肛周局部处理方案在克罗恩病肛瘘治疗中的研究进展

陈鹏 张加敏 马嘉泽 丁康

南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 210022

肛周瘘管为克罗恩病（Crohn’s disease，CD）患者最常见肠外表现，异常棘手，患者生活质量遭到严重的影响。复杂的肛瘘则需要设计多种个性化方案进行治疗。目前克罗恩病肛瘘（perianal fistula of Crohn’s disease，PFCD）的治疗为生物制剂联合瘘管切除挂线引流方案为最常用的有效方案，但治愈率仍在50%左右［1-4］，需要设计多种方案处理慢性炎症造成的会阴及肛周局部病变［5］。目前也有许多团队在研究新的治疗方法和手术技术，对现有的治疗方案进行优化，这些内容包括生物制剂治疗的改革、局部注射的使用、干细胞疗法以及新的内窥镜和手术技术，具有一定的疗效。本文的主要目的在于探讨新的局部治疗方案对PFCD愈合率的影响。

1 局部处理在PFCD传统治疗中的重要性

目前已有很多研究对PFCD 的分类、诊断、影像学评分系统、临床疗效和预后评估都有详细的论述［6-8］。传统的治疗包括激素治疗，但不被推荐治疗PFCD，因为不仅无法促进瘘管闭合，还会增加形成脓肿的风险，因此如果一定要用于激素敏感的PFCD 患者，仍然必须先处理局部肛周脓肿，使其引流通畅。

传统的药物还包括抗生素及巯嘌呤类药物。有研究表明，抗生素主要是甲硝唑及环丙沙星联合咪唑硫嘌呤或6-巯基嘌呤治疗 PFCD 有一定疗效［9-10］，但效果不明显，甚至单独使用缓解率低于安慰剂组，疗效并不使人满意。

生物制剂疗法运用的前提需要进行肛周局部处理。回顾性研究已证明，肿瘤坏死因子-α 抗体（anti-TNF）疗法结合瘘管引流或切除的局部处理能够提高PFCD 的愈合率。Haennig A 等［4］证明，麻醉下挂线引流结合英夫利昔单抗（infliximab，IFX）治疗的患者疗效明显优于单独使用IFX 的患者；研究中表明，PFCD 患者瘘管局部处理配合IFX 诱导缓解率为100.0%，而单独使用IFX为82.6%（P=0.014），前者有较低的复发率（44.0%比79.0%，P=0.001）和较长的延迟复发时间（13.5 月比 3.6 月，P=0.001）。同样，de Groof EJ等［11］和 Lee MJ 等［12］也证明了这一点——IFX 结合局部挂线引流优于单独挂线引流。

2 anti-TNF局部注射疗法

局部注射anti-TNF 药物能够控制炎症的发生，其已经开始运用于临床治疗。一直以来，在风湿病的治疗上，在病变关节局部注射糖皮质激素作为治疗方案已经司空见惯，确切能够改善患者症状。有研究表明，一些医疗机构已经开展局部注射anti-TNF药物治疗关节炎的研究［13］。局部注射目前也用于治疗 PFCD。Poggioli G 等［14］报道了第 1 例将IFX 注射于肛周瘘管的病例，研究中每次重复局部注射15～21 mg 治疗 PFCD 患者；在开始的临床研究中，15 例患者中有10例完成3～12疗程的治疗，平均随访18.2个月；结果发现，只有4 例患者最终加用了全身性IFX 输注治疗，其他人均好转，证明局部注射IFX 治疗能够使患者从中获益。来自意大利的系列研究共纳入11 例患者，结果相似瘘管应答率即瘘管经过治疗后可减少50%的脓液引流量的患者达到72.7%（8/11），同时有36.4%（4/11）的患者瘘管完全闭合，只有3 例患者（27.2%）没有明显疗效［15］。另一个来自意大利的研究分析了此种方法的长期疗效，随访时间平均35.0个月，收集的12例患者中，有8例患者不间断每4～6周注射IFX，其中7 例瘘管完全闭合（87.5%），1 年后，另外5 例患者也有改善（62.5%）。

阿达木单抗是一种新型的与TNF 高效特异结合的完全人源化单克隆抗体（adalimumab，ADA），近年来也被用于局部注射治疗PFCD。Tonelli F 等［16］进行了回顾性病例分析，结果提示在12例患者中，将20 mg ADA稀释至20 ml生理盐水，每2 周注入瘘管，平均随访17.5 个月，75.0%（9/12）的患者不需再引流处理，25%（3/12）有明显改善；与治疗前基线相比，肛周CD 活动指数的所有参数均得到改善。另一个类似研究显示了相同的结果，但ADA 注射量则加大到40 mg，每隔1周使用［17］。

尽管研究结果令人满意，但同时也发现研究结果存在一定的局限性。突出存在的问题是，这些病例研究中缺乏标准化、规范化的注射技术；未明确注射部位应该在哪里：是应该在内口处，外口、瘘管内均注射？还是只注射在外口？另一方面，总体来看大多数研究中对于患者的耐受性和满意度并没有进行很好的描述，患者的依从性没有被重视，造成技术的适用性受到质疑。因此，如果这项技术要广泛开展，需要解决几个问题：每种药剂优选剂量的标准化、局部注射频率的标准化、联合使用全身治疗和局部治疗的标准化以及患者的接受程度。

一项系统评价研究概括了目前的现状；研究表明，所有治疗组若采用局部注射抗TNF 药物治疗，均有潜在治疗效果［18］。这样就有充分的理由指导医生选择合适的患者进行局部TNF药物治疗。

3 全新的局部治疗方案——干细胞治疗

最近，不少研究团队陆续提出了使用间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）治疗 PFCD 的方案，与之相关的I、II、III期临床试验结果均报道此类方法有效。

MSCs 是非造血干细胞，具有多种功能，可以从大多数器官的结缔组织中分离出来，通常来自脂肪组织和骨髓［19］；但骨髓MSCs 治疗PFCD 的机制仍然不明确，有大量文献阐明其可能和免疫调节相关，因为这些细胞具有免疫调节和免疫抑制的作用。MSCs 能够调控免疫微环境，主要通过下调成熟树突细胞上共刺激因子的表达和促进调节性T 细胞的增殖来实现，从而抑制树突状细胞及初始CD4+T细胞，减少T细胞活化［20-21］。MSCs的另一个独特性是能够优先归巢到组织损伤或者炎症部位，在损伤部位，MSCs 可以移入并分化为宿主组织或器官，并与宿主细胞自主融合，促进组织修复。这些优势足以考虑将MSCs作为最合理的治疗PFCD的方案［22-23］。

3.1 干细胞治疗PFCD 的优点 干细胞治疗PFCD 的安全性和有效性方面的研究结果令人振奋，迄今为止的试验未有报道任何严重的不良事件。研究过程中遇到的常见不良反应是注射部位疼痛或形成肛周脓肿，但在治疗组和对照组的发生率相同。研究表明，干细胞治疗效果要优于单独使用生物制剂，和lift 手术及直肠黏膜推移手术治疗复杂性肛瘘的效果相当［24］，但是，相比各类手术治疗，MSCs的注射治疗避免了损伤内括约肌的风险，因此可以减少大便失禁发生，而据文献报道手术治疗后大便失禁率高达10.0%［25］。

3.2 自体脂肪干细胞治疗方案 西班牙马德里的加西亚-奥尔莫团队第1 个报道了MSCs 治疗PFCD 患者；患者，女性，33岁，诊断为直肠阴道瘘并伴有多个复杂的瘘道，直接注射9×106个自体脂肪来源的MSCs 进行治疗，最终成功治愈；这促使该团队进一步进行I 期临床试验研究考察MSCs 治疗 PFCD 的安全性［26］，收集 4 例 CD 伴有复杂瘘管的患者，在每个瘘管里直接注射3×106自体脂肪来源的MSCs；整个疗程为8 周，在12 个月和22 个月的随访中没有发现不良反应；由于第一阶段的安全性试验取得成功并证明有效，该组随后进行了第二阶段试验来确定直接注射自体脂肪来源的 MSCs 用于治疗 PFCD 的疗效，69 例复杂 PFCD 患者随机分组进行研究，结果表明，MSCs组治愈率优于对照组［27］；随后的III 期随机对照研究中，共收集了200 例来自19 个中心的患者，随机分为3 组，分别接受2×106个脂肪源性MSCs治疗（64 例）、2×106个脂肪源性MSCs 联合纤维蛋白胶治疗（60 例）及处理瘘道和内口后单独纤维蛋白胶治疗（59 例），经过12 个月治疗后治疗组没有明显效果的患者，将注射4×106个MSCs 剂量进行治疗，结果发现，愈合率在24 周和52 周差异无统计学意义，而1 年后治疗组愈合率则比对照组高［28］。最近柳叶刀发表一项随机、双盲、平行组、安慰剂对照研究，收集2012 年至2015 年欧洲7 国和以色列的49 家医院数据，患者随机分为干细胞治疗组和安慰组，并根据基线治疗进行分层；主要终点指标是在第24 周时的综合缓解情况，该研究已在ClinicalTrials.gov 上注册，编号为NCT01541579；结果发现，干细胞治疗是对CD 患者的复杂肛周瘘管有效且安全的治疗方法，可用于对常规或生物疗法均无效的患者［29］。

3.3 未来的干细胞研究 随着对基于干细胞治疗PFCD 的研究越来越深入，标准化瘘管愈合的定义显得非常重要，可确定MSCs 的最佳剂量，并最终证明重复注射MSCs是有益的。目前对瘘管愈合定义级别最高的建议是结合临床症状和影像学均有改善来确定，目前也正在进行相关临床试验进行验证。

针对MSCs 的剂量，大多数试验没有确切的剂量标准，相差比较大。因此，我们还不能确定药物的最佳剂量，来最大限度地提高治愈率。同样，重复注射的最佳时机和剂量也没有确切标准，由于现有的临床试验结果不统一，因此未得到标准化的结果。但不管怎么样，干细胞局部治疗将是我们针对PFCD优化治疗方案的重要方向，可能会在不久的将来改变PFCD的治疗策略。

4 其他局部替代治疗方案

4.1 瘘管激光闭合术 Moy J 和 Bodzin J［30］2006 年首次报道了使用激光治疗肛周瘘管，研究表明27 例PFCD 患者在使用二氧化碳激光治疗后，大部分患者症状明显好转。Wilhelm A［31］在2011 年报道了利用放射线发射激光探头治疗PFCD 的一种新的手术治疗方法——瘘管激光闭合术（FiLaC），与视频辅助肛瘘治疗技术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）过程相似，但不能直视瘘管的内部进行操作，同时用激光代替电刀去除瘘管；这项技术研究的初步报道中也使用了封闭内口和推移皮瓣技术，在非PFCD患者中治愈率为 81.8%。de Groof EJ 等［32］报道了第 1 例PFCD 患者接受上述技术治疗。最新研究纳入了2016 至2018 年使用瘘管激光闭合术治疗PFCD 患者，结果发现FiLaC 联合anti-TNF 治疗具有较好的疗效，FiLaC 在治疗PFCD患者的过程中扮演着越来越重要的角色［33］。

瘘管激光闭合术的主要优点包括术者可以短时间内掌握这项技术，患者可以更快恢复并且有利于括约肌功能的保存。也有其不可避免的缺点，如设备成本高，没有在可视化条件下进行治疗，类似于盲目的切除，有可能会漏掉一些隐藏的瘘道分支，影响最终愈合率。此类激光治疗技术在CD 患者中使用的经验目前是非常有限的。因此，迫切需要进行FiLaC 术式与其他保留括约肌术式比较的随机对照试验。

4.2 视频辅助肛瘘治疗 视频辅助肛瘘治疗手术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）是一种保留括约肌的技术，最初于2011 年在非CD 瘘管中进行了描述。一般将瘘管镜插入外部开口，并在直视下检查瘘管的轨迹，使外科医生可以精确地确定内部开口的位置以及支管的走向，然后操作特定电极烧灼瘘道，清洁坏死组织，最后，缝合封闭内部开口。Adegbola 将此技术用于治疗PFCD 患者，并收集2015 年至2017 年接受了VAAFT 治疗的患者，观察生活质量、问卷量表、术后并发症和30 d 再手术率，结果证明VAAFT治疗PFCD的可行性、安全性，并具有很好的疗效。

VAAFT 是一种很有前途的技术，其主要优点是可以准确识别瘘管径迹，能够发现在麻醉下检查和触诊无法识别的支管，可能的缺点是设备的成本高以及可能需要较长的学习曲线。与其他技术相比，仍然需要确定该手术在CD 瘘管中的作用，并且肯定需要更多的研究来进一步证明。

4.3 纤维蛋白胶注射疗法 纤维蛋白胶注射疗法是一种基于肛周括约肌保护的局部治疗PFCD 的疗法。异种来源的纤维蛋白胶由两种组分构成。第一种成分基于纤维蛋白原、因子XIII、纤溶酶、血纤维蛋白溶酶原和抑肽酶，第二种成分完全基于人凝血酶。这两个成分是同时进行混合注射产生一种纤维蛋白凝块，逐渐通过纤维蛋白溶解并激活直接封闭瘘道，可永久阻塞瘘道，同时促进组织愈合，进一步消除瘘道。治疗过程中通常会使用高浓度的抑肽酶，可以增加纤维蛋白溶解抑制作用，促进愈合的持久效果。

最初的报道纤维蛋白胶注射疗法主要针对非CD 肛瘘的治疗，其疗效差异有统计学意义，变化从29.0%上升到69.0%。这一系列研究报道中也包括一些PFCD 的病例，愈合率从31.0%到80.0%不等，但由于CD患者的数量很小，因此在这些研究中无法得出关于纤维蛋白起作用的确凿结论［34］。

目前只有两项研究旨在验证纤维蛋白胶局部注射对CD 相关的肛瘘疗效的影响。2005 年，Vitton V 等［34］发表了14 例用纤维蛋白胶治疗患者的结果，患者平均年龄42 岁，所有患者均在超声引导下麻醉后注射纤维蛋白胶水剂；经过3 个月的随访，71.4%（10/14）的患者没有引流液流出，7.1%（1/14）的引流液减少，21.4%（3/14）没有明显改善；平均随访23.4 个月，57.1%（8/14）已经完全愈合。Grimaud JC等［35］进行了一项多中心、开放性的随机对照试验，在患有肛周瘘的CD 患者中，不允许使用抗TNF 等生物制剂；在研究期间，所有患者均接受术前盆腔MRI来明确瘘道走向；主要评价标准是临床缓解（包括引流量、肛周疼痛或脓肿均消失）；结果观察到，治疗8周后纤维蛋白胶组临床缓解38.2%（13/34），而观察组中仅有16.2%（6/37），经过长期随访，在第8 周临床缓解的患者中有84.6%（11/13）能够维持到第16周。

如上所述，即使有小型前瞻性试验的数据支撑，仅使用纤维蛋白胶局部治疗的PFCD 数据仍然较少。而在这些研究中发现注射的纤维蛋白胶在局部不均匀，差异有统计学意义，没有标准化。内口处理和瘘道搔刮术可能仍然是在使用纤维蛋白胶注射治疗前的最佳方法，因为将纤维蛋白凝块填入上皮化的有慢性炎症的瘘道中可能不会起作用。纤维蛋白胶局部注射与其他方法联合使用，如推移皮瓣和系统性使用的抗肿瘤坏死因子药物将在未来进行进一步探索。

4.4 肛瘘栓塞治疗 肛瘘栓（anal fistula plugs，AFP）也是旨在保护肛门括约肌功能、改善PFCD瘘管的局部治疗方案，主要用于堵塞瘘道并促进愈合。有两种类型的肛瘘栓常用于肛周瘘，一种为生物可吸收塞，它的优点有抗感染、无身体排斥反应、能够使患者在约90 d内重新生长填充细胞和组织。另一种是多种材料的合成塞，主要由聚乙醇酸和三亚甲基碳酸酯组成，利用这两种可吸收合成材料模制成适应瘘道解剖形态的锥形，能够完全填塞内口处［36］。2 篇系统评价旨在分析AFP 治疗PFCD 的疗效。2 篇文章都是选用回顾性病例研究或者前瞻性队列研究，具有显著的异质性。其中一篇系统评价了包括20 项的研究报告，研究结果包括对CD 相关和非CD 相关的肛瘘进行了分析［37］，530例患者中，仅有42例为PFCD，研究结果表明PFCD 的总体成功率为54.8%（23/42）。另一篇系统评价包括12 项研究，对 84 例 PFCD 患者进行了分析［38］，将所有研究中使用AFP 成功治愈、达到瘘道完全闭合的案例进行统计，所占比例为58.3%（49/84）；作者得出结论认为AFP 并不优于单独使用挂线治疗，并建议对PFCD 患者进行个体化治疗，包括在医疗设备中使用其他技术。在这项重要的前瞻性随机研究结果公布之后，AFP治疗PFCD 的热衷程度慢慢消退。但考虑到在多数研究中存在多种混杂因素可以影响结果，例如活动期直肠炎的存在、相关药物治疗和瘘管复杂性的变化导致在不同的研究中结果不统一，AFP 仍然是CD 中复杂肛周瘘管的一种理想替代方案，其使用可能需要外科医生的专业知识来决定其适应证，以及有哪些替代方案可供选择。

5 未来和展望

针对CD 患者肠外表现最困难的挑战是肛周瘘管的治疗。20年前将生物制剂疗法运用于PFCD，并通过第一个成功的随机对照试验证明其疗效，增强肛肠科医生肛周局部处理的信心，并有条件寻找新的局部处理方案。后期的各类临床研究均表明，肛周局部治疗方案在临床实践中有一定优势，并可以多种方案联合以达到最大疗效。上述研究表明，近2 年干细胞治疗在PFCD 治疗方案中的研究越来越深入，处于最重要的地位，并且有希望成为未来几年在肛周局部治疗方案中最佳的选择。