闫英从“气虚湿瘀”论治下肢静脉性水肿经验*

张文君，闫 英，陈 彬

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

静脉瓣膜功能不全引发的下肢水肿是临床上常见的周围血管病[1]，多见于中老年人，缓慢起病，发生于小腿及足部，初期于小腿胫前或内踝部位出现可凹性水肿，可伴有下肢酸沉胀感，朝轻暮重，劳累后明显，抬高患肢、休息后症状减轻或消失，水肿可逐渐加重，伴有明显的小腿胀痛感，皮肤绷紧、光亮可伴浅静脉怒张或曲张，超声检查提示患肢深静脉瓣膜功能不全，后期小腿足靴区易出现色素沉着，皮肤干燥粗糙、瘙痒，最终可发展为淤积性皮炎，甚至慢性溃疡[2]。西医诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，属中医“水肿”范畴。

下肢慢性水肿逐渐加重导致下肢外观异常，肿胀疼痛感给患者的行动带来不同程度的影响，生活质量严重下降。闫英师从国家级名老中医陈淑长，现为北京中医药大学教授、主任医师，中华中医药学会周围血管病分会主任委员，从事中医周围血管病诊治工作二十余年，具有丰富的临床经验，尤其对于静脉瓣膜功能不全引发下肢水肿的中医理论及治疗有独特的见解，并始终坚持辨病与辨证相结合，总体与局部相结合的治疗原则。笔者有幸跟随闫英门诊学习，受益良多，现将闫英从“气虚湿瘀”论治下肢静脉性水肿的经验介绍如下。

1 理清病因，详析病机

下肢深静脉瓣膜功能不全病因多为患者先天禀赋不足，或后天久坐久站，负重劳累、妊娠、慢性咳嗽等造成下肢深静脉压力长期持续升高，对静脉瓣膜产生损伤所引发，也有因为下肢深静脉血栓形成后、或外伤造成静脉瓣膜形态及功能受损而引发[3]。上述原因长期作用于下肢局部血脉，易导致血脉之气被耗伤，运行不畅。血液、津液的正常运行有赖于气机的推动。气属阳，气足则促进血生、血行，气虚则血行艰难，瘀血易成[4]。气虚则津行不畅，输布不利，留而成湿。津血属阴，久坐久立，血行津行滞缓，阴血津液黏滞，难以运行，留而成瘀成湿，更阻气耗气，致气滞气虚。水津运化输布失常，津液停聚，化为湿邪，湿性趋下，驻于下肢，溢于腠理皮下故表现为下肢水肿。浊阴趋下，脉道气机不畅，气滞不通，故小腿出现困重、肿胀，甚至胀痛。湿邪阻滞血脉，耗损正气，则局部气虚，推动更加乏力，久则血行滞缓，停而为瘀，瘀阻脉道，恶血难除则新血难生，日久筋脉失养，出现筋脉迂曲肌肤失养，则见皮肤干燥、瘙痒、色素沉着进一步加重，就会出现淤积性皮炎乃至慢性溃疡。

综上，闫英认为本病病位在下肢血脉，气虚为本，湿、瘀为标，气虚血瘀湿阻是本病的病机关键。

2 血脉辨证，鉴别证候

临床上以下肢水肿为主诉就诊的患者很多，除了静脉瓣膜功能不全引发外还多见于肾性水肿、肺心病右心衰引发的水肿[5]。虽然都会表现为下肢的水肿，但病位、病因病机、证候均不相同，临床中必须明晰。

静脉性水肿，是由于静脉瓣膜功能不全而发生的静脉回流障碍，病位在下肢血脉，表现为双下肢水肿程度不一，晨轻暮重，抬高患肢后水肿可有减轻，通常患者脏腑功能良好，无心、肺、肾脏疾病，仅以双下肢水肿为主要症状，常见证候初期为脉络湿阻证，后期为脉络湿瘀、皮肤失养证[6]。

由于多种原发性或继发性肾脏疾病导致体内水钠潴留，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证为肾性水肿[7]。此为肺、脾、肾三脏功能失调为本，外感风邪为标，气血水同病贯穿疾病始终，本虚标实。临床多伴有尿少，大量蛋白尿等。治疗首辨阳水阴水，阳水起病急，从眼睑头面先肿，自上而下，肿势多在腰以上，阴水起病缓慢，水肿多先见于足跗，肿势自下而上，小便量少而清。通常辨证为阳水：风水相搏证、湿毒浸淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证；阴水：脾阳虚衰证、肾阳衰微证、瘀水互结证[8]。

肺动脉慢性病变或者肺胸廓的慢性病变，使得肺循环阻力升高，右心室肥大，肺动脉高压，进而引发右心衰[9]。病位在心，与肺、脾、肝、肾密切相关。与外感寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，年老久病有关。心之气血阴阳虚衰为本，气滞、血瘀、水饮、痰浊为标，使得心失所养，心血不运，血脉瘀阻，本虚标实。临床上除双下肢水肿外，还会出现卧位时腰臀部水肿，并伴有腹胀、厌食、右上腹胀痛、肝肿大、颈静脉怒张，甚至腹水、发绀等症状。通常辨证为本虚：气虚证、阳虚证、阴虚证；标实：血瘀证、水饮证、痰浊证[10]。

总之，肾性水肿与右心衰引起的下肢水肿表现为双下肢水肿程度一致，平卧后水肿不会因为体位的变化而明显减轻或消失，也无晨轻暮重的特点，且伴有各自脏器功能不全的临床表现，辨证也是以其病变脏腑的主症为主要依据，故与下肢静脉性水肿的证候完全不同。

3 确立治法，标本兼顾

明确下肢静脉性水肿气虚、血瘀与水肿的关系，对于确定治法有非常重要的意义。中医古籍中也有类似的论述，如《金匮要略·水气病脉证并治十四》突出了“气”在水肿发病上的重要性，并提出“大气一转，其气乃散”[11]为水肿的重要治则。《景岳全书·血症（七三）》云：“然血必由气，气行则血行。故凡欲活血，则或攻或补，皆当以调气为先。”[12]欲化血瘀必先调补气机，发挥气为血之帅，气行则血行的生理功能。

理清了下肢静脉性水肿的病因病机，以及其与肾病性水肿、心源性水肿的区别，闫英老师确立了益气行血，祛湿消肿的基本治疗原则，组方由参苓白术散合四物汤化裁，并加大剂量益气之品。意在通过鼓舞人体正气，推动气血、津液在血脉中正常运行，使血行瘀化、湿祛肿消。参苓白术散虽有健脾利湿之功效，但其益气之功不足，不能达到推动停滞日久的湿和瘀的目的，四物汤为养血活血之剂，但若无气的推动，陈瘀也难以消除。故方中必然要加大益气之品的力度，才能达到行血祛湿，标本兼顾的目的。

4 遣方用药，重用黄芪

闫英在治疗本病时常用的药物有：黄芪、党参、白术、麸炒薏苡仁、麸炒山药、茯苓、陈皮、桔梗、枳壳、全当归、赤芍、熟地黄、生地黄、甘草、丹参、白芍、山萸肉、冬瓜皮、赤小豆、防己、车前子、薄荷。方中黄芪与党参为君，相伍增强益气之功效。当归、生地黄、赤芍、丹参养血活血，兼有凉血之功，白术、麸炒薏苡仁、茯苓、麸炒山药健脾以利湿，赤小豆、车前子、冬瓜皮、防己利湿以消肿，共为臣药。桔梗、陈皮、枳壳调理气机，熟地黄、山萸肉温肾阳以利湿，白芍柔肝缓急止痛，共为佐药。薄荷、甘草为使，调和诸药。全方共奏益气行血、利湿消肿之功，疏通局部血脉，使得脉中之气血津液得以正常运行。

依照本病病机分析，全方用药又可分两条线路，一条为扶正，益气行血，另一条祛邪，利湿消肿。扶正与祛邪并重，标本兼顾。生黄芪益气固表，升阳利水，配伍党参增强补气之功效，方中须重用黄芪，一般最少用到60 g，方能起到益气、推动血液、津液正常运行的功效，党参用量也较常量为多，一般最少用到30 g，若用量过小，恐难起沉疴，不能鼓舞正气。常用养血活血的药物有当归、生地黄、丹参，与黄芪、党参相配，益气活血化瘀且不伤正气[13]。白术、茯苓、麸炒山药、麸炒薏苡仁健脾利湿，熟地黄、山萸肉温肾阳以利湿，白芍柔肝缓急止痛，缓解下肢胀痛感，上述均可纳为扶正之品。赤小豆、车前子、冬瓜皮、防己利湿消肿，赤芍凉血活血，桔梗、陈皮、枳壳调理气机，一则气行则血行津行，二则防滋腻之品阻碍脾胃，上述均可归为祛邪之品。薄荷、甘草调和诸药。

5 验案举隅

患者，男，76岁，2020年3月10日初诊。主诉：双小腿水肿1年余，加重半个月。患者体型肥胖，身高178 cm，体质量在120~130 kg。近1年余来双小腿水肿反复发作，伴沉胀感，近半个月因很少外出，终日坐于室内看电视、看书等，双小腿水肿又出现并日益加重。刻诊：双下肢及双足背水肿，左侧重于右侧，晨轻暮重，自觉双下肢沉胀疼痛较重，乏力，行走100 m即感小腿胀裂性疼痛，难以继续行走。查体：双小腿胫前及足背中重度可凹陷性水肿，左侧Ⅲ度，右侧Ⅱ度，小腿饱满胀硬，肤色肤温基本正常，皮肤干燥，双足底皮肤粗糙干燥脱皮。纳可，口不干，小便白天正常，夜间尿频，大便每日1次需服果蔬片（通便保健品）；舌质暗红，舌体略胖，苔中部黄腻，脉弦滑。既往病史：高血压、前列腺增生近十年，服药控制尚可。超声检查示：双小腿肌间静脉扩张，右侧股总静脉瓣膜功能不全（Ⅱ级）。西医诊断：下肢深静脉瓣膜功能不全。中医诊断：水肿（脉络湿阻证）。治法：益气行血，利湿消肿。方用参苓白术散合四物汤加减。处方：黄芪100 g，党参40 g，白术30 g，陈皮15 g，桔梗15 g，麸炒薏苡仁30 g，麸炒山药40 g，全当归20 g，赤芍10 g，熟地黄30 g，生地黄30 g，冬瓜皮30 g，枳壳20 g，甘草10 g，丹参20 g，白芍15 g，茯苓40 g，火麻仁10 g，熟大黄15 g，桃仁10 g，山萸肉15 g，赤小豆30 g，防己15 g，泽泻30 g，车前子10 g，薄荷5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次口服。

2诊：2020年3月24日，服上药后患者双小腿水肿减轻，小腿胫前呈中度可凹陷性水肿，足背呈轻度水肿，晨轻暮重，自觉双下肢沉胀乏力感减轻，可连续行走200 m，双小腿饱满胀硬感较前减轻，皮肤仍显干燥，肤色肤温正常，双足皮肤有脱屑，无瘙痒。纳可，眠安，口不干，夜尿仍频，大便尚可，1次/d；舌体略胖，舌质暗红，苔黄稍腻，脉弦滑。处方：首诊方改黄芪120 g，防己20 g，加浙贝母10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次口服。

3诊：2020年4月7日，服用上药后，患者双小腿水肿明显好转，双小腿沉胀无力感消失，可连续行走400 m，右腿水肿基本消退，足背水肿消失；左小腿稍有水肿，呈Ⅰ度。纳可，眠安，大便每2 d一次，不干，夜尿仍频；舌体胖，舌质暗红，苔黄稍腻，脉弦细。处方：上方去白芍，火麻仁改为15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次口服。服毕，双小腿水肿完全消失，行走基本正常。

按语：本案例患者为老年男性，脾肾之气亏虚，且久坐不动，下肢血脉之气运行无力，血行津行滞缓，难以顺利运行，内生瘀血、湿邪，留滞筋脉，最终导致下肢水肿的发生。本案中，在益气行血、祛湿消肿的原则下以参苓白术散合四物汤化裁为主方，加入大剂量黄芪益气固表，升阳利水，与党参配伍增强益气补气之功效，黄芪必须重用，方能起到益气、推动血液、津液正常运行的功效。此患者身高体胖，水肿较重，故首次量即用至100 g，最终加至120 g。党参也较常量为多，用至40 g，当归、生地黄、赤芍、桃仁、丹参清热凉血，养血活血，与黄芪、党参相配，益气活血化瘀且不伤正气[13]。白术、麸炒薏苡仁、茯苓、麸炒山药、泽泻健脾利湿，赤小豆、车前子，冬瓜皮、防己利湿消肿，桔梗、陈皮、枳壳调理气机。患者年岁已高，肾阳不足，且长期伴有大便不通，熟地黄、山萸肉温肾阳以利湿，熟大黄既活血利水又可通便，合火麻仁润肠通便，助力气机顺畅[14]，白芍柔肝缓急止痛，缓解下肢胀痛感。薄荷、甘草调和诸药。2诊时，患者沉胀乏力感减轻，可行至200 m，其余症状无明显变化，加大黄芪、防己用量以达益气以行血、祛湿的功效，加浙贝母以化痰软坚，散结消肿[15]。3诊时，患者沉胀乏力感消失，水肿基本消退，诸症好转，处方稍作调整，继续服药巩固。

6 小 结

临床上静脉瓣膜功能不全引发的下肢水肿起病缓慢，病程较长，早期多不被重视，日久水肿加重，给患者的行动带来明显的影响。闫英认为，中医药治疗本病，一定要对其病位、病因病机有正确的认识，立足于血脉进行辨证论治，充分认识到益气在治疗本病过程中的重要意义，用药要层次分明，扶正与祛邪兼顾，才能达到良好的治疗效果。