党中勤多途径给药治疗顽固性肝硬化腹水经验*

魏天贵，党中勤

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450001；2.河南省中医院，河南 郑州 450002

党中勤为河南中医药大学教授、主任中医师、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首届名中医，国家临床重点专科及国家中医药管理局重点专科学术带头人，河南省教育厅学术技术带头人，河南省中医药学会肝胆病分会主任委员。从事临床、科研与教学工作近40年，擅长中医、中西医结合治疗各种肝胆脾胃疾病，临床上注重突出中医特色，尤其在中医药治疗重型肝炎肝功能衰竭、顽固性肝硬化腹水等重症肝病疗效突出。

顽固性肝硬化腹水是肝脏疾病终末期肝硬化失代偿期的主要并发症之一，属危重疑难病症，目前尚无理想的治疗方法［1］。研究显示，10%～20%肝硬化患者有顽固性腹水［2］。经过利尿药物治疗后腹水消退疗效欠佳，或经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发，严重影响患者的生存质量。党中勤教授根据多年临床经验，自创黄芪泽苓汤口服、逐水膏穴位贴敷、消臌方高位保留灌肠，多途径给药独具匠心，治疗顽固性肝硬化腹水屡获良效。现将党中勤教授临床治疗顽固性肝硬化腹水的经验整理如下。

1 肝脾肾俱伤、水湿内停为主要病机

顽固性肝硬化腹水在临床上多表现为腹部膨隆、青筋暴露、脐部突出皮光、颈胸部赤丝血缕、手部肝掌、四肢消瘦、面色青黄等一系列症状，属中医学学“臌胀”范畴，也是中医学中的“风、痨、臌、嗝”四大顽症之一，治疗上比较困难。

历代医家对臌胀病的论述颇丰，臌胀病名最早见于《黄帝内经》［3］。《灵枢·水胀》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·阴阳别论》云：“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿。”《素问·水热穴论》云：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”《金匮要略》中之肝水，以腹大胀满为主要表现，身体不能自转侧，胁下胀满腹痛，时时有津液微生，小便续通［4］，与现代肝硬化腹水肝失疏泄，肝郁气滞，脾失健运，脾虚土壅，水湿内聚所致的描述相类似。隋代巢元方《诸病源候论》记载“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”［5］，认为本病发病与感受“水毒”有关，并提出臌胀的病机为气滞血瘀，水气停聚，在于腹内。宋代陈言的《三因极一病证方论·胀满》认为，郁怒伤肝，肝郁气滞，导致肝脾不和，肝木克脾，脾土受损，脾失健运，水湿积聚腹中则为臌胀［6］；金元时期朱丹溪认为，外感六淫、七情内伤、饮食不节、房劳过度……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了臌胀的研究。明代李中梓《医宗必读》曰：“在病名有臌胀与蛊胀之殊。臌胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”张景岳将臌胀又称为“单腹胀”，他认为臌胀的形成，与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水臌”，并提出“治胀当辨虚实”。《医学入门》云：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”及至清代，多数医家认识到本病病机为气、血、水互结，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践［7］。

党中勤教授认为本病的病机为肝病日久，气滞血瘀，肝木乘脾，脾土受损，脾虚土壅，水湿内停。体内水湿蕴结不去，若水湿寒化，则会进一步加剧脾肾阳虚；若水湿热化，则会进一步导致肝肾阴虚，进而病情恶化，变证峰起，甚至可见吐血、便血、神昏、痉厥等危象。因此，在腹水形成之前，肝病日久导致的气滞血瘀是主要矛盾，但是在脾虚水停腹水形成之后，水湿蕴结就变成了主要矛盾，腹水能否顺利消除也就决定了本病的转归［8］。

2 健脾利湿，补气利水，活血化瘀，攻逐水饮为治疗大法

针对本病肝脾肾俱损、水湿内停的主要病机，党中勤教授提出了健脾利湿、补气利水、活血化瘀、通腑降浊的治疗大法，在治疗中注重腹水的消退，治疗上健脾祛湿、补气利水、活血化瘀、攻逐水饮，做到标本兼顾，辨证用药，方证合一，达到临床预期效果。

2.1 注重健脾利湿党中勤教授认为，顽固性肝硬化腹水的形成主要是由于肝病日久，肝木乘脾，脾失运化之职，水湿停聚体内，水毒泛滥成灾，导致腹部甚至四肢、面部水肿等症状。诸湿肿满，皆属于脾，肝硬化腹水也是脾虚水湿内停形成的。对于该病的治疗，党中勤教授非常注重“实脾”以治肝病，正如《难经》《金匮要略》所言，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，实脾则肝病自愈，这是治疗肝病的妙处。在顽固性肝硬化腹水的治疗中，党中勤教授着力于健脾益气，脾的运化功能恢复正常，体内无水湿积聚，肝腹水自能减轻甚至消除。临证时党中勤教授喜欢用黄芪、白术、茯苓等健脾利水渗湿之药，以补后天之本，脾胃健运，“水津四布，五经并行”腹水得以消除。

2.2 注重补气利水顽固性肝硬化腹水病理实质是本虚标实，肝脾肾受损为本，水湿蕴结为标。因为脾虚土壅，所以在临床表现中，患者除了腹大胀满、面黄肌瘦、大便溏薄等脾胃亏虚症状外，还多伴有困倦乏力、有气无力、气短息促、语声低微、脉弱无力等气血亏虚症状。“气行则水行，气停则水聚”，补气药在治疗顽固性肝硬化腹水中起着非常重要的作用。党中勤教授在临床治疗中补气药首推黄芪，《医学衷中参西录》曰：“其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰芪也。”黄芪补中益气、升清降浊，使生化有源。现代药理学研究显示，黄芪能够增强机体免疫能力，并且对治疗尿潴留有明显效果。

2.3 注重活血化瘀肝硬化腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期，虽然此阶段以水湿蕴结腹中为主要矛盾，治疗以利水消肿为主，但气滞血瘀的病理因素仍不可忽视。肝硬化腹水的形成是气血水三者互为因果的结果，只有病情阶段主次矛盾之分，没有单独成病的可能。党中勤教授在临床治疗顽固性肝硬化腹水中，常喜欢加入泽兰、丹参等药物，活血化瘀以利水，从而达到标本兼治的目的。

2.4 注重保留灌肠通腑降浊肝硬化腹水的产生源于肝、脾、肾三脏功能失调，气滞血瘀，水湿内停，祛除体内水湿是此阶段的主要矛盾。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉。”说明三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道、运行水液、主持诸气的作用。党中勤教授在肝硬化腹水的治疗中，非常注重通利三焦，临床治疗中加入高位保留灌肠法以通腑降浊，消退腹水，预防肝病脑病，并且告诫学生切不可口服妄用峻下逐水药，有害无益。

2.5 注重外用峻下逐水药峻下逐水药是泻下药中的一类，药力峻猛，服药后能引起剧烈腹泻，有的兼能利尿，使体内潴留的水饮通过二便排出，消除水肿。该类药包括芫花、甘遂、大戟等，因为药物攻伐力强，不良反应大，易伤正气。所以党中勤教授在治疗顽固性肝硬化腹水时多将此类药物制成外用剂型，穴位贴敷使用，使药力缓慢吸收发挥其攻逐水饮的功效。既发挥了峻下逐水药的优势，又避免了损伤患者正气的效果，可谓一举两得，相得益彰。

3 多途径给药的临床应用

党中勤教授在多年的临床治疗中，创制出了黄芪泽苓汤口服、逐水膏穴位贴敷、消臌方高位保留灌肠等多途径给药，标本兼顾，在临床应用中，疗效肯定，副作用小，经得起验证，可重复性应用。

3.1 黄芪泽苓汤方解及临床应用具体药物组成：黄芪30 g，白术30 g，茯苓30 g，猪苓20 g，泽泻20 g，泽兰20 g，丹参20 g，车前子30 g，大腹皮30 g，玉米须30 g。湿热蕴结、水湿内停证加茵陈、半边莲；气滞湿阻、水湿内停证加厚朴、陈皮；肝郁血滞、水湿内停证加莪术、益母草；脾肾阳虚、水湿内停证加肉桂、制附子；肝肾阴虚、水湿内停证加生地黄、枸杞子。方中黄芪为君药，以健脾补气利湿为主；白术、茯苓共为臣药，以健脾渗湿为主；猪苓、泽泻、大腹皮、车前子、泽兰、益母草等共佐药，为行气、活血、通腑；玉米须为使药，清热渗湿。诸药合用，共奏行气利水、健脾益肾、活血化瘀、通腑降浊之功。

在现代药理研究中，黄芪能增强非特异免疫系统的功能，对正常机体的抗体生成功能有显著促进作用［9］，且有效成分黄芪皂苷和黄芪多糖有显著的抗肝损害作用［10］。白术中含有白术多糖，具有提高免疫力、抗氧化、减轻病毒性肝损伤的功效［11］，白术还可呈现显著和持续性的利尿作用。茯苓具有明显的利尿消肿作用，并且对肝损伤有明显的保护作用，可降低谷丙转氨酶的活性，防止肝细胞坏死［12］。猪苓具有明显利尿作用，其含有猪苓多糖，可增强免疫功能，保护肝功能，减轻肝组织病理损伤，降低血清谷丙转氨酶活性［13］。泽泻具有明显的利尿和免疫调节作用［14］；泽兰具有保护肝功能、抗肝硬化、抗血栓形成的作用［15］；大腹皮对消化系统有生理活性，可用于治疗各型腹水［16］。黄芪泽苓汤具有保肝利尿、提高血浆白蛋白、降低门静脉压的作用，能够明显提高肝硬化腹水的临床疗效。

3.2 逐水膏神阙穴贴敷处方：药用芫花、甘遂、大戟各等分，打为细粉，每次6 g，适量蜂蜜调匀，外敷神阙穴，每天1次，每次贴敷时间12 h。

逐水膏中芫花、甘遂、大戟配伍攻逐水饮，芫花善消痰癖水饮，甘遂善消恶性水肿，大戟善泄脏腑水湿。三药合用，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚着，经隧、脏腑、胸胁等积水皆能攻逐，故《圣济总录》名此为“三圣散”。现代药理研究表明，芫花、甘遂和大戟均有泻下、利尿作用，且大戟有抗肿瘤作用。因为肝硬化腹水病证正虚邪实，治疗以补正为主，逐邪为辅，以上三药属于峻下逐水药，攻下逐水力量峻猛，且有毒，不宜口服使用，故通过神阙穴位贴敷外用，使药力缓慢吸收发挥其攻逐水饮的功效，临床应用，疗效颇佳。

3.3 消臌方高位保留灌肠具体药物组成：大黄25 g，黄连25 g，乌梅25 g，牡蛎30 g，水煎，每次用药液200 mL，高位保留灌肠，每天1～2次。消臌方中大黄通腑泻浊、解毒、逐瘀通经；黄连清热燥湿解毒；乌梅酸涩收敛、牡蛎收敛正气以防泻下太过。

实验研究表明，大黄有泻下作用，能加速肠道病原体毒素和多种肠源性毒素排出体外，且具有保护肝功能、利胆、抗菌、止血的作用［17］；黄连具有明显的抗菌、抗病毒作用，并且对脑损伤有保护作用［18］，可以减少腹膜炎的发生和预防肝性脑病；乌梅有抗菌、抗肝纤维化的药理活性［19］，并且其酸性能够减少肠道对氨的吸收，起到预防肝性脑病的作用；牡蛎具有保肝、保护肝功能、提高免疫力作用，且对肠黏膜有保护作用，能在肠道中呈高渗透状态，起到“透析样作用”［20］。因此，消臌方灌肠具有缓解腹胀，排除毒素，消退腹水及防治肝性脑病作用［21］。

4 结语

党中勤教授认为，肝硬化腹水是由于肝病日久，肝郁气滞，疏运失常，气滞血瘀，进而肝木克脾，脾土受损，水湿内停，进而损伤肾脏，为本虚标实之证，肝脾肾受损为本，体内水湿蕴结为标。党中勤教授根据自己多年临床经验，创制出了黄芪泽苓汤口服、逐水膏穴位贴敷、消臌方保留灌肠等一套多途径给药的治疗方法，在治疗顽固性肝硬化腹水中充分发挥了中医药的治疗特色，并且取得了非常满意的疗效。该治疗方法不仅能够利水消肿、保肝降酶、提高血浆白蛋白、缓解症状、缩短疗程，而且在不同患者中具有可重复使用性，为治疗肝硬化腹水的效验方法。由于肝硬化腹水属于中医“风、痨、臌、嗝”四大顽症之一，所以党中勤教授强调，在临床治疗中，无论从病因病机出发，还是从辨病辨证论治施治，都应恪守病变规律，辨证用药，缓缓图之，必能取得满意的疗效。