妊娠期尿路结石的诊断与治疗进展

冯翀 孔祥 曹佳晨

1扬州大学医学院 225001；2扬州大学临床医学院产科 225001

妊娠期母体的生理变化给尿路结石的诊治带来了复杂性；并且，胎儿尤其容易受到疾病过程、诊断和治疗继发的伤害［1］。妊娠合并尿路结石的诊断复杂，产妇的生理变化，例如肾积水，使诊断很难依靠典型的尿路结石的临床体征。理想的方法是利用影像检查最大化提高诊断率，同时最小化对母体与胎儿的伤害。妊娠期尿路结石症的复杂性也增加了患者的尿路结石治疗困难。妊娠期尿路结石的诊治需要考虑母体与胎儿的风险，与非妊娠期相比有一定差异。除体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术外，所有疗法均适用于妊娠期患者。

1 妊娠期结石形成

肾结石是一种受遗传和环境因素影响的复杂疾病。研究显示，结石的遗传风险为56%，而其他相关因素包括饮食、锻炼等［1］。而结石形成的病理生理因素还会受到妊娠期生理变化的影响。妊娠期肾盂积水90%发生于妊娠6～11 周，产后4～6 周消失。妊娠期肾盂积水的潜在病理生理学是机械因素和激素因素的继发因素。主要原因是妊娠子宫压迫输尿管，继而引起输尿管梗阻。右侧输尿管在盆腔边缘穿过髂动脉，而左侧输尿管则在近端和外侧穿过髂动脉，导致左侧输尿管受压的概率较低。其他机械因素，如子宫旋转和乙状结肠对左侧输尿管的缓冲也有助于解释右肾肾积水的易感性。从激素影响方面看，孕期孕酮水平升高会降低输尿管蠕动，导致盆腔边缘上方输尿管扩张。这种生理性肾积水可能导致尿液停滞，并导致结石形成，从而使诊断复杂化。妊娠期泌尿系统发生的生理变化可能增加尿石症的发病风险。随着妊娠代谢需求的增加，妊娠期肾小球滤过率和肾血浆流均增加20%～25%，钠、钙和尿酸的尿排泄随之增加［2］。激素与机械因素都与此有关。高水平的血清孕酮会导致输尿管平滑肌松弛，从而导致输尿管蠕动和扩张减少。妊娠期高钙尿症的部分原因是肾小球滤过率增加以及胎儿需求引起的胎盘产生1，25-二羟基胆钙化固醇。妊娠期间的另一个显著变化是尿液pH 值上升［3］。碱性尿液中的高钙尿有利于磷酸钙结石结晶［4］。

2 妊娠期合并尿路结石的诊断

妊娠期尿路结石的诊断对治疗有指导性作用，因为肾绞痛与早产胎膜早破及早产概率增加有关［5］。准确诊断受妊娠生理变化的影响，且需要考虑电离辐射对胎儿的辐射危害，诊断方法的选择需要更加谨慎。妊娠期尿石症最常见的症状是腰痛。然而，传统的临床症状和体征对孕妇的诊断不太可靠，因为侧腹疼痛和镜下血尿可能是正常妊娠过程的症状［6］。体格检查仍是妊娠期尿石症治疗工作的重要组成部分，而辅助诊断措施是确诊的金标准。

2.1 超声 肾脏超声仍然是妊娠患者的首选影像学诊断方法，因为超声的使用可避免致畸胎辐射的危害。超声具有快速、无创及经济有效的优点，并且诊断性超声检查对胎儿无不良影响［7］。超声对肾盂和肾盂输尿管交界处结石的显影尤其有效，在膀胱的显影中也可以检测到输尿管远端的结石。当超声发现输尿管远端结石时，通常表现为扩张输尿管远端的回声、后方阴影。然而，在没有明确可见的结石的情况下，鉴别妊娠期生理性肾积水和输尿管梗阻是有限度的。肾超声对尿石症有34.0%的敏感性和86.0%的特异性，根据妊娠期生理变化的程度，敏感性可能有更大的变异性［8］。如果最终无法通过肾脏超声检查诊断，临床医生可能需要探索替代性诊断方式。与肾超声相比，经阴道超声在鉴别输尿管远端结石以及鉴别梗阻性肾积水和生理性肾积水方面具有更高的敏感性。研究发现，当没有输尿管喷射和肾阻力指数（renal resistive index，RI）升高时，超声预测输尿管结石的准确性从56.2%提高到71.9%。RI 定义为舒张峰值速度减去收缩峰值速度除以收缩峰值速度；异常升高RI 定义为≥0.70，显著的≥RI（RI 的内部差异）定义为≥0.08。19 例妊娠合并单侧症状性持续性肾盂积水患者的研究证实了肾RI在诊断输尿管梗阻中的作用［9］。

2.2 计算机断层扫描 计算机断层扫描（computed tomography，CT）诊断肾结石的敏感性和特异性均在98.0%以上，被认为是一般人群诊断肾结石的金标准［10］。在妊娠患者中，为减少胎儿电离辐射暴露，通常避免使用CT，在妊娠早期尤其如此。尽管如此，从1997 年到2006 年，妊娠期诊断性CT 的使用每年增加25.0%。＜50 mGy 的放射剂量和胎儿异常或妊娠流产之间没有关联。在50～100 mGy（5～10 rad）的早期辐射照射下，可能会看到潜在但未经证实的细微影响。胎龄＞3 周自然流产风险和智商降低的风险与＞100 mGy（＞10 rad）的剂量有关。但是，一般而言，只要有临床指征，并已充分考虑其风险，就不应禁止使用CT。超低剂量CT 是将辐射剂量降低到致畸阈值以下的一种方式。低剂量CT 可定义为＜3.5 mSv，超低剂量可定义为＜1.9 mSv。研究表明，低剂量CT诊断准确率与常规剂量无明显差异，用于诊断泌尿系结石可行［11］。

2.3 磁共振成像 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是孕妇 CT 的一种有效替代方法。MRI 利用非电离辐射提供比CT更高的敏感性和特异性，T2加权图像进行磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）可用于区分妊娠的生理肾积水与梗阻性肾积水。当超声检查结果无定论时，MRU 可作为妊娠期尿路结石症的替代诊断方式。尽管MRI对妊娠期尿路结石的阳性预测价值高于超声检查（80.0%比77.0%），但CT 对妊娠期尿路结石的阳性预测是最高的（95.8%）［12］。根据 2013 年 ACR 指南，没有确凿的证据表明MRI 会对胎儿发育产生有害影响。对有MRI暴露史的妊娠早期或晚期的各种研究均未发现风险增加的迹象。因此，在有指征的情况下，孕妇可以在妊娠的任何阶段接受MRI检查。尽管服用造影剂并不是妊娠期的绝对禁忌证，但只有在绝对必要的情况下，才应考虑，因为增强MRI与包括新生儿死亡等广泛的不良反应有关［13］。

2.4 静脉尿路造影 静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP），在静脉注射碘造影剂后，采用连续平片成像，以动态观察收集系统。该方法在过去更常用，最近的共识认为包括超声、CT 和MRI 在内的其他成像方式对尿石症的诊断更为优越［14］。IVP 的常规应用受到质疑，近年来其使用率相应下降。由于考虑到IVU 影像的辐射剂量和静脉造影的需要，IVP在妊娠期的应用相对更少。

3 妊娠期结石的治疗

在合理使用上述影像学研究的指导下，有下列几种处理方式可供选择。

3.1 保守治疗 大多数结石经过解痉、止痛治疗后可自行排出。对妊娠期尿石症患者进行保守治疗是必要的。保守治疗的适应证包括小的孤立性结石（小于1 cm），没有严重感染迹象的病情稳定的患者。美国泌尿外科协会（AUA）指南支持首选保守治疗，等待患者结石自行排出。自发性结石通过率高达70.0%～80.0%。对144例确诊为肾结石的孕妇进行研究发现，63.0%的结石可自行排出；42.3%的肾盂或肾盏结石和44.1%的远端输尿管结石可自行排出，27.3%的肾盂输尿管连接部和近端输尿管结石可自行排出［12］。虽然保守治疗被认为是首选治疗，但这种治疗方法更适合特定部位的结石，如果经保守治疗后未能得到缓解，则需要更积极的治疗。妊娠期尿路结石患者应避免使用非甾体类抗炎药，因为非甾体类抗炎药在妊娠晚期使用可与胎儿肺动脉高压以及动脉导管过早关闭有关［15］。

3.2 药物排石治疗 当保守的治疗方法不能控制疼痛，或者结石不能自发通过时，可以考虑采用药物排石疗法（medical expulsive therapy，MET）以促进结石的通过。α 阻滞剂和钙通道阻滞剂可引起输尿管平滑肌松弛，促进结石自发通过。然而，支持和反对使用药物排石疗法的研究都有报道［16］。诸如坦索罗辛和硝苯地平等排异疗法在治疗结石疾病时是非处方药，但美国食品和药物管理局（FDA）并未批准在怀孕期间使用。在SUSPEND 试验中，接受坦索罗辛、硝苯地平或安慰剂治疗的非妊娠患者组中，自发结石通过率差异无统计学意义。由于输尿管已经在生理上扩张，因此这些疗法所提供的平滑肌松弛益处在妊娠期可能没有作用［17］。除疗效可能降低外，FDA 还将坦索罗辛列为B 类药物，定义为在动物繁殖研究中没有显示的风险，但缺乏对孕妇的充分研究，有关妊娠期α 受体阻滞剂的安全性和结果的报道有限。

3.3 手术干预

3.3.1 经皮肾造瘘术引流 考虑经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）引流的指征包括保守治疗失败、结石过多、持续疼痛止痛无效、解剖复杂等需要外科干预。输尿管支架和PCN 引流在妊娠期同样安全有效［18］。但是留置引流管可能导致比急性肾绞痛更严重的疼痛，降低患者生活质量。虽然PCN 管可以降低上行性尿路感染的风险，但它们增加了脓毒症并发症的风险，给患者带来额外的负担［19］。此外，妊娠患者需要外接引流袋并进行更换，可能会增加细菌感染风险［20］。

3.3.2 输尿管镜取石术 输尿管镜结石摘除术（ureteroscopic stone removal，URS）长期以来被认为是安全有效的，除了具有较高的结石清除率外，URS的并发症发生率也较低［21］，并且 URS 成本较低。ACOG 指南建议，任何非紧急手术，如URS，都应在妊娠中期进行，以尽量减少早产和自然流产的风险。输尿管镜检查通常是在影像指导下进行的，但为母体与胎儿辐射暴露，应减少术中影像检查。低剂量和脉冲荧光透视法结合患者骨盆的铅屏蔽可以减少总的放射线暴露，而输尿管镜或超声引导的使用可以为妊娠患者提供完全无辐射的输尿管镜检查方法。

3.3.3 冲击波碎石 冲击波碎石术（shock wave lithotripsy，SWL）在非妊娠患者中是无创且有效的，是治疗尿路结石的极佳选择。但是，可能因冲击波损伤而导致胎儿死亡，因此在妊娠期绝对禁止使用。研究发现，受到的冲击波数量与流产之间存在直接关联。考虑到症状性尿石症的多种治疗选择，患有结石的孕妇不应暴露于与SWL 相关的风险中［22］。鉴于这一风险，所有育龄妇女在接受SWL 治疗前都应接受妊娠试验。

3.3.4 气压激光碎石术 对妊娠期气动碎石和激光碎石的安全性研究较少。在对27 名确诊为输尿管结石的孕妇进行的一项研究中，8 名孕妇接受了气压弹道碎石术，17 例行钬激光碎石术，其余2 例患者均发现输尿管下段结石＜7 mm，用镊子取出，未报告体内残石。术中无并发症报告，新生儿无异常［23］。因此，在妊娠期，采用腔内气压弹道和钬激光碎石术是合适的治疗方法。另一项更为近期的回顾性研究显示，15 名孕妇接受钬激光碎石术治疗输尿管结石，没有出现严重并发症［24］。但是，围手术期麻醉对胎儿和孕妇的风险仍需考虑。

3.3.5 经皮肾镜取石术 经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指在肾集合系统内建立经皮肾小管。鉴于其侵入性，通常用于更大或更复杂的结石（＞1.5 cm）。妊娠期PCNL 并非绝对禁忌。妊娠患者可以考虑仰卧位采用超声引导和有限的透视检查来改良PCNL［25］。

总而言之，妊娠合并尿路结石的临床表现不典型，给诊断带来了复杂性。超声仍是尿路结石的主要诊断手段，保守治疗是首选的治疗措施，输尿管镜为保守治疗失败的首选治疗方式。当进行诊断与治疗方案的选择时，首先应进行风险评估以减小甚至消除诊疗过程中可能对孕妇与胎儿造成的危害。多学科联合诊治对于妊娠期合并尿路结石患者是必要的。