李佩文教授基于“散者收之”理论治疗乳腺癌治疗相关性并发症经验*

张晨阳，张 磊，袁梦琪，罗 璠，陈冬梅，万冬桂

（1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

乳腺癌是目前全球发病率最高的恶性肿瘤[1]，随着医学发展，患者的生存率已明显提高，但相关治疗引起的并发症严重影响着患者的生活质量，甚至阻碍治疗进行，不可忽视[2]。中医药在治疗乳腺癌并发症、提高生活质量等方面有着独特优势[3-4]。李佩文教授为全国名老中医，中日友好医院中西医结合肿瘤内科首席专家，从事中西医结合临床研究五十余年，善用经方、药对、角药及外治方法防治肿瘤及相关并发症[5-7]，显著提升了患者生活质量，延长了患者生存期。李佩文教授基于“散者收之”理论治疗乳腺癌治疗相关性并发症，学验俱丰，笔者有幸跟师学习，将其临证经验总结如下。

1 “散者收之”理论溯源

“散者收之”理论最早可溯源至《黄帝内经》，《素问·至真要大论篇》中提出：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之……各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。”明言针对表现为“散”之证可使用收涩固摄之法治之。《素问·藏气法时论篇》亦云:“肺欲收，急食酸以收之”，言酸味药品有敛肺之效，这是对“散者收之”的具体阐释。

后世医家将“散者收之”理论应用发挥，北宋徐之才《雷公药对》提出：“药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种，是药之大体”，言“涩可去脱，牡蛎、龙骨之属是也”。大凡是脱则散而不收，可以用味酸涩者收敛的方法。明代李时珍《本草纲目》言可以“酸涩温平之药”敛气、血、精、神之耗散。清代陈士铎《石室秘录》言:“敛治者，乃气将散而收敛之也。”首次提出“敛治”的概念。凡气、血、精、津液等生命物质不能约束固守，呈散而不收状态的病证，都可归属于“散”的范畴，包括久咳、虚喘、失眠、多汗、遗尿、滑精、脱肛、崩漏、亡阳虚脱等。敛肺、纳气、固表、固肾、涩肠、益气固脱、固经、回阳固脱等治法均属“收”的治法[8]。

2 基于“散者收之”理论治疗乳腺癌治疗相关性并发症的临床应用

2.1 自汗盗汗 自汗盗汗是乳腺癌患者内分泌治疗过程中常见的并发症，选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulater，SERM）与芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）均会导致患者出现潮热、盗汗等症状[9-11]。针对此症，西医多从改善生活方式及环境，以及心理疏导等方面干预，尚无特效疗法。

李佩文教授认为，乳腺癌患者自汗盗汗原因可归结于心肾亏虚，腠理开阖失固。《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴谓之汗”，《素问·宣明五气篇》云：“五脏化液，心为汗”，汗液依赖心阳蒸腾气化体内阴液经腠理汗孔排泄而成。中国乳腺癌诊断的中位年龄为48～50岁[12]，《素问·上古天真论篇》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。治疗过程中内分泌药物的使用会使患者体内雌激素水平下降，患者阴精益虚；性质燥热的放射性治疗可耗损患者阴液；乳腺癌部分药物具有一定程度的心脏毒性[13-15]，无疑会耗伤患者心阳。上述诸多因素引起机体心肾虚衰，阴阳俱损，或气虚较重，卫外不固，腠理开合失度，故出现汗液散而不收之多汗症状，正合《杂病源流犀烛》曰：“气虚而阳弱者，必体倦自汗”；或心阳虚衰较重，蒸腾气化与卫外固密功能均减弱，阴液自泄，则汗出过多；或病情进一步加重，机体阴虚阳亢，虚热内生，蒸津外泄而自汗不止。患者入睡时卫阳入于五脏，内热益重而盗汗，正合《素问·评热病论篇》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”

李佩文教授临床从补气固表、敛益阳气、滋补阴津施治，以收敛之品收敛虚脱耗散之阳气，复阳气温摄之功，配伍补益之品滋补亏虚之阴津，消内生之虚热，则汗泄得止。针对气虚汗出者，李佩文教授常选用补中益气汤配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麦等收敛止汗之品。方中生黄芪与白术有“敛汗圣药”之称，全方温补中气以滋亏虚之中气，缓升清阳以提下陷之中气，配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麦等收敛之品，补中有敛，止汗之效甚佳。针对阳虚汗出者，收敛止汗的同时应注重温阳益气，李佩文教授常用金匮肾气丸配伍淫羊藿、知母、煅龙骨、煅牡蛎。金匮肾气丸温补肾阳，遵“少火生气”之义，心肾水火既济、君相安位，命门火旺则心阳充盛，气化得常，汗液得敛。淫羊藿温肾助阳，知母滋阴降火，寒热并用，寓阴中求阳之意，再配以煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，共成温阳固表之方。阴虚汗出者，治宜养阴敛汗，李佩文教授常用牡蛎散合生脉散。牡蛎散补敛并用而重固涩，气阴双补而重补气；生脉散中人参、麦冬合用以益气养阴，五味子性味酸温，敛肺止汗生津，补润敛兼顾。全方共奏益气养阴，敛阴止汗之功。李佩文教授注重内外同治，研制了外用药物止汗散（由五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的质量比例研磨成粉）。方中五味子、五倍子性味酸涩，收敛止汗功效显著；郁金清心解郁，可收心热除而汗自止之效；冰片为引，引诸药共行益气养阴、解郁清心、固表止汗之功。其敷于“神阙”穴治疗自汗、盗汗，临床疗效显著。

2.2 久咳不愈 行放射治疗的乳腺癌患者常并发放射性肺炎[16]，靶向治疗亦会导致乳腺癌患者不同程度的肺损害[17]。新型靶向药物DS8201在治疗乳腺癌中显示出良好的抗肿瘤活性，但其并发的间质性肺病等肺部损害也不容忽视[18-19]。肺也是乳腺癌患者常见转移部位，发生率达21%～32%[20]。乳腺癌患者出现肺部病变时常见咳嗽、咳痰等症状，缠绵不愈，影响生活质量。针对乳腺癌患者并发的咳嗽、咳痰症状，西医多以糖皮质激素、支气管扩张剂等药物对症治疗，但疗效常不理想[21]。

李佩文教授根据多年临床经验总结认为，放射治疗引起的肺损伤早期多见刺激性干咳，咽干咽痒，胸闷气短，舌红少苔，脉细数。咳嗽病位在肺，此期辨证为肺气阴两虚之证。肺喜润恶燥，喜清敛而恶浮散。放疗射线属“燥热毒邪”，常耗气伤阴，肺燥失润，肺脉失养，宣肃失司，肺气上逆而咳。乳腺癌患者出现更加严重的肺损害或肺部转移灶时，会出现咳嗽痰少，甚至痰中带血，声音嘶哑，形体消瘦，骨蒸潮热等症状。李佩文教授认为此时患者病变已及肾，辨证多为肺肾亏虚，气阴两虚之证，基本病机为肺气上逆，肾不纳气。此阶段患者病久，元气益亏，肺肾皆虚，金水难以相生，肾不摄纳肺气，肺气长期处于浮散状态，故反复上逆冲击声门而发为久咳，缠绵难愈。在久咳这一疾病演变的进程中，肺气浮散上逆是贯穿整个病程的最直接最关键的病机。

李佩文教授对“散者收之”理论进行阐释发挥，认为向内“收”为敛法，向下“收”属降法。针对浮散上逆之肺气，以敛降之法收束之是临床治疗久咳的要点。久咳的治法应以敛降肺气为主，益气养阴，滋补肺肾为辅。收敛浮散之肺气，摄纳肺气归根，气不得上逆则咳止。《素问·藏气法时论篇》曰：“肺欲收，急食酸以收之。”酸味药顺其收敛固涩之药性可收敛固摄肺气归根，防治肺气之虚耗浮散。李佩文教授临床常以百合固金汤加减化裁。此方养阴润肺，敛肺止咳，治肺肾阴虚之咳效佳，配伍五味子、五倍子、乌梅、诃子等敛肺之品可增强原方敛肺止咳之功。此外，李佩文教授自拟止咳方剂平肺方，目前已被制成中日友好医院院内制剂平肺口服液。药物组成：沙参，党参，百合，麦冬，五味子，桑白皮，浙贝母，全瓜蒌，白及，鱼腥草，白花蛇舌草等。实验研究结果显示平肺口服液灌服可有效防治大鼠急性放射性肺损伤[22]。方中党参补气；鱼腥草、桑白皮等清热；百合、麦冬、五味子滋养肺阴；五味子与麦冬，酸甘收敛，甘平养阴，两者相合补益气阴又敛其耗散；白及苦涩收敛行止血之功。全方敛法、补法与清法合用，如此，祛邪而不伤正，敛肺而不留邪，可有效减轻乳腺癌患者的咳嗽症状，体现了李佩文教授对“散者收之”理论的灵活应用。

2.3 尿频、尿失禁、带下增多 乳腺癌患者治疗过程中常出现尿频、尿失禁、白带增多等症状，可能与女性雌激素水平下降、精神焦虑、机械因素等有关。SERM类药物（选择性雌激素受体调节剂）、AI类药物（芳香化酶抑制剂）均会引起尿频、尿失禁、白带增多[23-25]。针对尿频、白带增多症状，目前西医尚缺乏有效治疗手段。

李佩文教授认为尿频及白带增多症状主要归因于膀胱、带脉失约，与肝脾肾三脏功能失调关系密切。《诸病源候论》曰：“肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”乳腺癌围绝经期患者处于肾气渐衰期，长期相关治疗皆会耗损肾精，肾阳不足或肾阴亏虚，均可导致肾脏蒸化与固摄功能失调，致使膀胱、带脉失约。脾主运化，脾虚不运，津液不布，但输膀胱，则小便数，正合《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”。脾虚生内湿，湿邪下注损伤任带，带脉失约，则带下不止，如《傅青主女科》言：“湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”情志内伤，肝气郁结为乳腺癌患者重要病因。多项关于乳腺癌患者体质分布的研究显示，乳腺癌患者中气郁质占比最大[26]，肝郁贯穿大多数乳腺癌患者整个病程[27-29]。肝气郁结，木犯脾土，则脾失健运，湿气下注，带下增多，《傅青主女科》曰：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”

李佩文教授临床多以固精缩尿止带法为基础，积极调整脏腑气血阴阳之平衡，脏腑和则尿液、带下的生成与排泄恢复如常。李佩文教授临床多以五子衍宗丸为基础方加减化裁，常去原方中甘寒而利之车前子，主以菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子固精缩尿止带，益精滋肾，阴阳共济，补敛共用。若肝郁明显者加柴胡、香附，既可疏肝解郁又可防收敛太过；若肾虚为甚者加桑螵蛸、沙苑子、山茱萸，桑螵蛸与沙苑子均甘咸入肾，性收敛，善补肾气，固精关，缩小便，山茱萸补益肾精又敛尿止带；若脾虚较重者加芡实、莲子心、白果，芡实健脾祛湿，莲子心止带养心安神，白果收敛止带且有抗肿瘤作用[30]，诸药补敛相合，共奏缩尿止带之效；若放化疗后虚证甚者李佩文教授善用山药、益智仁，山药肺、脾、肾三脏同补又具益气养阴、固精之效，益智仁补肾固精缩尿，温脾开胃，可顾护脾胃以收滋后天以培补先天之效。阴阳并用、补涩兼施、先后天同补为李佩文教授处方配伍之精髓，诸药共奏补益脾肾、固精缩尿之效，体现了“散者收之”理论的妙用。

2.4 久泻不止 乳腺癌常用的化疗药卡培他滨，靶向药物如拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、图卡替尼、DS8201，PIK3CA抑制剂，以及内分泌治疗等均会导致腹泻[31-36]。西医常用盐酸洛哌丁胺胶囊（商品名：易蒙停）、蒙脱石散等治疗腹泻，虽能暂时起到止泻作用，但此类药物因抑制肠蠕动可能导致肠梗阻，不宜长久使用。

李佩文教授认为乳腺癌患者治疗过程中并发的泄泻多属本虚标实，即脾肾亏虚，失于固摄为本，水湿内生，下注肠道为标。《古今医鉴·泄泻》曰：“夫泄泻者，注下之症也……阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”患者正气既虚，癌毒内侵，放化疗或饮食等因素皆可损伤中焦脾土，脾失健运，气血津液失于正常的固摄运化，水湿内生，下注于肠道，小肠清浊不分，大肠传导失常，则发为泄泻。病程迁延，日久及肾，脾肾阳衰。《景岳全书·泄泻》曰：“所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”脾肾阳虚，更无力行温煦固摄运化之功，出现五更泄泻甚至久泻滑脱，缠绵难愈。

李佩文教授认为治疗此类泄泻应标本同治，侧重治标。患者此时脾肾亏虚较重，补益之法难以速效，若任由水谷精微流失则亏虚益重，故治疗应更侧重于急收滑脱散失之津液，固涩肠道，防止津液和正气的进一步耗散。李佩文教授确立此病基本治则为敛津涩肠以求速效治标，缓补亏虚而补益固本，治疗大法为敛津涩肠、益气健脾、温阳补肾，常以性味酸涩功敛津涩肠之品为方中主药治疗此类泄泻。李佩文教授临床处方多选七味白术散加肉豆蔻、诃子、石榴皮、五倍子、芡实等涩肠固脱之品。七味白术散长于健脾养胃，益气生津，且药性较平和，属脾虚泄泻基础方。肉豆蔻暖脾胃，固大肠，止泻痢；诃子、石榴皮、五倍子，皆味酸涩性收敛，入大肠经，善涩肠敛津止泻；芡实味甘涩，入脾经，既健脾除湿又收敛固涩止泻。七味白术散与诸药相合则成标本同治、补敛兼顾之良方。患者若因身体本虚或久病体虚导致脾肾阳虚，出现五更泻，腹泻昼轻夜重，粪质溏薄或食谷不化，治宜温肾暖脾，益气固涩。李佩文教授临床多遵循“急则治其标”的原则应用赤石脂、禹余粮，以期涩肠止泻，敛津固脱，合用真人养脏汤以涩肠固脱，温补脾肾。全方标本兼顾，脾肾同补，可有效减轻患者晨起腹泻症状。

3 验案举隅

3.1 自汗盗汗 患者，女，38岁。2020年9月25日就诊，主诉：左乳腺癌术后9年余，左腺乳癌复发半年，自汗1个月。患者2011年7月行左乳腺癌保乳根治术，术后病理：浸润性乳腺癌，pT2N0M0，IA期，三阴性。2011年8月至2012年3月行AC-T方案化疗及放疗。2020年3月左乳腺癌复发，2020年4月行左乳腺癌改良根治术，2020年5—9月行化疗，期间出现白细胞低下。现症见：自汗盗汗如水洗，时低热，乏力，眠差，舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉细略数。西医诊断：左乳腺癌保乳术后，复发性左乳腺癌根治术后，白细胞减少。中医诊断：自汗盗汗，辨证：气阴两虚。治法：益气养阴，收敛止汗。拟方牡蛎散合生脉饮加减，处方：煅牡蛎30 g，生黄芪30 g，浮小麦30 g，党参15 g，麦冬15 g，五味子5 g，生地黄10 g，酸枣仁15 g，生甘草5 g。共14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时予止汗散（五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的质量比例研磨成粉）蜂蜜调合为糊状，敷于脐中，外敷以无纺药布，每天换药1次。

2诊：2020年10月10日，服药14剂及每日外用止汗散后，自汗盗汗症状明显缓解，纳可，睡眠佳，后嘱患者继续外用止汗散1周。随访1周，患者自汗盗汗之症未再出现。

按语：患者以自汗盗汗为主症，气虚卫外不固，腠理开阖失常，故出现乏力、自汗的临床表现。患者病程较长，多学科综合治疗伤及患者阴液，阴虚阳亢、虚热内生、蒸津外泄而出现盗汗、时低热之症，阴虚不能纳阳，阴阳失交而见失眠，故诊断为自汗盗汗，辨证为气阴两虚证，予牡蛎散合生脉饮加减。煅牡蛎咸涩，软坚散结，敛阴潜阳，固涩止汗；麻黄根、五味子敛阴止汗；党参、生黄芪益气实卫；麦冬、浮小麦气阴双补；酸枣仁养心安神的同时可收敛止汗；生甘草调和诸药，辅以止汗散外敷，内外合治，补敛共用，加强疗效。

3.2 咳嗽 患者，女，33岁。2020年9月23日就诊，主诉：左乳腺癌术后肺转移1年余，咳嗽3周。患者2017年11月行左乳肿物穿刺术，术后病理:左乳浸润性癌，HER-2阳性（HR阴性）型。2017年11月行AC-TH方案新辅助化疗，疗效评价PR（部分缓解），2018年4月行左乳癌改良根治术，术后病理：化疗反应4级，淋巴结转移2/25。2018年4月至2019年1月行赫塞汀靶向治疗及放疗。2019年4月双肺多发结节，考虑转移。2019年4月至2020年6月行拉帕替尼联合卡培他滨化疗。2020年9月胸部病变活检病理：可见癌浸润，HER-2阳性（HR阴性）型。2020年9月开始行吡咯替尼联合卡培他滨化疗，患者化疗期间症见：无明显诱因出现阵发性咳嗽伴咳痰，咳声短促，痰量少色白质黏，气短，口干，咽喉燥痛，神疲乏力，时有腰酸，纳差，舌红少苔，脉细数无力。西医诊断：左乳腺癌根治术后，双肺转移，胸壁转移。中医诊断：咳嗽，辨证：肺肾亏虚，气阴两虚。治法：敛肺止咳，滋补肺肾，益气养阴。拟方百合固金汤加减，处方：黄芪30 g，党参15 g，熟地黄15 g，当归15 g，五味子20 g，百合15 g，麦冬15 g，乌梅15 g，诃子15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，沙参15 g，山海螺15 g，枇杷叶10 g，桔梗10 g，玄参10 g，川贝母10 g，甘草6 g。共14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年10月9日，服药14剂后，气短、腰酸、纳差症状缓解，但仍偶有咳嗽，口干，纳眠可，舌淡红，苔薄白，脉细。予平肺口服液（中日友好医院，批号：20200609），10 mL/次，2次/d，早晚口服。

3诊：2020年10月28日，平肺口服液服用14 d后，偶有疲劳，其他症状改善，暂无其他不适感。

按语：肺为娇脏，不耐攻伐，手术及多程化疗伤肺气而耗肺阴，终致气阴两虚。肺气虚则宣降无权，肺气不敛，故患者咳而气促，乏力气短；肺阴虚则失于清肃，咳少量白黏痰，口咽干燥。患者病久，脾肾亏虚，故神疲纳差，腰酸。百合固金汤有滋养肺肾、止咳化痰之功效，患者病久，阴虚明显而热象不甚，故去原方苦寒之生地黄、白芍；黄芪、党参补益肺脾之气；沙参、五味子、乌梅生津润肺；五味子、乌梅、诃子皆性味酸涩，可收敛肺气，与枇杷叶、木蝴蝶协同发挥敛肺镇咳，降气化痰的功效；山海螺、矮地茶既清热解毒散结，又可使全方补而不滞。全方体现了“散者收之”理论在临床治疗中的灵活应用。2诊时患者脾肾虚证明显缓解，故予平肺口服液巩固敛肺止咳之药效。

3.3 尿频 患者，女，50岁。2021年3月24日就诊，主诉：右乳癌术后胸壁转移2年，尿频1个月余。患者2016年4月行右乳腺癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌，Ⅲ级，淋巴结转移0/3，三阴性。2016年4—9月行AC-T方案化疗，未行放疗。2019年左侧胸壁乳腺癌转移，2019年5—12月行PCB方案化疗及放疗。患者症见：小便频数，夜间尤甚，每晚8～9次，小便清长，尿检、肾功能检查均无异常发现，带下量多，清稀如水，大便溏薄，小腹空冷隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，偶有自汗、耳鸣、腰膝酸痛，舌淡红，苔薄白，脉虚弱，尺部沉细。西医诊断：右乳腺癌根治术后，胸壁转移。中医诊断：尿频，辨证：肾阳亏虚。治法：温肾填精，缩尿止带。拟方五子衍宗丸合金匮肾气丸加减，处方：瓜蒌皮15 g，猫爪草30 g，煅牡蛎30 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，桑螵蛸15 g，沙苑子15 g，白果15 g，熟地黄15 g，山药10 g，酒山萸肉15 g，肉桂15 g，附子15 g，乌药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g。共14剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。嘱患者忌饮食生冷。

2诊：2021年4月14日，服药14剂后，患者夜尿减为每晚3～4次，带下量亦减少，大便溏薄、畏寒、腰膝酸痛、小腹空冷隐痛等症状减轻，嘱患者原方续服14剂。

3诊：2021年5月5日，服药14剂后，患者夜尿减为每晚1～2次，诸症减轻，守方调理2个月余，患者夜尿稳定在1～2次。

按语：患者以尿频、带下多为主症，属膀胱带脉失约。肾阳亏虚，津液无足够的阳气蒸腾气化，同时固摄膀胱、带脉失司，故症见小便频数清长、带下如水、大便溏薄诸症。夜间肾阳益虚，故症见夜间尿频明显。肾阳虚温煦充养不能，故症见耳鸣、自汗、腰膝酸痛、小腹空冷隐痛、畏寒肢冷诸症。舌淡苔薄白，脉虚弱，尺部沉细符合肾阳亏虚证。五子衍宗丸与金匮肾气丸合用，前者止诸遗泄，益肾填精，后者“壮火之源，以消阴翳”，补肾阳而利水。瓜蒌皮、猫爪草解毒散结；牡蛎、白果固任止带；桑螵蛸、沙苑子补肾固小便；乌药温肾散寒止痛。全方补涩兼施，温补肾阳与缩尿止带并重。患者服药后诸症逐渐减轻，效如桴鼓。患者处于围绝经期生理阶段，加之既往较长病程损耗正气，正虚程度较重，需较长疗程方可将之填补，故嘱患者续服以巩固补益之效。

3.4 泄泻 患者，女，53岁。2021年1月20日就诊，主诉：右乳腺癌术后多发转移，泄泻1个月。患者2006年行右乳腺癌改良根治术，诊断浸润性导管癌，Luminal B2型，术后行CEF方案化疗，未行放疗，后口服他莫昔芬治疗5年。2010年出现肺转移，行左肺上叶切除术，术后病理：中低分化腺癌，考虑乳腺癌肺转移，Luminal B型，HER-2阳性。术后行一线TH方案化疗及OFS药物去势1年。2018年10月出现肺转移，行二线TH方案化疗及赫赛汀序贯治疗1年。2020年3月复查示双肺、纵隔及双肺门淋巴结部分增大，右侧小脑转移瘤。2020年3—4月行三线GH方案化疗。2020年5月肺结节及右小脑转移瘤变化不显著，行吡咯替尼联合卡培他滨四线治疗。2020年9月颅内肿物明显缩小，疗效评价PR。2020年12月右侧小脑半球转移瘤病灶及双肺部分结节增大。2020年12月开始行吡咯替尼联合卡培他滨五线治疗，治疗期间患者症见：神疲倦怠，乏力，大便稀溏，每日泄泻水样便十余次，并伴腹部冷痛，喜温喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，纳差，面色淡白少华，舌质黯，苔薄白，脉沉细。西医诊断：右乳腺癌根治术后，肺转移性癌切除术后，双肺转移，纵隔及双肺门淋巴结转移，小脑转移。中医诊断：泄泻，辨证：脾肾阳虚。治法：温补脾肾，固涩止泻。拟方真人养脏汤合七味白术散加减。处方：赤石脂20 g，禹余粮20 g，肉豆蔻20 g，黄芪20 g，党参20 g，山药20 g，肉桂15 g，当归15 g，白芍15 g，诃子15 g，罂粟壳15 g，藿香叶15 g，葛根15 g，白术10 g，木香6 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

2诊：2020年2月17日，服药14剂后，患者精神好转，腹泻减少至每日2～3次，夜寐较前好转，仍纳差，腹胀隐痛，舌黯，苔薄白，脉沉涩。原方基础上加丹参15 g，川芎15 g，红花15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2020年3月10日，服药14剂后，患者诸症明显减轻，初诊原方继续口服1个月巩固治疗，后长期随诊，随证加减，病情稳定。

按语：患者病情不断进展，又经历多线化疗，脾肾本虚。此次化疗药物药力峻猛，更伤脾肾。脾阳虚则中气下陷，肾阳虚则关门不固，故见便溏久泻；脾虚运化不及，则食少神疲、面白少华、舌黯、苔薄白、脉沉细；脾肾阳虚，虚寒内生，寒邪凝滞，故腹痛喜温喜按；阳虚失于温煦，则形寒肢冷，以上皆为脾肾虚寒之象。七味白术散将甘温益脾之品与醒脾助运之品合用，健脾止泻效佳；真人养脏汤涩肠固脱，温补脾肾，收涩止泻之药较多，标本兼治，重在治标。前者以补虚治本为主，后者以收敛治标为主。为求速效止泻，赤石脂、禹余粮用量较重。肠道得以固涩，脾胃得以正常运化，肾阳得以温煦，而泄泻自愈。2诊时，患者内有瘀血，故纳差腹胀，为虚中夹实，但仍以虚为主，故原方基础上加用丹参、川芎、红花以活血化瘀。患者病情严重，身体虚弱，故嘱原方续服巩固疗效。

4 小结

乳腺癌患者常见自汗盗汗、咳嗽不止、泄泻滑脱、尿频尿失禁、带下不尽等并发症。李佩文教授在临床辨证施治此类“脱散”症状时基于“散者收之”理论随证化裁，应用收敛止汗、敛肺止咳、固精缩尿止带、涩肠止泻等方法治疗，或在应用收敛法以节其流的基础上配合补益法培补元气以充其源，补敛共用，或配合疏利、降逆、化瘀等治法，疗效满意。