曹继刚教授从肾实肝虚论治男性不育症经验*

2021-04-17王齐开曹继刚任毅轩

中医药导报 2021年12期

王齐开，曹继刚，王望，任毅轩，王然，颜强，石楷

（湖北中医药大学，湖北武汉 430061）

男性不育症为临床男性生殖系统常见疾病之一，其病因复杂，治疗颇为棘手。育龄期夫妇中不能生育者占10%～20%[1]，其中因男方原因导致的不育占40%～70%[2]。不育以精子质量低下为主要表现，如少精、弱精、畸形精子、精液不液化等。在不育治疗方面临床上多从肾虚立论[3]，如毓麟珠、五子衍宗丸、麒麟丸等，也有从肝实论治者，如疏肝解郁之丹栀逍遥丸、柴胡疏肝散等。

曹继刚教授系湖北省中医药学会男科专业委员会主任委员，中华中医药学会男科专业委员常委，世界中医药联合会男科专业委员会常委，全国老中医药专家学术经验继承人。曹继刚教授通过长期临床实践，发现肾实肝虚所致不育亦不少见，并从泻肾补肝治疗，疗效显著。笔者有幸随诊学习，受益匪浅，现将其治疗肾实肝虚证不育的经验总结如下，以飨同道。

1 肾实肝虚证不育的基本病机

男性不育症是指男方原因导致的，夫妻婚后12个月以上，无避孕规律性生活，而造成的女性不孕[4]。人生之始孕有五行，名五行实为五炁，五脏藏五炁，在阴阳鱼图中肾水引肝木之炁，同居下焦，其中肾司生殖，肝肾同源，肝亦司生殖[5]。肾实则阻滞不通，实邪损伤，影响先天之精，使得生长发育迟缓、甚则生殖功能损伤，造成男性不育。肝虚则有体不能充，衰不能用。肝“精气充”，人体内阴阳周和，则“阴阳合故能有子”，精气夺不能随神出入使阴阳逆乱，气血不和则见男性不育症。肾实肝虚证不育病机繁复，曹继刚教授结合长期临床实践的体会认为，不育定位肾肝，如果属肾实肝虚当以泻肾补肝为法。

1.1 肾实致不育肾主生殖，肾有实证[6]早在《灵枢·本神》就有论述：“肾气虚则厥，实则胀。”一直以来，由于肾虚证在临床上多见，肾实证重视不够。

肾实证即肾邪气实，临床常见分型主要有4种：肾寒证、肾水证[7]、肾实热[8]、肾血瘀。前两者多见阻滞不通，《景岳全书》曰：“肾实者，多下焦壅闭”，寒邪中肾及其经络，肾阳不能蒸腾肾阴，加重寒凝，精血不行，肾精、肾气无以透达导致生精乏源、精行不畅，寒凝日久水气互结、水液停聚，发为水肿或凝聚而成饮，而见肾水证[9]，进而加重肾中精气闭阻，生殖之精失养或精液阻滞不行，而见精子质量和活性下降。阻滞不通日久则实邪损伤，肾脏水气互结化热或复感热邪，水热郁结膀胱即膀胱湿热证，《素问·通评虚实论篇》曰:“五脏不平,六腑闭塞之所生也。”故而膀胱湿热也是肾实热证[10]，肾水为癸水，制约心火，肾中实热，心火失去制约，而致上下皆热，肾火灼烧肾精而见死精、少精。肾血瘀病机多在三证之后，实热灼伤血络或热盛迫血妄行，血液离经成瘀，临床常见血精，此时先天之精受损，而致不育[11]。肾实则邪气盛，一则阻滞不通，阻滞肾之精气，从而致生精乏源、精行不畅，精子活性下降；二则实邪损伤精室，损伤先天之精，稽留不去致使水热互结，加剧损伤肾精导致精液质量下降进而不育。

由此可见，肾实是男性不育虚证的重要病机。

1.2 肝虚致不育男子精室藏蓄精液，施精成孕，可见不育与精室密切相关[12]，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴……过阴器。”肝经循行与生殖密不可分[13]，部分医家认为肝司生殖[14]。

五脏皆有其阴阳所属，皆有阴阳气血变化，肝虚即肝精气夺，常见血虚、阴虚、气虚、阳虚[15]。前两者为体不能充，血虚则无气血循肝经下注精室，精室环境质量下降损伤精子[16]，见死精、精子畸形；若阴虚则阳亢，炙烤阴液，脉络失于濡润，阴虚内热动血，以至虚火灼络损伤血络甚则伤及阴器，则见血精；后两者是衰不能用，肝气虚一方面输调水液能力下降，津液输布不畅，水液停聚精室，日久成湿热集聚，精液秽浊，降低精子质量；另一方面《灵枢·本神》有云：“肝气虚则恐”，恐则伤肾，而见肝肾俱虚，肾气无力推动精子，则精子活性降低。气虚加重则见阳虚，肝的功能进一步减退，肝阳无以升，脾胃运化失司，土虚则无以制水，阴寒肾水向上制约心阳，而致肺金之气妄行，进而愈伤肝木，使周身阴盛而阳衰[17]，精室中精液失去阳气温煦，则见男性精冷不育、阳痿、性冷淡。

综上所述，肝虚可影响精子的活性和质量，男性生殖的物质基础就是精子，肝虚证一方面是体不能充，精子缺乏营养或精室环境质量下降，而见精子畸形、精子密度降低；另一方面是衰不能用，疏泄功能下降，进发阳虚，性欲下降，精冷不育，多见遗精、滑精、精液不液化最终导致不育。两方面多互为因果，并见为病。由此可见，肝虚是男性不育虚证的重要病机。

1.3 肾实肝虚致不育肾实肝虚的不育临床治疗较为棘手，主要原因是肝虚、肾实在治疗方面互为掣肘。肝气疏泄得司则肾气开合有度，肾气闭藏得司则防止肝气疏泄失常。病理上，肝虚，衰不能用，疏泄功能下降，肾中邪盛阻滞不通，则机体气血津液输布失常，精子活性下降；肾中实邪损伤，先天之精受损，肝虚，体不能充，精室是发生和贮藏生殖之精，精室受损，先天之精无以充养。治疗上，治实当泻其子，治虚当补其母，而肾实肝虚，泻肝、补肾都在一定程度加重了病情，故而在治疗方式方法上，当从泻肾、补肝考虑。

综上所述，肾实肝虚是不育症重要病机之一。

2 肾实肝虚证不育的治则治法

肾实肝虚证不育的病机为肾实肝虚，治则应为泻肾补肝。

2.1 泻肾脏病多实，脏实证治疗多泻相表里之腑，肾精易损不宜直接攻伐本脏，当引邪外出选择从他脏或其他途径间接治疗[18]。

肾寒证以精液稀冷，阴茎痿软为主症，兼见大便艰涩、神疲眩晕、脉沉紧。治疗当以温通泻下，组方应用干姜、附子、甘草、乌药、川芎、郁金、大黄、芒硝、肉苁蓉等。川芎、郁金为辛苦之品，一温一寒，功在调营卫，理气，惟血分郁滞独擅，肾藏精，精血同源，寒性收引实邪阻滞气血不通，两药合用疏理气机，破血下气，借辛温性的乌药温通之力，顺气温肾；干姜、附子、甘草合用为四逆汤，其中附子为辛、甘，大热之品，温壮肾阳，干姜辛热，辅助附子回阳功效，炙甘草甘温和中，制约温燥，三药合用去性存用；去大黄、芒硝苦寒之性，存泻下之功则搭配温阳通便的肉苁蓉[19]，温通寒凝，以泻下将实邪从大便泻出。

肾水证以水肿腹胀，腰下觉冷为主症，兼见小便不利、口不渴、脉沉迟或缓，水停日久化热，兼见小便短赤、阴囊潮湿、口渴不欲饮、病多缠绵，脉滑数。治疗应泻肾逐水，组方以陈皮、法半夏、谷芽、枳实、厚朴、昆布、干姜、甘遂、芫花、红大戟、大枣等。半夏苦辛温，陈皮辛平，谷芽甘温，三药合用健脾化饮，从根源治水；枳实苦寒，厚朴苦温，苦能助泻坚阴，两药合用破气除满，祛痰散痞，加强化水功效；十枣汤取三药，甘遂苦寒，芫花辛苦，红大戟苦寒，攻逐水饮，以上三药与咸寒的昆布同归肾经，将攻逐水饮之力引入肾经，干姜辛热制约其苦寒之性；大枣甘温，防止峻下伤胃，健脾土以制肾水。

肾血瘀证以血精，肾区刺痛固定不移为主症，兼见小便不畅，偶见尿血、血块，欲漱水而不欲咽，脉沉而结代。实邪迫血妄行，不可直接行之以止血，易致瘀血停留加重阻滞，当治以调血化瘀，调血摄血为主，以四物汤加红花加强活血功效。川芎辛甘微苦，当归辛甘，养血活血；熟地黄甘温，山药甘平，益气养阴。四药合用，补血活血，加入红花辛温之品，增强活血之功，添以黄芪甘温，白术甘温苦，甘草甘平，补气摄血，使离经之血重归脉道。

肾实热证以阳强，遗精滑精为主症，兼见小便频急、尿少而痛，脉数。治疗当清热利水，以八正散加减，泻膀胱湿热，利小便而使实邪有出路。方中滑石甘淡，滑以利窍，甘淡渗湿，木通苦微寒归心、小肠、膀胱经，上清心火，下利浊热，两药合用为君，从而达到清肾实热的功效；瞿麦苦寒，甘草梢性寒，车前子甘寒，三药共为臣药，利水渗湿；大黄为佐药，其性苦寒，煎煮后下，小剂量大黄可使实热从小便而出；车前子、木通、滑石等均为轻灵之品，避免使用苦寒之品，而攻伐太过伤肾精。

2.2 补肝补肝法包括补肝血、补肝阴、补肝气、补肝阳等。根据肝喜条达恶抑郁，刚脏易亢易动的特点，临床上要注重疏肝通阳，不注重疏肝通阳，则阳气上逆。

肝血虚证以精稀如水，甚见少精、无精为主症，兼见目眩头晕、唇甲不荣、脉细弱。治疗当疏肝养血，舒条肝气，通利气血，以此补血活血事半功倍。组方以逍遥散，方中当归辛甘，芍药苦酸微寒，寓收于散，养肝血，柔肝体，促进气血化生；因肝性喜条达恶抑郁，和之以苦辛微寒归肝、胆经之柴胡平疏肝气，以顺其性；佐以甘草调和药性，缓急止痛；借薄荷其辛凉之力，去血虚所生之热；以煨姜苦温从治，收敛浮阳，使浮阳收束而归阴，在补肝血之余注重补脾，使血生得源。

肝阴虚证以血精、胁肋隐隐灼痛为主症，兼见视物昏花、口干咽燥、五心烦热，脉数。肝阴虚易生阳亢，治疗当养阴柔肝，予滋阴名方一贯煎。方中重用生地黄（30 g），其甘苦寒，为君药，柔肝阴，养肝血，同补肝肾；臣药沙参、麦冬均为甘微苦之品，搭配枸杞子甘平，当归甘辛，滋养阴液生血充实肝脏；佐以少量苦寒的川楝子，诸药合用，共奏滋阴柔肝之功。

肝气虚证以遗精滑精、睾丸坠胀为主症，兼见气短懒言、情志不舒甚见性功能下降，脉细无力。症状与脾虚相似，且气虚常伴有血虚的症状。因而肝气虚，治疗当肝脾同调，以补肝气为主，注重疏肝，方选补中益气汤加减[20]。方中重用黄芪，其甘苦寒，以加强补肝的作用[21]；郁金、柴胡性味辛、苦，同为条达舒畅之药，疏肝与补肝并用，防止升阳而致阳亢；肝为阴中之阳，甘草、肉桂心、山茱萸，收涩兼辛甘化阳，酸甘化阴，以调补阴阳；茯苓甘淡平，柏子仁甘平，养心安神，使浮阳入阴；桃仁苦甘平，大枣甘温，活血补血，充养肝体。

肝阳虚证以精冷不育、阳痿囊冷为主症，兼见肢冷便溏、神疲乏力伴性欲下降，脉弦迟。情志不遂，或伴随畏寒怕冷，睾丸挛缩等，常被误诊为肝郁气滞，但肝气郁不见寒证，而阳虚则生寒，寒性凝滞，当肝阳虚时亦会见到其气机不舒。此时治疗应选暖肝煎加减疏肝补阳，以川芎、郁金从疏肝即是从通阳气的角度治疗，肉桂辛甘大热，为君药，与小茴香辛温相须为用，暖肝散寒；乌药辛温，沉香辛苦微温，两药相须，助肉桂温热之性，兼以温通梳理气机；当归辛温甘，枸杞子甘平，滋补阴液，活血养血，以柔温燥之行，治疗阳虚导致的寒凝肝脉证。《金匮要略》论及肝阳虚治疗当治肝补脾，若患者寒证明显可佐以茯苓、生姜温散寒凝，温和脾土，脾以中央之土以灌四傍，温脾有利于对肝寒证的治疗。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者，男，31岁。初诊时间：2018年5月13日。主诉：婚后3年不育。患者无避孕性生活3年未育，偶有睾丸收缩疼痛，小腹胀痛喜按，小便点滴无疼痛，尿道口自觉凉感，小便清冷且有排尿困难。现可同房，性欲欠佳，硬度差，中途疲软，偶有晨勃，硬度一般，情绪低落，对性生活不和谐有压力，平素手足发冷，腰部冷痛拒按，无叩击痛，便秘。刻诊：舌质淡，苔薄白，脉沉弦或沉迟，尺脉沉而有力。精液常规：精液量1.8 mL；pH 7.4；30 min不液化；密度34.17×106；PR（向前运动）＋NP（非向前运动）=22.51%，精子畸形率97%。前列腺液检查诊断为“慢性前列腺炎”。西医诊断：弱精症，畸形精子症，精液不液化，慢性前列腺炎；中医诊断：不育（肾肝两寒证）。处方：川芎15 g，郁金15 g，肉桂9 g，小茴香9 g，乌药9 g，沉香3 g，当归9 g，枸杞子9 g，甘草9 g，车前草6 g，萹蓄6 g。21剂，水煎服，1剂/d，分3次服。忌饮茶、酒及咖啡。

2诊：2018年6月10日，患者服药后睾丸挛缩感明显缓解，偶有少腹冷痛，仍有排尿困难，睡眠欠佳，多梦易醒，醒后难以入睡，纳可。精液常规：精液量2 mL，30 min不液化，pH 7.0，密度42.56×106/mL，PR29.28%，NP50.24%，IM20.48%，精子畸形率95%。上方易肉桂为桂枝，加干姜15 g，附片15 g，大黄6 g，芒硝6 g，肉苁蓉9 g，通草9 g，滑石9 g，炮姜15 g，炒酸枣仁15 g，茯苓15 g。21剂，水煎服，1剂/d，分3次服。

3诊：2018年7月7日，患者述家中有事停药数天，正值夏至，患者诉少腹冷痛缓解，二便调，寐一般，依旧多梦，不易醒，可同房，硬度一般，时间3～5 min，无夜尿，有晨勃，硬度可，近来心烦易怒，晨起口干口苦，舌红，脉弦。因昨日同房，故而未行精液常规检查。上方去干姜、附子、大黄、芒硝、肉苁蓉、小茴香、桂枝，易当归为15 g，加红景天15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，山药15 g，熟地黄15 g。21剂，水煎服，1剂/d，分2次服。

4诊：2018年7月28日，患者诉可同房，硬度佳，有晨勃，二便调。患者基本治愈，精液量2 mL，pH 7.2，25 min液化，密度52.3×106/mL，PR（向前运动）47.7%，NP（非向前运动）21.8%，IM30.5%。上方去杜仲、菟丝子、炮姜，加党参15 g，白术15 g，扁豆15 g，薏苡仁15 g，砂仁9 g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次服。

按语：肝经循行过双胁、阴器，患者有明显的情志改变，病位当定于肝，有明显寒象，则可确定肝寒，从其自述同房易中途疲软，性欲下降等阳虚症状，辨证为肝阳虚。小便清冷且排尿困难，腰间冷痛拒按，尺脉沉而有力，肾也有寒象而且是邪实，辨证为肾寒证，子病及母，肝阳虚所生的肝寒加重肾寒证，而致不育。初诊时患者精子活性差、畸形率高，从肝阳虚的“衰不能用”方向治疗以疏肝补阳，温补肝肾，疏理气机，同时缓解子病及母，因肝阳虚所生之寒对肾影响，方选暖肝煎加减，原方以茴香、肉桂为君，温肾暖肝，而曹继刚教授认为肝阳易亢，临床治疗肝虚寒，在暖肝的基础上，要重视疏肝理气，故而用川芎、郁金为君，疏肝通阳；臣以茴香、肉桂暖肝温肾之余调畅气机，而不易引起肝亢，乌药、沉香亦为臣，辅君药，加强行气之功效，君臣并施，暖疏相宜；佐以枸杞子，滋补肝肾；甘草调和诸药。初诊重在暖肝兼以泻肾，患者体虚，当先泻肾则见之于使药车前草、萹蓄，利小便以给邪以通路。2诊时精液常规表明，患者精子活性明显增加，肝阳虚的衰不能用缓解，然而精子畸形率依旧很高，其主要原因是肾寒证的阻滞不通为实证，理当泻肾，治疗应当温通泻下，患者肝阳虚肾寒日久，浮阳逸散导致睡眠质量不佳，因而加入炮姜敛阳入阴，以炒枣仁、茯苓养心安神。3诊时患者病情趋于稳定，此时仍有失眠症状，实则为停药数日，值夏至，温燥药物以热助热，因此去除温燥、苦寒之品，加入益气养血，滋阴润燥之品，顾护肝肾，巩固疗效。4诊时患者已经康复，但考虑久病又长期服药，备孕期间难免耗伤肾精，故而加入健脾益气之参苓白术散安后天而滋先天。

3.2 病案2 患者，男，30岁，初诊时间：2016年11月27日。主诉：婚后2年余不育。患者婚后无避孕性生活2年余不育，近5个月出现排尿困难，量少短赤，尿道口有灼热感，规律遗精，每周1～2次，偶见精中带血，精液浑浊，无异味，伴胁肋隐隐灼痛，疼痛可缓解。可同房，硬度可，时间1～2 min，中途无疲软，有晨勃，硬度可，平素阳强易举，不易消退。视物模糊，五心烦热，口干欲饮，大便干，寐差，难以入睡，晨起有口干口苦。2016年11月19日于当地综合医院行精液常规检查：精液量5 mL，30 min不液化，pH 7.2，密度83.0×106/mL，精子畸形率98%，精子活力：PR（向前运动）2.08%，NP（非向前运动）1.71%，总活力（PR+NP）3.79%。服用复方玄驹胶囊及维生素E胶囊。刻诊：患者双侧睾丸无畸形，无外生殖器损伤。舌红少津苔黄燥，脉弦数。西医诊断：弱精症，精液不液化；中医诊断：不育（肾实热，肝阴虚）。处方：萹蓄15 g，瞿麦15 g，生地黄20 g，赤芍20 g，川木通5 g，车前子15 g，滑石10 g，黄柏10 g，大黄3 g，灯心草6 g，甘草6 g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次服。忌茶饮、酒及咖啡。

2诊：2016年12月4日，患者服药后小便利，尿道灼痛消失，遗精2次，精中带血，阳强缓解，仍偶尔有不明原因勃起，一段时间可自行消退。胁肋隐隐灼痛仍存在，五心烦热，口干口苦，舌红少津苔薄白，脉弦数。处方：生地黄30 g，熟地黄30 g，枸杞子15 g，沙参15 g，麦冬15 g，当归15 g，川芎15 g，郁金15 g，山药15 g，黄精15 g，川楝子15 g，黄连9 g，连翘9 g，阿胶9 g。14剂，水煎服，1剂/d，去渣，分2次温服。忌饮茶、酒及咖啡。

3诊：2016年12月20日，患者停药2 d，服药后口干口苦明显缓解，近两周未遗精，胁肋隐隐灼痛仍存在，较前明显缓解，近日自觉畏寒怕冷，偶有少腹冷痛，小便清，大便可，寐一般，舌红苔薄白，脉弦。2016年12月15日于本地综合医院行精液常规：精液量4 mL，60 min不液化，pH 7.1，密度82.7×106/mL，精子活力：PR（向前运动）31.45%，NP（非向前运动）12.78%，总活力（PR+NP）44.23%。上方去黄连、连翘、黄精，加香附15 g，小茴香9 g，桂枝9 g。21剂，水煎服，香附后下，1剂/d，去渣，分2次温服。忌饮茶、酒及咖啡。

4诊：2017年1月6日，服药后无明显不适，未遗精，胁肋隐隐灼痛消失，小腹冷痛消失，仍有视物模糊。同房时间短，硬度可，有晨勃，硬度可。2017年1月2日于本地综合医院行精液常规：精液量6.3 mL，50 min完全液化，pH 7.2，密度94.1×106/mL，精子活力：PR（向前运动）49.12%，NP（非向前运动）14.36%，总活力（PR+NP）63.48%。拟方疏肝补肾毓麟珠加减[22]，处方：刺蒺藜15 g，川芎15 g，郁金15 g，仙茅15 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，鹿角胶（烊）9 g，黄芪30 g。14剂，水煎服，1剂/d，取汁200 mL，饭后温服。后随诊，其妻怀孕。

按语：患者规律性生活8个月不育，不育诊断明确，排尿困难日久，肾脏水气互结化热见膀胱湿热证即肾实热证，肾实热证为实邪损伤。肾藏精受损则死精和畸形精子偏高，封藏受损则频繁规律遗精。肝经“上贯隔，布胸胁……连目系”，胁肋隐隐灼痛，五心烦热，口干咽燥见肝阴虚证，肝阴虚证为体不能充，可导致视物模糊。结合脉象，本病为肾实肝虚证不育，肾实热与肝阴虚合病。治疗当以清热利水，养阴柔肝。初诊时患者水气互结化热日久，重用滋阴则易加重病情，因此初诊泻肾为主补肝为辅，方用八正散加减，以萹蓄、瞿麦为君，清利湿热，使实热之邪从小便排出；木通、车前子、滑石清热利水为臣药，生地黄、赤芍滋阴养血入肝经亦为臣药，与君药配伍泻肾补肝并行；肝体阴用阳，佐以归肾、膀胱经的黄柏，加强清肾实热的功效，减少寒凉之性对肝阳的损伤；佐以少量大黄利小便使实热从小便而出；使药灯心草、甘草清心除烦，调和药性。2诊时肾实热改善，肝阴虚症状凸显，治疗当以养阴柔肝为主，考虑到肾实热为实邪损伤，治疗时应注重肝肾并补。因此选用一贯煎加减，重用生地黄、熟地黄，共为君药，生地黄滋阴养血柔肝，熟地黄微温填精益髓，肝肾同调；枸杞子、沙参、麦冬、当归为臣药，生津养血，柔肝养阴，山药、黄精亦为臣药，取之“阴成形”滋补肾阴以补养先天之精，提高精子质量。曹继刚教授在治疗不育时惯用疏肝的川芎、郁金，一则防止阴虚阳亢，二则不育患者往往易情志不遂，疏调肝气有利于疾病康复，因此佐药用川楝子、郁金、川芎舒畅肝气。使药用黄连、连翘清心火，除烦助眠；血肉有情之品阿胶，补血润燥，加强全方滋阴柔肝、疏肝补肾之功效。3诊时肾实热症状消失，肝阴虚所致体不能充尚未完全治愈，精子质量尤未达到正常标准，胁肋隐隐灼痛仍存在，患者畏寒怕冷，曹继刚教授法于阴阳，和于术数，认为前方总体偏寒，2诊正值二十四节气大雪，患者久病体虚，组方当易寒凉滋腻为温通药物，温肾补肝。4诊时患者肾实肝虚症状消失，精液常规恢复正常，予疏肝补肾之毓麟珠，此方旨在疏调肝气，温补肾阳提高患者性生活品质，提高精子质量，并且防止病情反复。