基于玄府理论探讨辛味药在寻常型银屑病中的运用*

刘利男，赵颖

1.山东中医药大学，山东 济南 250011； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

银屑病是皮肤科中最常见的慢性疾病[1]。其中寻常型银屑病是最为常见的一种分型，与免疫、遗传、环境等有关[2]。它的主要表现是皮肤出现边界清晰的暗红色斑块或者浸润性红斑，上覆不等白色细碎鳞屑，并伴有不同程度的瘙痒。《诸病源候论》[3]云：“干癣，但有匡郭，枯索，痒，搔之白屑出是也，皆因风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”这是对于本病的最早记录，指出它的病机关键是气血阻涩，外因风湿，客于肌肤腠理。玄府作为人体气、液流布的重要精微载体[4]，其开阖正常，对于银屑病等皮肤病的的诊疗和预防有很大的作用。《本草从新》言：“辛者能散能润能横行”[5]。辛味药可辛散开宣，在中医诊疗过程中常作为开通玄府的药物。笔者试基于玄府理论探讨辛味药在寻常型银屑病中的应用，以期为当前寻常型银屑病的医治提供新的诊疗思路。

1 玄府理论及发病机制

1.1 玄府理论早在《黄帝内经》中就有“玄府”的记载，意为汗孔。《素问·水热穴论》曰：“玄府者，汗空也”[6]。金代刘完素将玄府概念进一步升华，指出：“然皮肤之汗……然玄府者，无物不有……尽皆有之，乃气出入升降之道路门户”[7]。将其解释为遍布于全身的极其精微细致的结构。这一释义得到了后世历代医家的认可。王明杰[8]认为玄府有广义、狭义之分，广义是指体表的毛孔，狭义是精微的生理结构，并将其划为经络系统中最细小的孙络，因此，可以将玄府认定为沟通人体内外的结构。

正常的生命活动依赖气血津液的正常运行，这是保障人体脏腑、经络、官窍生理活动的物质基础[9]。如果气血津液代谢不正常，会导致各种疾病的发生。玄府是气液血脉运行的通道，以通、顺为贵。玄府开阖无力，卫外不密，机体易受风邪侵袭；久而玄府开阖失司，气机升降出入不调，易导致气机郁滞。

1.2 发病机制刘河间曾指出玄府郁闭是疾病的基本病机。杨辰华等[10]将玄府病机总结为“虚、滞、瘀、阻、郁”五字，“玄府郁闭”是其病因基础。近年来，大量学者对玄府理论进行深入研究，该理论已成为研究热门，已被广泛应用于内、外各科。

中医将银屑病分为“血热证”“血瘀证”“血燥证”，分别对应寻常型银屑病的发作期、进行期、退行期[11]。医家们普遍从“血”论治银屑病。我国古代中医也有所论述，宋代《圣济总录》[12]云：“其病得之风湿客于腠理……气血否涩”，指出银屑病的发病是因为肌肤卫外不顾，又感受风、湿等外邪，客于肌表，导致气血运行不畅而所致。

银屑病的发病是由于素体虚亏薄弱，又逢外邪(风、湿等)侵袭，搏及肌表，影响气血津液正常运行而成。《黄帝内经太素·温暑病》谓：“所谓玄府……空名玄府者，谓是腠理”[13]。所以皮肤病的形成多与玄府郁闭、腠理失司有关。若玄府郁闭，复感外邪，气液运转受阻，就会导致寻常型银屑病的发生。

2 玄府郁闭病机

玄府是机体气机升降的门户，也是水液气血运转的重要通道，玄府的病变是基本病机[14]。外感、情志内伤、饮食等都会导致玄府病变。玄府功能失常会导致气血津液运行障碍，最终发病。《丹溪心法》曰：“气血冲和……故人身诸病，多生于郁”，玄府郁闭是疾病发生的重要病机，可从以下三个方面叙述。

2.1 气郁玄府玄府遍布于全身各处，具有贵开忌阖的特性。《素问·调经论》云：“上焦不通……玄府不通…… 故外热。”玄府郁闭，气机不得通畅，可产生发热。临床中发现，银屑病初期病在气分，多数患者会有恶寒、发热等前驱症状。风邪侵袭，玄府开阖失司，阳气郁闭于内，气血燔热，外达腠理，可出现红斑、丘疹。玄府郁闭，阳气不能宣于外，加之风邪外扰，故患者皮损处会出现瘙痒表现。风邪闭郁玄府、阳气不得外达、郁而化热成毒是银屑病发病的核心病机[15]。

宋坪等[16]在治疗寻常型银屑病前期120例的临床观察中发现，采用开通玄府、通络解毒法可以有效治疗斑块状银屑病，患者皮损红斑、鳞屑、浸润均得到显著改善，进一步验证了“玄府闭郁”是银屑病病机的关键。王桂范[17]认为风邪郁闭皮肤之细络，拂郁化热成毒，阻滞络脉，致气血津液运行不畅，遂为银屑病，选取176例寻常型银屑病患者临床观察发现，64.2%患者病邪初期多由外感风寒、气郁玄府所致，开通玄府为治疗疾病的关键所在。

2.2 热郁玄府玄府郁闭过久，热郁而生火，继而伤津液[18]。“血受热则煎熬成块”，因此皮肤破损处产生红色斑块。另一方面热灼血液，形成瘀血、红斑。肌肤失于气血调和及津液的濡养，会出现鳞屑、瘙痒等不适[19]。热郁玄府过久，还会导致水道郁滞，水湿之邪侵袭，湿性重着黏滞，久则肌肤肿胀，结为斑块，也是银屑病的病程缠绵难愈且易复发的重要原因。

热蕴成毒，燔灼皮肤，可见皮损色红、刮之有点状出血；津液外布受阻，皮肤失于濡养而干燥无汗，可见白色鳞屑。玄府闭郁日久，则可引起中焦气机升降失常，进而导致痰饮内生。继生痰饮又可进一步阻滞气机，加重玄府闭塞。高云逸[20]认为，临床出现热郁玄府，治法多为清热解毒、凉血活血、养血滋阴。同时该学者认为，部分寻常型银屑病静止期患者证属热郁玄府者多体型肥胖，素体脾虚多湿。湿邪溢于肌表，与郁热相交，郁闭玄府，故可见皮损肥厚浸润、鳞屑堆积，舌苔黄腻等湿热表现。因此，还应注重清利湿热。范瑛[21]认为银屑病患者多冬季发病，且皮损部位干燥无汗，伴畏寒怕冷等表现，可见“玄府闭郁，热毒蕴结”是银屑病发病的核心病机，开通玄府基础上，增加仙茅、淫羊藿、女贞子、墨旱莲、杜仲、威灵仙等补肾培元中药，疗效会有所提升。究其理论基础，《素问·脏气法时论》 云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛味药物能开腠理、致津液、通阳气，起到布肾精、润肾燥的作用。

曾有患者反复复发寻常型银屑病，因外感而使病情加重。究其原因，外感风寒之邪，腠理失司，玄府郁闭化火，直逼营血，畏寒发热致热深厥深，热盛于内而致。遂运用辛味药，辛开玄府，调节玄府开阖。方以凉血清热解毒为原则，运用柴胡等风药作为引经药，使得玄府气机开发，气行则血行，阳气得以生发，遂使诸证得解。

2.3 血瘀玄府内外各种因素导致的玄府郁闭，瘀滞日久化热，久必伤及营血，导致阴液的耗伤，银屑病的皮损颜色渐变暗，皮损边界清晰，较肥厚。阴血不足，不能润泽皮毛，皮损区会出现堆积的银白色鳞屑，津液不能上承，导致口干舌燥，舌质紫黯有瘀。王莎莉[22]运用活血开玄法治疗寻常型银屑病血瘀型60例患者研究发现，治疗组皮损PASI评分及中医证候积分均优于对照组。张春燕等[23]认为对于久治不愈的顽固疾病宜用放血疗法。放血疗法治疗斑块型银屑病具有开通玄府，透邪外出；疏通经络，活血化瘀；调整气血阴阳平衡等作用。运用放血治疗斑块型银屑病，可充分发挥其简、便、验、廉的优势，临床联合应用可促进斑块型银屑病的皮损消退，缩短疗程，提高疗效。且不易诱发“同形反应”，无明显不良反应。进一步完善血瘀玄府的病机。

曾有患者头皮及周身散在暗红色斑块，皮损较肥厚，中度浸润，头皮部鳞屑厚积，呈锅壳状，皮损约占体表面积30%，为典型的寻常型银屑病(稳定期)的血热瘀滞证。银屑病初期，为玄府郁闭于气分，气机郁滞过久，则血液运行不通，导致血瘀阻滞玄府，出现以上症状。遂运用辛味药中的活血行气类药物，如丹参、大血藤活血化瘀。玄府宣通，选用提壶揭盖之法，病症消除。

综上所述，银屑病发生和发展的重要原因是玄府郁闭所致，同时也是寻常型银屑病病情变化发展的重要病机所在。

3 运用辛味药调节玄府郁闭

刘完素主张“开发郁结，而宣通气液也”[24]，以辛味理论开通玄府，即辛通玄府，极为关键。张再康等[25]继承和发展刘完素学说内容，将开通玄府法分为实证开玄法和虚证开玄法两类，于临床上取得了好的效果。对于辛味药最早的记述是《素问·脏气法时论》中的“辛散”。汪昂将辛味药功效总结为“辛者能散、能润、能行”。《中药学》教材中辛味药的功能为“能散，能行”，即有发散及行气行血等作用，具有辛味的中药通常包括解表药、行气药、活血药等。“百病皆生于气”，而“辛走气，入肺”。

冯则怡[26]认为，因辛入肺，能散能润能横行，有发散行气、调畅气机等功效，在皮肤病的治疗中起到很好的作用。姚晓岚等[27]认为，辛味药能发表、散结、行气、活血、开窍，故可有开通玄府等作用。辛味药在中医理论下的发汗解表作用，在中药药理学研究下表现在清热解毒、抗病毒抗菌及协助发汗方面；通过药理研究发现，辛味具有双向调节作用，既能抑制气机太过，又能避免气机下陷不及；此外，活血作用主要表现在血液系统方面，降低外围血管的阻力指数，进而直接扩张血管。

银屑病发病的重要原因即是内外之邪导致的玄府郁闭，玄府郁闭导致的血热、血瘀、血燥均可应用辛味药能散、能润、能行的特性，使辛味药理论成为治疗寻常型银屑病的重要手段。应用辛味药，可使寻常型银屑病邪气祛除、气血调和，疾病向愈。

4 结语

玄府作为人体气血津液运行、输布及代谢的重要通路，重在开阖有度。近几年玄府理论越来越成为现代中医研究的热门理论。因其通俗易懂、切实可行，因此具有很高的临床研究价值。运用玄府理论治疗寻常型银屑病，对于寻常型银屑病(进展期及恢复期)的治疗有重要的指导意义。寻常型银屑病作为皮肤病的常发病，其核心病机在于素体本虚，又逢外风、湿等侵袭，搏及肌表，气血津液不能正常代谢而致玄府郁闭。辛味药独特的作用特性治疗该病具有天然优势，但辛味药量多易伤阴。在医疗实践中，要根据银屑病的各种证型，灵活运用辛味药，合理配伍、规范用量、随证加减，不可滥用、错用。以期达到理想的治疗目的，减轻患者痛楚。

虽然辛味药用药指征明确，但不可盲目使用。陈金红等[28]认为：第一，辛味药之性多辛香温燥，为防其升散过猛，耗伤元气，可配伍苦寒牵制燥性，如黄芩、黄连、黄柏，又常配人参、黄芪、白术等益气之品，及当归、麦冬、五味子等养阴润燥之品；第二，辛味药不宜久用，过量会导致汗出过多，变生他证；第三，疾病后期阴虚有热者当慎用。因此，临床上应谨慎用药，保证用药安全。