，关乎人类发展和个人生活的基本利益，能有效连接个人利益和公共事物，符合托克维尔提出的公民出于自我利益的考虑而热心公益、参与公务的“正确理解的自我利益”原则，健康权可以促使认同，产生行动。而公众对健康价值认同可以分为对健康价值的群体认同、角色认同和个人认同。健康理念虽然受到不同地域和不同文化的建构和塑造而出现差异，但是可以通过对健康理念共同的文化想象形成公众参与健康治理的群体认同。在健康治理中，公众参与的角色认同来自于强烈的集体信念，不论身份和职业的差异，都可以参与到健康治理。而个人认同的实现一方面来自于个人为健康治理作出贡献的自我价值重建，另一方面来自于自我健康状态的维护和提升。因此，对于健康权的强调和健康价值的三维认同构成公众参与健康治理的价值共识。

2.2 健康公平：公众参与的目标追求

公众参与行为是一种理性经济行为，公众是否关心和参与健康治理，还取决于公众在自身参与行为中的利益得失。在中国社会转型，公众利益诉求愈发多元化的背景下，精准把握健康治理中的公众利益诉求成为公众参与的关键。健康治理的价值准则是要在一定的政治框架内确保健康系统运行的一系列诸如公平、透明等价值准则的集合[13]。因此，保证民众的健康公平成为健康治理中公众的基本利益诉求。但是，当前我国社会健康不平等普遍存在。健康不平等是指在健康禀赋相似的人群中由于社会经济因素出现了健康水平的差异。健康状况虽然与诸如性别、年龄、遗传等个体因素密切关联，但也受到社会经济地位、福利分配制度、医疗服务体系等宏观社会结构的影响，同时宏观社会结构因素与个体因素交叉作用，进一步影响个人的健康状况。健康不平等本质上是一种社会不平等，公众参与能及时反馈自身的健康需求，改善弱势群体在健康领域的脆弱性，因此，健康公平成为公众参与健康治理的目标追求。

2.3 健康能力：公众参与的行动支撑

公众个人作为自身健康的第一责任人和公共健康的责任主体，需要一定的知识水平和行动能力才能担任，需要提升公众的健康能力。健康能力是公众参与健康治理的自我路径，包含识别健康风险的意识能力和应对健康风险的行动能力。具体体现在公众自我的健康生活方式的选择上，因为健康生活方式是人们基于其生活机会可供选择的与健康相关的集体行为模式[14]。因此，健康能力的提升需要清楚哪些因素影响了健康生活方式的选择。健康生活方式理论认为阶层环境，年龄、性别、民族，通过特定的社会关系和网络联系在一起的行动者的集体性和生活条件构成影响健康生活方式的外在结构变量，一方面会形成个人层面的社会化经验影响生活选择，另一方面会形成结构层面的生活机会，二者共同作用影响惯习下的行动倾向性进而影响实践行动，最后形成健康生活方式。生活选择与健康风险的意识能力相关，生活机会与健康风险的行动能力有关。个人的健康能力提升，一方面要依赖各种教育宣传手段促使个人获取和理解基本健康知识能力的提升，即个体健康素养的提升，更为重要的是要考虑到健康能力提升的结构性障碍，诸如阶层环境、集体性等宏观因素，社会底层群体、社会弱势群体如何突破结构性约束，实现健康能力提升成为关键。提升公众的健康能力，这是公众参与健康治理的行动支撑，形成健康中国建设“人人有责、人人参与”的社会氛围向“人人想担责、人人能参与”的社会行动中来。

3 公众参与健康治理的路径构建

公众参与的核心在于参与平台的构建[15]。构建公众参与健康治理的路径平台，需要营造政府赋权、网络监督、社区治理的宏观支持体系，更要明确健康支持环境参与、健康政策过程参与、健康服务供给参与的具体实践领域。

3.1 公众参与健康治理的支持体系

3.1.1 加大政府赋权空间 公众参与的核心环节是政府与公众的互动[16]。中国语境下强调的公共参与，除承继哈贝马斯所说的平等、理性对话外，更重要的在于政府在法律、制度等方面向公众提供行动场所以及赋予行动合法性[8]。因此，公众参与过程必然是在一个由政府赋权程度所致的政府治理化与开放性程度、与社会公众行动的积极性与自主性程度所共同决定的行动结构中展开[17]。政府向社会赋权，即政府充分认识公众参与健康治理的意义和拓展公众参与健康治理的空间成为公众参与健康治理的关键前提。有效的公众参与、积极的社会行动过程，使国家和政府的赋权得以实践，使分散的个人在公众参与的过程中嵌入社会行动结构之中[17]。政府首先要充分意识到公众对于健康治理的积极意义，进而为公众有效参与健康治理提供制度设计和法治保障。

3.1.2 加强网络监督渠道 新技术条件下的网络社会具有结构倒置效应：传统的强势群体在网络上处于弱势，而传统的弱势群体在网络上则处于强势[18]。自媒体时代公众参与虽存在诸如抽象愤怒与集体狂欢、民粹主义下的无社会组织后果、话语和行为的无理性破坏等困境[19]。但不可否认的是，公众网络参与成为健康治理中公众参与沟通机制建立的有效渠道，不仅为公众提供更为广泛的多样化参与渠道，也成为公众有效参与的监督平台。健康治理中应在规避媒体网络问题基础上，充分发挥网络参与的平台与监督作用。

3.1.3 运用社区治理平台 随着我国单位制的解体，我国民众由单位人向社区人转变，社区成为必要的微观生活场域，社区构成公众参与的重要实践平台。社区制呈现出以人为本、变管理为服务，从强调行政控制到强调居民参与、政府与社区合作的主要特征[20]。社区为公众的自主健康行为提供了行动场域。以社区为健康治理的单元细胞，依托信息网络构建健康治理的基层综合服务平台[21]。通过社区治理中的公众参与，以社区治理体系为依托，打造社区健康文化。

3.2 公众参与健康治理的核心领域

3.2.1 健康环境参与 环境与个人健康密切相关，健康支持环境是包含城乡环境卫生综合整治、建设健康城市和健康村镇、环境问题治理、食品药品安全和公共安全体系等的一个综合性的复杂工程。由于社会经济地位不同的人，规避环境风险的能力不同，环境污染会引起差异化的暴露水平和健康效应，成为引发健康以及社会不平等的新来源，由此形成了环境健康贫困陷阱。健康支持环境的营造中要强调公众的有效参与，改善影响健康的多重支持环境。

3.2.2 健康政策参与 新中国成立以来，公共卫生政策随着国家建设方针及整体性卫生政策变迁发生一系列演变[22]。总的来说，健康中国战略的政策体系包涵卫生系统政策、健康促进政策、体现健康的社会经济政策三个健康子系统政策[23]。不论是哪种健康政策，健康政策的形成过程必然是一个多元利益群体复杂的互动过程，健康相关政策的制定如何能够真正反映公众诉求成为核心问题。这就需要公众通过与不同利益群体通过对话、讨论的方式积极参与，表达公众健康需求，影响健康相关政策的出台。

3.2.3 健康服务参与 健康服务供给是保障公众健康的有力支撑，其内涵和外延比卫生服务更广，包含公共卫生服务、医疗服务、核心健康公共品服务。健康服务的公众参与需要从健康服务的供给到健康服务的获取全方位参与。健康服务供给的公众参与是保障健康服务能按照公众需求进行设计，满足公众多样化健康需求。引导公众积极参与健康服务获取是把健康服务转化为健康促进，实现健康效能的关键一步。

综上所述，健康中国建设是一项复杂性、系统性工程，涵盖了政府、市场、公众的多重互动，这就要求健康治理中必须开展跨部门和多元主体的多方联动，其中公众参与成为关键一环。公众参与健康治理不仅能有效控制健康治理成本，更能准确把握治理要义，满足公众健康需求，达致健康善治目标。公众参与内在地要求在一定的社会行动结构与社会行动能力的基础上展开[17]，公众参与健康治理的背后有着复杂的动力机制和路径要求，因此理解公众为何参与和如何参与健康治理成为关键问题。基于此，本文从价值共识、健康公平和健康能力去理解公众为什么要参与以及是否有能力参与健康治理行为逻辑，其中价值共识是公众参与的理念基础，即价值认同是参与的坚实基础；健康公平是公众参与的目标追求，即利益关联是参与的持续动力；健康能力是公众参与的行动支撑，即具体能力是参与的有效支撑。在公众如何参与健康治理中，针对公众参与健康治理政府赋权不足、参与路径模糊等问题，首先需要营造政府向公众赋权、网络对公众监督、社区为公众开放的宏观支持体系，其次需要打造健康环境参与、健康政策参与、健康服务参与的具体实践路径，二者共同构建起公众参与健康治理的实践路径。健康治理作为国家治理体系的重要组成部分，公众参与健康治理的健康善治目标和健康效应的最终实现，还需要纳入到国家治理体系的整体宏观背景之中，全方位推进国家治理体系和治理能力现代化成为健康治理的必要前提。此外，现代性风险和突发疫情风险全方位考验着中国政治经济社会的发展质量，考验着中国国家治理能力和治理水平[24]，健康中国战略就其本质讲，是一种社会发展形态，反映了全球治道变革的趋势[25]。因此，如何通过健康治理检视和促进国家治理体系和治理能力现代化，是值得深思的重大课题。

利益冲突无