金明秀对干燥综合征“干”的认识*

2021-04-17冯博齐庆于静金明秀

河南中医 2021年6期

冯博，齐庆，于静，金明秀

1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032

干燥综合征是一种以淋巴细胞浸润为特征的慢性自身免疫病，表现为口眼干燥，阴道干涩，严重者累及腺外器官，也可引起系统性损害［1］。干燥综合征的患病率存在明显性别差异，男女之比约为1∶9～1∶20，女性进入围绝经期发病达到高峰［2］。中医学无相应病名，根据其临床表现，当属中医学“燥证”“燥痹”等范畴［3］。

金明秀教授是第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作的指导教师，国家级名中医，博士研究生导师，凭其详实的中医理论及丰富的临床经验，对干燥综合征的认识有独到见解。金明秀教授认为，干燥综合征之所以表现为“干燥”，主要是由于阴液亏损，津液无法正常敷布周身而出现的一系列干燥的表现。津不上乘，口眼诸窍失濡，液不外达，皮毛腠理失养，津液不内流注，五脏六腑失荣。“干”只是本病的表象，所谓治病求本，必究其源，知其因，明其果，观其变，施以治疗，方可达到事半功倍之效。

1 肾阴不足，津液亏损乃“干”之源

《类证治裁》云：“精血夺而燥生。”肾乃先天之本，精之所藏，为五脏阴阳之本。吴鞠通在《温病条辨》强调：“肾主五液而恶燥，病热则液伤而燥，故苦渴而饮水求救也。”肾为水脏，主上腾下达之水。金教授认为，“干”之根源主要责之于肾，肾阴亏虚，真水渐竭，脏腑形体官窍濡养乏源。唾为肾之液，津液不足，布无所布，则唾液分泌减少，口干咽燥、口角溃烂。肾在体合骨，齿为骨之余，津枯失濡，则骨酥齿摇，可见猖獗性龋齿、牙齿片状脱落；开窍于二阴，液竭失润，故见便干、女子多阴道干涩；其华在发，发失濡润，发为血之余，津血同源，津枯则血少，毛发失养，易出现毛发枯槁，脱发。肝肾同源，肝开窍于目，目系又为肝经所主，水不涵木，肝失濡养，故表现为泪液分泌减少、欲哭无泪、两目干涩、眼异物感。肺为华盖，洒陈雾露，为水之上源，肾阴亏虚，阴不维阳，虚火上炎，逆灼肺金，肺宣肃无权，雾露失溉，水谷精微无以散布周身，上至头面诸窍流注不足，外达周身皮毛失于供奉，则表现为鼻翼干燥、肌肤干涩、皮肤瘙痒。

治病必截其源，金教授治疗干燥综合征以六味地黄丸为基础方辨证论治。方中熟地黄性微温味甘，具有填骨髓、滋肾水、养血补阴之功效；山萸肉酸温收敛，补益肝肾；山药甘平，益气固精，补养脾阴；三药三阴并补，以补肾阴为主，使真水得养，肾精得藏。茯苓畅利水道，健脾渗湿，培土治水；泽泻、牡丹皮疏导津液、泄热化浊，以防虚火上炎，阴浊不降；三药三泻濡润周身。药止六味，补中有泻，滋补而不腻，寓泻于补，补而不滞，使气阴津液生成充足，津化有源，敷布全身，濡润五脏百骸，形体官窍。很多干燥综合征患者长期服用西药治疗，肝功易损，脾胃易伤，山药健脾益气，茯苓顾护中州以资脾运化，二药亦可顾护脾胃之阴。现代药理研究［4］，六味地黄丸具有保护肝脏作用。

2 燥邪侵袭，蕴而化毒乃“干”之因

《医门法律》曰：“燥胜则干……有干于外而皮肤皴揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮肉著于骨者。”金教授认为，干燥综合征致病猛烈，病性顽恶，病变广泛，可引起内脏损害，其致病特点不单单拘泥于燥邪，远超一般燥邪的危害，乃燥热之邪势猖獗，潜藏日久，酝酿成毒之象。燥毒寓于燥邪，却猛于燥邪，愈加燔灼津液，败血伤阴，燥象丛生。燥毒邪有内外之分。外来之燥毒已不仅仅限于自然界的六淫燥邪，现代居住环境的恶化，电磁波以及噪声对人体的干扰，食品药品的污染，病原微生物对人体的侵害，都可成为外来之燥毒［5］。内生之燥毒主要源于脏腑功能失调，阴虚津亏，内热伤阴化燥。内外燥毒合而致病，外燥侵袭，销铄津液；燥毒内伏，伤阴耗血，外来燥毒更易侵袭机体。燥毒内外相引，更易化热化火，煎津灼液，加重水亏火盛之象，使病情重笃，深伏胶着。

治疗必去其因，《素问·至真要大论》云：“燥者濡之。”用药应以甘寒为主，甘以润燥，寒以清热，宜远苦寒，伤脾败胃，故选用玉竹、天花粉、黄精、石斛、青葙子以润燥生津，配以清热解毒，选用金银花、蒲公英以清除体内燥毒之邪。《本草正义》谓玉竹：“治肺胃燥热，津液枯涸，口渴嗌干等症，而胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效。”玉竹性微寒，味甘，可治烦热口渴，阴虚外感，乃缓和清润之品，养阴而不恋邪。《神农本草经》谓天花粉：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”天花粉性微寒，味甘、微苦，苦寒清热以泻火，甘寒生津以润燥，归肺胃二经，既善清泄肺胃之实热，又能滋养肺胃之津液，长于养胃阴而止渴。《本草纲目》谓黄精：“补诸虚，止寒热，填精髓。”黄精既能治疗肾精亏虚，阴液不足，又能补虚而止渴，使阴可补，津得以生。《本草纲目拾遗》谓石斛：“清胃，除虚热，生津，已虚劳。”石斛凉而不寒，滋而不腻，乃治疗胃阴不足之佳品，兼清虚热，善治阴虚内热津亏之证，金教授用以改善干燥综合征患者口干口渴症状。肖胤等［6］研究发现，铁皮石斛可以改善干燥综合征患者唇腺病理改变、下调炎性因子肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β、调节T细胞亚群，缓解炎性细胞因子对唇腺的破坏，上调AQP5基因表达，增加唾液分泌功能。《滇南本草》谓青葙子：“明目。治目涩难开，白翳遮睛，花凌青翳。”青葙子性苦，微寒，归肝经，苦以泻火，寒能清热，清肝泻火，同时又可明目退翳，善治眼目干涩，金教授用以缓解干燥综合征患者眼目干涩，视物模糊症状。诸药共用，有培土生金之意，共奏养阴润燥生津增液之效。《本草拾遗》谓金银花：“主热毒，血痢，水痢。”金银花凉而能透，功善清热解毒，亦不耗气伤血。《本草衍义补遗》谓蒲公英：“化热毒，消恶肿结核，解食毒，散滞气。”蒲公英乃甘平之品，清热解毒之时，亦不伤及津液。二者相须为用，釜底抽薪，使毒祛燥除。现代研究认为，清热解毒药具有免疫调节、抗炎、镇痛、抑菌、杀菌、抗病毒等作用［7］。

3 痰浊、瘀血相毒胶结乃“干”之果

正如《医学入门》所言：“盖燥则血涩，而气液为之凝滞；润则血旺，而气液为之流通。”久患燥痹，必致血瘀。燥痹日久，耗损阴液，津布失常，脉道不充，血行涩滞，形成瘀血；真阴失守，孤阳无根，则生内热，加之燥热炽盛，耗血炼液为瘀。阴亏日久可致脾虚而不能为胃行其津液；肾气亏虚不能蒸化水液则水湿不运，阻碍气机，郁而化热而炼液为痰［8］。《丹溪心法》曰：“痰滞碍血可致血瘀，血瘀湿滞则致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然，痰病亦可化为瘀。”痰浊、瘀血交结，相互为患，既是“干”之果，同时又成为新的致病因素。痰浊壅盛，阻气碍血，布津不利，同时蕴而化热，消烁阴津，使水液代谢异常。《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”瘀血形成，气机运行受阻，水液输布不畅，加重痰湿，瘀血、痰湿相互搏结，恶性循环，临床上常见痰浊与瘀血夹杂之症，引起五脏气机逆乱。

叶天士《临证指南医案·燥》指出：“燥为干涩不通之疾。”治疗时金教授常选用药对莪术、三棱以祛瘀活血，苍术、黄柏以剔痰通络。莪术和三棱均入肝、脾经，具有破血行气，消积止痛之功效。莪术偏于入气分，破气之力优于三棱；三棱偏于入血分，破血之力优于莪术。二者相须为用，增强活血化瘀之效，使血脉畅达。血瘀证型干燥综合征患者血液处于高聚、高黏状态，提示活血化瘀法在该病的治疗中有重要的地位［9］。

脾为生痰之源，化痰之时，当先悦脾。《玉楸药解》谓苍术：“燥土利水，泄饮消痰，行瘀，开郁……清溲溺之混浊。”苍术具有燥湿健脾之功效，同时又可明目。黄柏清热燥湿、泻火除蒸，剔痰之时亦可清除阴虚之火，现代药理研究［10］，黄柏具有抗炎、抗菌、调节免疫作用。莪术、三棱、苍术、黄柏四药合用，瘀去络畅，痰祛津通，燥亦自除。

4 胶着顽固，绵延难愈，变证丛生乃“干”之变

本病缠绵难愈，预后较差，随着病情发展，变证丛生，金教授在临床实践过程中常常嘱咐，要做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。肺为娇脏，性喜润而恶燥，在体合皮，易感燥邪，肺金清肃之令，赖于肺中津液润泽，燥痹日久，金水不生，肺阴受损，肺气上逆，则见咳嗽。干燥综合征易继发肺间质病变，方中加入北沙参，北沙参味甘、微苦，性微寒，入肺、胃经，善养阴生津，清热润肺。现代药理研究发现［11］，北沙参的有效成分有明显止咳祛痰作用。肾阴不充，水乏火盛，后期瘀血胶结心脉，壅遏不通，心失所养，则见胸闷心悸，方中加丹参、麦冬以滋阴养心。《本草纲目》谓丹参：“活血，通心包络。”《滇南本草》谓丹参：“补心定志，安神宁心。治健忘怔冲，惊悸不寐。”丹参入心、肝经，祛瘀活血以养心，麦冬甘寒质润，具阴柔之性，滋阴生津，养心除烦，二者相配，津液得补，心脉能通。津液不得流于关节，则关节失去润滑，导致关节疼痛、屈伸不利，方中加桂枝、桑枝、藤类之品以舒筋通络，严重者可加入僵蚕、地龙、全蝎等虫类药以祛除关节中浊瘀败血。随着当今社会的发展，医学的进步，身心健康问题得到人们的重视。许多干燥综合征患者存在明显的焦虑抑郁状态［12］，此乃木郁不疏。《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”方中加入柴胡、川楝子以疏肝解郁，二者均可入肝经，和畅气机，川楝子兼以泄热，透邪达郁，共调全身气机。与此同时，金教授十分注重与患者交流，嘱患者保持心情舒畅，促进疾病向愈。