基于“肝肾同源”理论治疗骨性癌痛*

李 菁，陈晓霞，张 弛，雷华娟

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.广州中医药大学，广东 广州 510006）

骨性癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状，也是影响患者生存质量的重要因素，被列为肿瘤领域须重点解决的4个问题之一[1]。骨性癌痛常见于原发性骨恶性肿瘤或骨转移癌患者，发生率分别高达30%～40%、65%～75%[2]。骨性癌痛是由基础痛、自发痛和事件痛组成的复杂疼痛状态，可因肢体活动、触动诱发疼痛加剧，尤其夜间疼痛剧烈[3]。早中期恶性肿瘤患者中约有40%患者经历着不同程度的骨痛，约2/3的晚期转移性癌症患者会出现疼痛症状，几乎一半的患者会达到中度至重度疼痛[4-5]。骨性癌痛的常规对症疗法为WHO推荐的癌症三阶梯止痛疗法，但阿片类药物容易出现便秘、呕吐等不良反应，耐药发生率为35%～57%[6-7]，因此减轻骨性癌痛患者痛苦，降低药物不良反应成为当务之急。骨性癌痛归属中医“骨疽”“骨痹”“骨瘤”“骨蚀”等范畴。本文基于“肝肾同源”理论，探究治疗骨性癌痛的作用机理和临床应用。

1 骨性癌痛的现代认识

骨性癌痛发生机制尚未明确，目前认为主要包括破骨细胞的活化、酸中毒、炎性反应、神经瘤的形成等因素之间互相影响，共同作用加重外周和中枢神经超敏，导致骨性癌痛的持续进展[8]。肿瘤可能含有许多炎症细胞，炎症细胞和肿瘤细胞都会分泌各种疼痛的化学物质，激活骨骼中的感觉神经末梢。相关免疫细胞通过下调伤害感受器兴奋的阈值，使其对正常的感觉刺激转换为异常性疼痛刺激。不仅如此，炎性因子还会破坏成骨细胞与破骨细胞之间的微环境平衡，诱发成骨细胞产生炎性反应，促进破骨细胞分泌溶解骨类酶和酸性物质，进一步促进骨性癌痛的发生[9-10]。神经相关的病理变化主要是肿瘤细胞导致骨膜中感觉和交感神经的病理性增生和重建，引起神经纤维密度增加，形成神经瘤样物质[11]。有研究推测[12]这种病理物质可诱发类似于自发异位疼痛，直接或间接促进了运动诱发痛或爆发痛的产生。

2 骨性癌痛的中医病因病机

后天水谷之精不断充养肾中之精，血流经肾，将血中之精华转化为肾精。肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生。《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓……，骨枯而髓减，发为骨痿。”肾气的充足，肾精的濡养，滋养着人体的骨骼。当肾精亏虚时，骨骼充养不足，正虚而邪入，癌毒入侵骨骼，进一步消耗肾精，造血功能障碍，肾精难以化生肝血，肝气失于疏泄条达，累及肾精，最终表现为肝肾精血亏虚。此外肾属水为阴中之阴，肝属木为阴中之阳；肾精所化肾气为阳，肝所藏之血为阴，两脏阴阳互根。骨中之癌毒阻碍气机，徒耗肾精，精气夺则虚；肾精不足濡养肝血，肝失疏泄，气机郁结，因虚致实，邪气盛则实。到病程后期，骨性癌痛患者虚实夹杂[13]，病情复杂，故单一辨证难以取得疗效。

2.1 肾精亏虚则骨失所养肾藏精，在体合骨，指肾精生髓而充养骨的功能。肾精是生命之源，脏腑功能活动的物质基础。骨性癌痛患者，一方面邪毒瘀结于骨，阻碍骨的正常生发过程，则“不通则痛”；另一方面病程日久，肾精耗损，难以充养骨髓，骨失所养，则“不荣则痛”。

2.2 肝血不行则筋失所养肝主疏泄和藏血。疏泄则能促进血和津液的运行，气不行，则血不行，血不行，则成瘀。肝在体合筋，主束骨而利机关，肝血有滋养全身筋膜的功能。骨癌为瘀毒，必阻碍肝气条达，使气血瘀滞，加重瘀的程度，使“不通则痛”；肝血不行，则难以濡养筋膜，筋失所养，运动能力减退，更因为疼痛难忍，活动减少，患者生存质量下降。

3 肝肾同源理论的源流与内涵

“肝肾同源”为中医藏象学说中的重要理论，思想源于《易经》中的“卦爻”，医学基础源于《内经》。《素问·五运行大论篇》云：“肾生骨髓，髓生肝”，肝肾通过“髓”作为介质相互影响。《内经》：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝”，指出肝肾两脏是由经络奇经相连[14]。孙思邈《备急千金方》指出肝肾母子相生的关系，肝肾精气相通，即肝肾同源，并提出“水生木”，精血互化及藏泄互补等理论[15]。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》记载“乙癸同源，肝肾同治”，肾应北方壬癸水，肝应东方甲乙木，肾藏精，肝藏血，精血互相化生，故为“乙癸同源”，此为肝肾同源理论真正形成的标志[16]。

“肝肾同源”主要包含生理、病理、治疗实践3个方面。生理上，肝肾同源，精血互化，表现为藏泄互用、阴阳互根。即为肝肾在机体生殖功能等方面发挥协同作用。朱丹溪创制的大补阴丸、知柏地黄丸等是在肝肾同治理论指导下的方药组合[17]。病理上，五行生化的失调可导致水不涵木或肝阳劫肾阴，又或因情志、饮食、劳逸等内伤因素，导致精血、肝肾两亏。若藏泄失调，则体内气血津液等精微物质的代谢过程将发生障碍，可能导致精血亏虚、肝阳上扰、阴虚内热等一系列证候。在临床实践中，以“肝肾同源”理论为基础的治疗原则，主要包含滋水涵木、气血互生、协调阴阳、藏泄统一等。

4 “肝肾同源”理论在骨性癌痛中的运用

4.1 滋水涵木法李中梓《医宗必读·乙癸同源论》指出：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”即寓补肝于补肾之中，补肾以养肝。《石室秘录》中记载“肝为木脏，木生于水，其源从癸”“补肝必须补肾中之水，补肾中之水又不可不补肝”。肾主骨，肝主筋，肾精充足，则骨髓化生有源，骨髓旺盛则骨骼健旺，四肢筋骨功能得以发挥；同时肝血充足则筋骨得以濡养而健旺。骨癌因正气不足，邪毒内侵而发为疼痛，滋水涵木为补法，扶正以祛邪，同时从补肾壮骨、养肝强筋两方面，加强祛邪作用[18]。

4.2 气血互生法肝主疏泄，可调畅情志，骨性癌痛患者疼痛剧烈，常难以忍受，易情志抑郁，肝郁气结。肝主藏血，气机不畅则血行不通，筋骨失养。有研究表明临床患者除了疼痛之外，常伴有贫血的症状，在补肾的基础上，常配合养肝阴、疏肝解郁药，改善患者情志状态，提升生活质量。在临床治疗中“滋水涵木”成为肝肾不足导致的骨骼病变的重要治法[19]。

4.3 肝肾同治的现代研究肝肾同治与现代医学中的神经-内分泌-免疫网络功能相近，并能延伸至下丘脑-垂体-肝轴。李瀚旻通过构造左旋谷氨酸单钠（MSG）-大鼠-肝再生模型、MSG-大鼠-肝纤维化模型实验，从不同方面阐述肝肾同源，并认为“髓”是肝肾相关联的中心环节，丰富了肝肾同源的理论基础[20-21]。研究发现独活寄生汤的常用剂量和高剂量使用对骨癌痛小鼠有显著镇痛效果，并能抑制脊髓星形胶质细胞的活化，阻止其引起的痛觉过敏，从而实现抗癌性疼痛的疗效[22]。

5 典型病例

患者，男，80岁，2015年3月27日初诊。主诉：前列腺癌骨转移内分泌治疗伴腰痛2个月。患者于2014年12月体检时发现前列腺特异性抗原（PSA）升高（＞100 ng/mL），伴排尿困难；2015年1月行核磁共振检查提示“前列腺结节灶，性质待查，前列腺增生”。骨扫描：“第2腰椎骨质代谢异常，考虑骨转移”。行前列腺病灶穿刺活检术，病理诊断：高分化前列腺癌（前列腺右体部）。现症见：双下肢无力，阵发性腰痛，伴胁肋胀痛，麻木感，甚时放射至大腿，活动受限，活动后感乏力、心悸，尿频数，排尿困难，夜尿次数多，时有口干，大便1～2日一行，舌淡暗，苔薄白，脉弦数。中医诊断：骨痹病，辨证：肝肾亏虚，瘀毒内结。西医诊断：前列腺癌骨转移（Gleason评分4分）。治法：补益肝肾，祛风止痛，调和气血。处方：独活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，细辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，党参20 g，当归10 g，徐长卿15 g，白芍10 g，泽泻10 g，木瓜10 g，威灵仙15g，甘草6g，蜈蚣4条，炮穿山甲5 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

2诊：2015年4月11日，患者自觉腰痛较前有所缓解，口干、尿频同前，偶有排尿灼热感，舌尖红，苔薄白，脉弦数。前方去蜈蚣、威灵仙，改党参为太子参，加瞿麦、灯心草。处方：独活10g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，细辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子参15 g，当归10 g，徐长卿15 g，白芍10 g，泽泻10 g，木瓜10g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麦10 g，灯心草2 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

3诊：2015年5月4日，患者服药后诸症好转，但夜尿次数仍较多，夜寐欠安，舌红苔薄白，脉弦数。故在原方基础去灯心草、细辛，加白茅根清热利尿、酸枣仁养心安神。处方：独活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子参15 g，当归10 g，徐长卿15 g，白芍10 g，泽泻10 g，木瓜10 g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麦10 g，白茅根30 g，酸枣仁15 g。15剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。此后多次在该方上加减，患者前症缓解，未见明显腰痛不适，日常活动可。

按语：患者年老体衰，加之感受癌瘤之邪，日久不愈，邪客筋骨，日久必致络脉瘀阻，损伤肝肾，耗伤气血。结合舌淡暗，苔薄白，脉弦数，辨证为肝肾两虚、气血不足、瘀毒蕴结，治宜扶正与祛邪兼顾，方予滋水涵木之法。本方重用善治久痹的独活，性善下行，善除久痹，可祛筋骨及下焦的风寒湿邪；桑寄生、徐长卿祛风化湿；泽泻入肾水而泻水中之火；牛膝活血以通利肢节筋脉；杜仲补益肝肾，强壮筋骨；细辛善祛肾阴之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，利关节，展筋络；当归、川芎养血和血；党参、茯苓、甘草健脾益气，合用可补肝肾、益气血；白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋；木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，二药配伍刚柔相济，入腑通络，善治湿邪久病入络、病变位置较深者；炮穿山甲、蜈蚣为虫类药，搜风通络止痛；诸药合用，共奏补益肝肾、祛风止痛之功。2诊考虑患者长期内分泌药物治疗，易致脾不健运，阴虚内热。结合舌尖红，苔薄白，脉弦数，在滋补肝肾的基础上改用太子参补气健脾兼生津，补而不燥；瞿麦、灯心草性微寒，归心经，清心火，利小便。患者长期规律中西医结合治疗，目前已诊断前列腺癌骨转移4年余，原发病灶和骨性癌痛控制良好。

6 小 结

中医药治疗癌性疼痛毒副作用小，具有一定的疗效，尤其是中药联合“三阶梯口服药”可明显增强止痛效果[23]。系统评价表明中医药治疗骨性癌痛有一定的疗效[24]，但中医药发挥作用的理论溯源及现代机理尚不明确。“肝肾同源”的生理基础包括了神经-内分泌-免疫网络、神经-内分泌-免疫-肝再生调控网络、髓-肝转化和干细胞及其组织微环境[25-29]，内涵十分丰富，但其指导骨性癌痛的治疗尚未进入深一步的研究，且骨癌的辨证分型尚无统一标准，需要更深入的研究。