王肯堂辨治虚劳、骨蒸特色分析*

韩智宇，周亚滨，刘影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

王肯堂，字宇泰，号念西居士，为明代金坛人。其幼时，母苦罹疾，始发愤，习岐黄，锐于医，成为著名医学家，明史赞其曰：“肯堂好读书，尤精于医”[1]，“为医家所宗，行履详父樵传”[2]。其所处的晚明时期，已深陷门户之学之渊薮，而王肯堂则鸠集奥旨，博采兼收，折衷而为六科证治[3]。笔者通过认真研读相关原文，系统整理并分析了虚劳、骨蒸的证治，以管窥王氏运用之妙。

1 源流概述

王氏博采众长，师古而不泥古，博采群经，并将诸医家治法列之，论述较为详尽。《黄帝内经》中虽无“劳瘵”一词，但有言其虚，并有五虚之称，乃属危候，可以浆粥养其胃气，亦可投以理中汤、黄芪建中汤等；至张仲景时，始有虚劳之称；巢元方对其进行了完善，有虚劳、蒸病之谓，而王氏将虚劳、骨蒸合而论之，单列一门。

王氏承巢元方之学，认为虚劳一疾，可有五劳、六极、七伤之别。五劳者，五脏各有其劳也。气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，此六者，称为六极。七伤者，即伤脾者，多大饱而失其节；伤肝者，多大怒而气机逆乱；伤肾者，多久坐湿地、强力举重；伤肺者，多形寒而饮冷；伤心者，多忧愁思虑；伤形者，风雨寒暑；伤志者，大恐惧不节。蒸者有五，有骨蒸、脉蒸、皮蒸、肉蒸、内蒸等；尚有二十三蒸之谓，胞、玉房、脑、髓、骨、血、脉、肝、心、脾、肺、肾、膀胱、胃、胆、三焦、小肠、肉、肤、皮、气各有一蒸，其人可见遍身而发热[4]28。

2 病因病机

2.1 外感因素 邪气传而客于五脏，转而乘之，其人可见脏腑之气衰败之象，枯槁无华，大肉尽脱，真脏脉现之，其人危矣。王氏秉承孙一奎之学，认为五运六气之中，若其水亏，则难以胜余之火也，故见虚劳之诸证[4]28。

2.2 情志因素 王氏宗戴思恭之学[4]30，认为情志不畅，忧思过度可致虚劳。人之七情，多发于心而与五脏相应也，七情产生之基础为五脏之气血，故七情过度，则其气血自耗也，日久则气血耗损，精气不藏，发为虚劳[5]。

2.3 内伤虚损 纵欲无节，耗损正气，日久正亏而成劳矣[6]；病后调摄失宜，如热病之后，过量饮酒、食牛肉或纵欲而致；抑或治不得法，积久而成劳。

3 治则治法

3.1 解表散邪 虚劳之人，其本素虚，故其易受邪气所袭，治宜和解，即使需使用下利之法，仍当以微下、微利为佳，其治法皆应从缓，而后则以药石调之，以固本培元。王氏每览庸医之误，有感于斯，遂将虚劳补益之时机明示于后人，以惊醒勿犯虚虚实实之戒。若粗工不晓其理，邪气客之，并未解之，即投补益之剂，此乃关门留寇，误投补益，邪气乘机而入于经络，则病进矣。若其人无邪而客，无积内存，无热扰之，诊其脉象，举按均无力，乃可投以补益之剂。若投补益，尚应审其胃与右肾，如此二火亏，则可投之。

3.2 调畅情志 王氏认为，因七情所致虚劳者，法当以畅情志为先。人之所处之种种境遇，均会影响心神，日久伤及气血，乃致虚损，且观虚劳之人，其性情多有偏重，宜以调畅情志，解其郁结等法，令其人“心神合一”，精神内守。

3.3 培固根本 王氏认为，五脏亏损，皆可致劳，观劳之诸症者，以心、脾、肾三脏亏虚所致为多，故劳之治法，调心健脾益肾当为其先。心者，君主之官也，主血脉，若其失司，其血最易枯涸，劳从中生；肾者，主藏精，若其精耗竭，亦可致劳；肾为元阴、元阳所藏之所，而脾者，后天之本，可养形体，《素问·阴阳应象大论篇》有云：“形不足者，温之以气”[7]，故真气者，当以少火为宜，方能生其气、育其形，故此火不应热，热则为壮火，壮火反易耗其真气[8]；《素问·阴阳应象大论篇》亦云：“精不足者，补之以味”[9]，五味者，由胃入也，后各从所喜之脏而归之，而后化生津液，输于肾中，若其中一味失其所节，则其相应之脏有余也，如此则其胜克难平，其祸自起，夫五味者，何以候其寒热？宜先于脾胃，而后于其所归之脏，宜宗补其不足、泻其有余之法，调其阴阳，谨守其精气，而使神内藏。如此，则其胃气能和，血脉可生，荣卫之气则可周流于内外，人得之滋养，故病多有向愈之势。

虚劳者，其正气已虚，且多属久病，故用药宜多温养滋补，慎用性峻烈之味，治宜从缓、从久，如此方可治其本。若投附子、天雄等峻烈之品，其内精血素亏，投此则其人虚阳发越，故当慎用。虚劳一证，用药当以寒温并用，若见骨蒸等，虽属虚热之象，尚应慎用甜冷之药，恐其伤中气。如只用热性之药，而其人精血已亏，则如釜中水涸，反添柴助火；若药过寒凉，则如釜底无火，徒增釜中之水；故宜寒温并用，可予十全大补汤、养荣汤等[4]31。

4 辨治特色

4.1 活血化瘀，缓中补虚 王氏宗《金匮要略》之法，若其人虚劳日久，干血内生，而见发热者，多属瘀血为患所致，而瘀血之形成，多因内伤而得之，其饮食起居多失节也。治干血者，当以润剂，故投吮血灵动之物，其性喜蠕动，可行死血，后以滋补之剂扶其正，常投大黄蜇虫丸[10]。

4.2 审证求因，扶正固本 虚劳病久可延及五脏，损于其肺者，其人可见皮聚而毛脱落，宜予四君子汤，以健脾益气；若其病进，肺虚及心，血脉亦亏，若为妇人，可见月事后延，以益其气、和其血、补其虚，宜以八物汤投之；若其病更进，胃气亦亏损，当调其饮食，可予十全散[4]29。

若其人肾精亏虚，骨痿无力，难起于床，当投以金刚丸，以益肾而填精；若其筋迟缓，难以自持，当予牛膝丸以缓其中；若其肝肾亏虚日久，精血不足，则其后天之本亦亏，宜投煨肾丸以益其精血，缓中补虚，其谷可自消矣；若其人阴精亏虚，阴虚则阳盛，且肝肾不足，其人多形瘦，面无常色，反见青黄，宜投地黄丸以养其血、填其精；若其人气虚血亏，心肺不足，纳呆、肢倦、嗜卧，面色不荣，可予八味丸[11]。

王氏尤擅运用运气理论[12]，并用其权衡阴阳消长与气机之升降[13]，若见其人无力、瘦弱者，难辨其阴阳之偏胜亏损次第时，法当应于自然。夏月之时，人得自然界阳气相助，故其多投以地黄丸；春秋之时，自然界阴阳偏胜较少，故宜投肾气丸，以期少火生其气；若逢凛冬之时，自然界阳气潜藏，宜予八味丸，以培补其本。若其人久病，脏腑已虚，脾失健运，厌而不食，宜和中健脾，补其中气，宜予和中丸[4]29。

4.3 脏腑辨证，详辨虚实 肝劳者，其人多殚精竭虑，尽力谋虑也。其病性之寒热亦与其禀赋密切相关，有寒热之异、虚实之别；若属虚寒，其人可见口中苦、心中烦闷、筋见挛急不舒、骨亦疼痛等表现，宜投以续断汤；虚寒者，宜温之，故于其肝俞穴灸之，以散其寒；若属实热，其人眼目多赤涩,心中烦闷,其脉多牢、多涩等滞涩难通之象，热壅于内，消烁津液，故其人可见毛悴而色夭，可投羚羊角散。心劳属虚寒者，其人可见神志恍惚，惊、悸难安等表现，可予酸枣仁汤、远志饮子等。脾劳者，可因思虑过度所致，其人可见嗳气、纳呆、咽满、腹胀等，宜予大建脾散、白术汤等。肺劳者，多忧所致，其人多吐逆，心腹中觉有冷气，胸中满，其背疼痛，当温之，予温肺汤。肾劳者，多因矜持志节而致，其人可见腰脊疼痛，其痛如折，可予羊肾丸[4]29。

五脏虚损到一定程度，与之相应的五体失其脏腑精气所濡润，会出现相应的病症。肝损日久，伤及筋者，称为筋极。若其属虚者，其人可见手足拘挛、转筋等，宜投以木瓜散；若其属实者，其人可见咳而胁下痛，且其手足、指甲可见青黑，宜投五加皮散。心损日久，伤及血脉者，称为脉极。其人可见心中疼痛，喉中如梗介之状，宜予茯神汤；若其属实，其人可见唇赤，发亦落矣，语言謇涩等，宜予麦门冬汤。脾伤日久，损其肉也，称为肉极。若其属虚者，则见四肢肢倦，其肩背亦僵硬难舒；若其属实者，则其肌肉痹阻，而其腠理却开泄，故其人汗大泄也，其四肢缓弱无力，宜予薏苡仁散。肺伤日久，伤及其气，称为气极。若其属虚者，肺主皮毛，其虚则难濡润之，故其皮毛焦枯无华，腹中作胀，并见喘息，宜投紫菀汤；若其人偏实，腹中胀满，胸中热而烦呕，口燥咽干等津伤之象，宜投前胡汤。肾伤日久，伤及其骨，称为骨极。若其属虚，则其颜面肿，其色多垢，腰脊痛如折，肾者，其华在发，其虚则难濡润之，其毛鬓多枯槁，宜与鹿角丸服之；若其属实者，可见耳鸣、小便不利，其面发焦，手足疼痛，宜投以玄参汤。脏腑亏虚日久，耳多失聪，目多难明，视听之本能大卸也，称为精极。若其属虚者，可见遗精、小腹挛急、身体羸弱等，宜投磁石丸，并加鹿茸、肉苁蓉、人参、龙骨等；若其偏于实者，多见眼目昏花，胸中烦闷，内生虚热，泄精等，宜投石斛汤[4]29。

4.4 证型错杂，先后治之 若其人精血不足，法当补之，欲予当归、黄芪等味，然其人平素纳呆，故欲健脾，然健脾之味，多属渗利疏刷之品，尚恐其耗肾中之水也，王氏多予鹿茸橘皮煎丸。王氏认为，补脾与补肾同样重要，当依其病之先后缓急而定先补何脏，而不拘于“补肾不如补脾”之说[14]，虽脾者，居于中土，故其上可交于心火，下可交于肾水，若其肾元大虚，病势渐危，此时补肾刻不容缓，当先补肾，后补脾，其常于补肾填精等药味中增添砂仁，于健脾诸药中添黄芪、五味子等。

4.5 调和阴阳，喜用鲜汁 王氏宗《难经》之理论，认为肾有左右之别，其左者，属肾，其右者，为命门，左肾属阴，右肾属阳[15]。肾所藏之精者，亦有阴阳之分，阴阳平和，则两肾自和，阴阳失和，则其偏矣。阴阳者，本为互根，故日久则俱虚。王氏亦承东垣之学，以阴精亏竭为主者，可予地黄丸、三才封髓丹等，若阴阳皆虚，宜予仲景之八味丸。王氏所处之时，凡治虚劳属阴虚有热者，世医粗工之辈多以四物汤加知母、黄柏等味治之，百无一效。王氏指出，虚劳者，阴精亏耗，本已虚极，内热自生，故其火必有上炎之势，然四物汤之当归、川芎，味皆辛，且属大温之品，且川芎者，其性上窜，故阴虚火炎者，当慎用之；虚劳者，其多纳呆而痰多，而此方中熟地黄一味，虑其有碍脾气升降，有碍胃之嫌；而其中知母、黄柏者，其味辛、苦，其性大寒，故其有燥而伤血之虑，虽多云其能降火，然其苦当先入于心，故其日久反而助火。而王氏则常予薏苡仁、百合、麦冬、桑白皮、枇杷叶等甘寒淡渗之属，加生地黄汁、藕汁等于其中，以增补肾填阴之效[4]32。

4.6 剂型各异，独具匠心 虚劳者，其人之脉多空虚，精血多枯竭，故当以滋腻黏湿之品填之、润之。王氏治虚劳，其处方之剂型迥异，独具匠心，其中以汤剂最多，膏剂次之，亦有丸、散等剂型。虚劳中常用人参、黄芪、熟地黄、枸杞子、麦冬等药煎膏。若其人乏力懒言，并兼气虚证，其多用人参、麦冬、炙甘草、五味子等，研磨成极细粉末，并用水浸油饼而为丸也，名为补气丸。其用药之性状也有特色，如欲活血行瘀，其多用大黄末子（醋制）、桃仁泥等，用童便降火，用竹沥化痰，用京墨止血等。王氏多用生脉散治虚劳而见气虚者，反不言白术，多以三才汤治血虚，反不言四物汤，此有别于当时诸医家之管略。若其虚劳而有痰，顽痰踞于膈上，属胶结难治者，当宗《黄帝内经》之法，驱其痰涎外出，可用吐法，亦可予透膈丹、沉香滚痰丸等下之，其甚者，可使倒仓法。

4.7 辨治精当，妙治劳热 王氏认为，辨治虚劳所致之发热时，当准确把握其病机，明其是否有邪热内存，从而指导其用药。如治虚劳骨蒸之诸剂，多投葛根、柴胡等以解肌透热，诸如秦艽鳖甲散、人参地骨皮散等，皆属退热之剂也，然上二味实非其所宜[16]。《神农本草经》中并未言及柴胡可治劳，而今人于治劳方中多用之，此乃误世甚多矣。因虚劳者，其真脏本已虚损，更加邪热客之，则可予青蒿煎丸加柴胡一味，服之皆可获效，其热若已去，则当中病即止，不可更服之。若其本无热，误投此味，则犹如抱薪救火，怪当世之人，虽至死而无怨也[17]。亦有骤然以苦寒之剂猛攻者，误投黄芩、黄连、黄柏等大忌之药，其人脏腑虚极，经此一番，则真元难益，反泻其阳。王氏认为，此证当投琼玉膏以峻补其阳。若其人重阴存于内，反覆于阳，其火难伸，其人可见洒洒恶寒，或四肢五心烦热，其志意者，多不乐，诊其脉象，多弦数，治宜火郁汤、柴胡升麻汤等，亦当中病即止，不可过服之。若粗工误投寒凉之剂，其热象虽有大减之势，然其脉反见数象，此多属阳郁，治其当宜升宜补，但用苦寒，其人多危。王氏亦注重其体质的整体调养，若其人形体羸瘦，气息多低弱，日久而成劳瘵，可令之常服猪肚丸。若其人面色一如既往，形体尚充，从其外审之，似如平人，仔细诊查，其内已虚损，此证俗称桃花蛀，当观其脉证，而后选前项所列之方药，审而用之[4]32。

4.8 审候精准，详明善恶 王氏总结了虚劳之传变规律，并指出此病之善候、恶候，前文所述，多属善候；恶候有四，详理于下。虚劳有两种传变规律：一者，自下传于上，虚劳之疾日久，其人多咳嗽带血，咽中疼痛而无声；二者，自上传于下，其人无咳嗽，咽中亦无疼痛，但见溺浊而脱精。此二证均属危候。骨蒸之中，亦有危候，若其人声音嘶哑，咽中疼痛，其面色多黧黑，汗出如珠，气息喘促而乏力，诊其脉象，多为躁急之象，预后不佳；若其人骨肉相散，声散而兼呕血，其身白昼凉，夜晚身热更甚，此属危候[4]33。

5 验案举隅

黄利坚亦宗王肯堂之理法，用大黄蛰虫丸治一虚劳男性，其人58岁，近日无明显诱因出现疲倦劳累，伴有双下肢水肿、胁肋部疼痛，查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）210 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）98 IU/L；肝穿刺病理示：G1S4。查体可见：舌质晦暗、边有齿痕、苔黄、舌下络脉迂曲，脉沉涩；面色黧黑，皮肤巩膜无黄染，脾肋下1 cm可触及，无触痛，双下肢凹陷性水肿。刻诊可见倦怠懒言，双下肢轻度肿胀，偶有胁肋部胀痛，纳眠可，夜尿频多。予大黄蛰虫丸加减7剂，水煎为300 mL，分早晚两次饭后温服。1周后复诊，疲倦感较前缓解，下肢水肿稍减退，续前方稍加减。1个月后复诊，肝功能转为正常，下肢水肿已不显，虚劳诸症大大改善[18]。

按语：基于王肯堂活血化瘀、缓中补虚之法，投灵活蠕动之虫药以行死血，又加滋补之药剂以扶正，即健脾补肝肾的同时祛瘀以通络，乃扶正固本，并除肝经之瘀[19]。

范小婷等[20]谨遵王肯堂之理法，曾用肾气丸治一虚劳患者，其人男性，55岁。近来精神萎靡，畏寒肢凉、腰背酸痛，起夜频繁，听力减退、记忆力衰退，发早白、脱发严重，性欲减退。予肾气丸口服，3次/d，8丸/次。服药7 d后，夜间尿频有明显改善，起夜次数减少，腰膝酸冷疼痛感觉向好发展。继服7 d加以巩固疗效，复诊时诸虚症均有好转。

按语：虚劳多发生于先天肾气不足、后天失于调养，又伴大病久病，精气亏耗之人。基于王肯堂对于虚劳的治疗,以审证求因、扶正固本为基本原则，滋肾水且壮肾阳[21-22]，于阴中求阳，以期少火生其气。益气、养血、滋阴、温阳宜根据病性不同，灵活加减运用[23-24]。

6 结语

王肯堂对虚劳、骨蒸的病因、治法及相应理法方药进行了详述，蕴含了王氏治火以甘寒，擅调补心、脾、肾三脏，调畅气机升降出入，并将运气学说寓于其中等学术思想，其认为外感、内伤、情志等因素皆可致虚劳的发生，而骨蒸则多因热病之后，调摄失宜、过量饮酒、食牛肉、纵欲等导致。治宜滋养温补，缓培其元，并应准确把握补益之时机。其理法方药对后世医家产生了深远的影响，治疗颇具特色，如：活血化瘀，缓中补虚；审证求因，扶正固本；脏腑辨证，详辨虚实；证型错杂，先后治之；调和阴阳，喜用鲜汁；剂型各异，独具匠心；辨治精当，妙治劳热；并详细言明善恶之候。其中仍有较多的理论及经验亟待诸医家探讨。