杜少辉从钱塘医派“交合太少生厥阴”理论论治广泛性焦虑障碍

岳婷婷，杜少辉，李 伶，何镇宇，朱燕娴，杨 晖

（广州中医药大学附属第四临床医学院，广东 深圳 518000）

广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种最常见的慢性焦虑障碍。常见症状包括总感到紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适等，部分患者还可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃等体征。过度焦虑伴有以上症状并持续6个月以上即符合GAD诊断标准。由于现代社会工作、生活压力等多重因素影响，导致其患病率逐年增加，严重影响患者健康及生活质量，终生患病率估计为4.1%～6.6%[1]。郝伟等[1]研究发现GAD与遗传因素、神经生物学因素及心理相关因素等危险因素呈正相关性。目前临床主要应用苯二氮艹卓类药物与丁螺环酮等抗焦虑药物治疗，然而其耐药性、依赖性、戒断反应，以及头晕、恶心等不良反应都使得医患双方无法对此类治疗方案感到满意[2]。

古代中医学典籍中并无“焦虑症”病名，根据其临床表现及发病机制，可归属中医学“情志病”范畴，其症状散见于“郁病”“惊悸怔忡”“脏躁”“百合病”“不寐”“善恐”等[3]，目前暂时无法直接将其归属某一特定中医病名[4]。《灵枢》[5]载：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，“胆病者……心下澹澹，恐人将捕之”。《张氏医通·恐》[6]云：“肾病善怒，心惕惕如人将捕之。”杜少辉教授为广州中医药大学附属第四临床医学院老年病科主任，兼任中华中医药学会老年病分会常委、中华中医药学会扶阳论坛常务理事，师从国医大师邓铁涛及火神派传人卢崇汉等著名中医学专家，善用温阳药治疗心脑神经系统等疾病。杜少辉道崇扶阳，法宗钱塘，守正出新，临床行辨理施治之学，以钱塘学派“交合太少生厥阴”理论为基础论治GAD，临床疗效确切。笔者有幸跟师学习，现遴选验案3则以作临证经验探讨。

1 中医学对广泛性焦虑障碍的认识

古代医家对“郁病”的研究最早可追溯到《素问·六元正纪大论篇》中对五气之郁的论述，元·朱震亨《丹溪心法·六郁》强调郁在疾病发生中的作用，首创“六郁”之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。“郁证”这一概念首见于明·虞抟《医学正传·郁证》，自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容。纵览历代医家之观点可知，郁有广义与狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志、体质等因素所致。狭义的郁，单指情志不舒为病因的郁，即现代医学中广泛性焦虑障碍所属范畴。《中医内科学》郁证的定义为：以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证[7]。病位主要在肝，以肝郁为主，进而引起化火等病机变化。治法多以疏肝解郁、清肝泻火为主。有数据统计分析发现，在广泛性焦虑障碍的患病初期，也就是实证阶段，肝郁化火证所占比例最高[8]。其病位主要为肝，可涉及心、脾、肾。治疗则以疏肝理气解郁为总治疗原则进行辨证施治。相关文献统计其用药规律，发现临床方药常用酸枣仁、远志等安神药，以及柴胡、郁金等疏肝解郁药[9]，选方多以柴胡疏肝散或加味逍遥散等柴胡剂为主[10-11]。

2 从钱塘医派“交合太少生厥阴”理论论治GAD

张志聪，清代钱塘医派集大成者，倡《伤寒论》六经气化学说。杜少辉通过对钱塘学派六经气化、开阖枢、标本中理论的研读及临证，将焦虑病的基本病机概括为阴阳、水火不相交会，太少之气交合失常，则厥阴肝木受损，故而发病。太少不交，阳气不升，则肝木不达，疏泄失常；阳虚不化，精血难生，则肝血亏虚，郁而生风，故情志不遂。此与厥阴病之机理恰正契合。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》条文：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”[12]张志聪认为，厥阴为两阴交尽，阴极阳生，厥热相应，其病当愈。厥热乃厥阴阴阳环转、次第传变。盖厥阴病之产生源于阴阳不相顺接，水火不相交济。夫少阴、太阳为先天水火，主神机出入，如《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[13]，太阳凭借少阴“中气”的气化作用而御外为固。太阳主表，司气立，少阴主里，主神机，气立与神机紧密结合，太极动而生阴阳，阴阳动静而生万物。天地之气升降交流，就有了天地之气与人体之气的沟通，也化生了人体的真气，太阳强大的热力，化生气立与神机，是人体立身立命的基础[14]。又如《素问集注》云：“三阳之气合并于太阳，三阴之气合并于少阴”[15]。太阳之为乾，阳气周行六经；少阴又为六经之本，神机又从中土周于六经，故太少合则六经阴阳不离也。因此三阴三阳不相交合以太阳、少阴不交合为主，又以厥阴主阖、藏血，上焦君火之气下交，下焦阴中之气以上济，厥阴肝木之气上升，升达肝木之生阳，调和肝木之血气，则情志畅矣。若太阳、少阴不相交，厥阴肝木之阳气不升，厥阴肝木难以生血、藏血，木气不能生长，则木郁而风生，木郁风动而生疏泄。太少不相交合进一步分为太少不交和太少不合：太少不交，厥阴肝木之气难以条达而生郁滞，木郁而疏泄不及；而太少不合，厥阴风木疏泄过度，难阖而生风动血。因此，厥阴肝木受损而发郁病可从运太阳与少阴相合着手论治。

2.1 交合水火生厥阴之气 厥阴之上，风气主之。太阳寒水、少阴君火乃先天阴阳水火之原，血气生死之本，即三阴三阳之源。太阳寒水之根在于少阴君火，少阴之坎阳上济离火，少阴上交太阳，太阳寒水不病，表阳运行于周身之肤表。太阳寒水、少阴君火交合，厥阴风木之气乃生，主阖、藏血，木气生发、条达，郁病不生。亦有心主之血虚，下焦之生阳不生，张志聪认为，血虚尤藉下焦之生阳，水火分离，则厥阴肝木之血而亡[16]。说明水火互济与肝木有密不可分的关系。故杜少辉以附桂人参汤升达生阳、调和气血，有开有阖，从心肾相交治肝以调情志。

2.2 太少相合则六经气立 张志聪认为，少阴生阳虚于内，则太阳表阳虚于外，少阴生阳虚于内，则阴气内盛，故太少阴阳不合，肝木之生阳、阴血不生，厥阴肝木之气不能上升，肝木郁滞，则风动而生疏泄[16]。遂杜少辉以《伤寒论》《伤寒论集注》立论，治疗上以交合阴阳为大法，三阳之气合于太阳，三阴之气合于少阴，而太少为六经生气之根原，故以太阳寒水、少阴君火之气化论治，以太少气化斡旋六经阴阳[16]。遂以杜氏新附汤运太少相合而助六经正补邪散，则邪出阳回，阴平阳秘。

2.3 潜龙敛肝而阴平阳秘 肾为坚藏，多虚少实，其子为肝，偏喜疏泄母气，厥阴之火一动，精即随之外溢。况肝又藏魂，神魂不摄，则夜卧鬼交、精泄之症作矣。此即“阴云四合日光微，转瞬真龙便欲飞”[17]。真龙即真火，或上或下皆能令人发病。封髓丹为固精之要药，亦上、中、下并补，故阴阳两虚，精气发于外者，施封髓丹以阖为主，纳气归肾，阴阳合化，水火既济，即潜龙而敛肝，随证加减，则诸症瘥矣。

3 验案举隅

3.1 验案1 患者，女，15岁，2019年5月17日初诊。主诉：情绪不佳3年。3年前因学习压力出现情绪不佳，易感到焦虑、紧张，心烦，易怒，善哭，入睡难，神疲乏力，纳差，耳鸣，冷热均怕，食生冷后腹痛。舌淡润，苔白稍腻多芒刺，脉细紧少神。MRI检查排除脑器质性问题，外院诊断为GAD。西医诊断：GAD。中医诊断：郁病（心肾不交证）。治以交合水火而生厥阴之气，方用附桂人参汤加减。处方：淡附片15 g（先煎2 h），白术30 g，干姜10 g，桂枝15 g，党参30 g，砂仁10 g，麸炒枳壳15 g，法半夏10 g，海螵蛸20 g，陈皮10 g，茯苓30 g，川芎10 g，制吴茱萸10 g，黄连3 g，黄芩10 g，灯心草3 g，乌药30 g，小茴香15 g，乌梅15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年5月24日，患者诉服药后睡眠较前改善，无耳鸣发作，仍入睡困难，畏寒。舌稍红，苔薄白，脉细紧少神。予上方，附片加量至35 g，干姜、砂仁加至15 g，桂枝加至30 g，茯苓改用茯神20 g，去川芎，加葫芦巴30 g，盐补骨脂30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年6月1日，患者食欲增加，大便时稀时结，一日一行。予2诊处方，附片加量至60 g，加炮姜30 g，龙眼肉30 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。服药后患者食欲、睡眠、精神均改善，再进5剂。随访3个月未发。

按语：此患者为阴阳不合。《伤寒论集注》云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者此为脏寒，蛔上入其膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔问食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”[16]张志聪认为，蛔厥为阴阳不和，应交合水火，以生厥阴之气，厥阴乃阖。太少不合，厥阴肝木之气不生，厥阴不阖，木气疏泄，故初诊时情绪不佳，夜不能寐。杜少辉施以附桂人参汤加减以交合水火而生厥阴之气。方中桂枝助上焦心主之神，附子启下焦之生阳，二者相须为用，使太少交合，阳化阴流，运转气机；干姜、当归、党参、白术温补中焦之血气，土得其畅，木得其养，得法半夏和胃交脾，上下皆通；砂仁、枳壳使水中之阳缘木上行；乌药、小茴香行气散寒，使阳气通彻上下；黄连、灯心草导君火之神下行；乌梅得先春之气，助厥阴肝木条达之性，且乌梅有开有阖，诸药相伍则寐转佳。2诊仍有畏寒等阳虚之象，予配伍葫芦巴、补骨脂加强扶阳填精，精足则血生，强身之本。3诊加龙眼肉、炮姜补心血而通神明，水火得济。3诊后患者诸症改善，坚持用药，阳神复愈指日可待。

3.2 验案2 患者，女，17岁，2018年3月2日初诊。主诉：情志抑郁伴失眠2年。2年前无明显诱因出现情志抑郁伴眠差，多噩梦，易惊，长期口服抗焦虑西药，头胀痛，头晕，烦躁，汗少，畏寒，纳差，痛经，易疲，二便调。末次月经日期为2018年3月1日。舌淡苔薄白，脉细，左关脉涩稍促，双尺脉稍促。MRI检查排除脑器质性问题。西医诊断：GAD。中医诊断：郁病（阴阳不合证）。治以调冲任，合阴阳，方用卢氏月经方加减。处方：（1）淡附片15 g（先煎2 h），桂枝15 g，白术30 g，麸炒枳壳10 g，茯苓20 g，吴茱萸10 g，乌药10 g，小茴香15 g，海螵蛸20 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，生姜10 g，甘草5 g。4剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。（2）“（1）方”倍附片、桂枝，余不变。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。服完“（1）方”再服“（2）方”。

2诊：2018年3月16日，患者眠差、畏寒均较前改善，仍间作头晕，末次月经：2018年3月1日，量少，色暗，无血块，痛经。舌淡苔白稍腻，脉细紧数。予杜氏新附汤加减，处方：（1）附片30 g（先煎2 h），桂枝30 g，白术30 g，淫羊藿10 g，狗脊30 g，续断10 g，乌药10 g，炮姜30 g，韭菜子30 g，制吴茱萸10 g，小茴香15 g，海螵蛸20 g，牛膝10 g，大枣10 g，山楂10 g，麦芽15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。（2）“（1）方”加黄芪30 g，党参30 g，菟丝子30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。服完“（1）方”再服“（2）方”。服上方14剂后患者睡眠明显好转，续进“（2）方”38剂后停服抗焦虑西药，精神状态好转，无头痛、痛经。半年后随访未发。

按语：此患者诸症皆属阴阳不合。盖患者素体阳弱，加之长期服用西药，愈渐阳虚致阴阳不合。阳虚于上则头晕、胀痛；阳气不流，少阴不济则抑郁、烦躁；阳不入阴，厥阴不阖则失眠、噩梦。《素问集注》云：“故人卧血归于肝。张氏注：血随卫气之行……寤则随卫行于肤表，卧则随卫内入而归于肝。”[15]厥阴不阖，患者阳难入阴、营卫不调而抑郁眠差。故初诊杜少辉先以月经方调冲任，合阴阳。方中淡附片大温坎水，桂枝疏肝达木，白术健脾燥湿，枳壳行气，茯苓渗湿，吴茱萸、乌药、小茴香暖肝疏肝，海螵蛸活血调经，五灵脂、蒲黄活血化瘀止痛，生姜化湿行水，甘草和中。全方共奏温肾健脾疏肝、活血调经之功。2诊以杜氏新附汤治之，此方以仲景桂枝新加汤、附子汤化裁，取桂枝新加汤“神气充而血液生”、附子汤“少阴神机外盛而太阳表阳内合”之理，运太少相合，一则阳神充而阴郁散，一则阴阳合而精血生，一则营卫行而厥阴阖[12]。方中桂枝秉木火之性开阖内外，附片温太阳之阳，助少阴生阳，桂附同用则阴阳相合；淫羊藿、巴戟天养先天之精，白术、甘草生后天谷精，“两精相搏”则神充血生；葛根助桂开阖，炮姜通神明，川芎助左右旋转顺常；配以狗脊、续断通气血之阻，而乌药、羌活使阳气彻上彻下，由是十二经营卫无滞，乃可阳充正足，神复郁散，失眠当解。

3.3 验案3 患者，女，61岁，2019年3月21日初诊。主诉：情绪不佳2周，加重2 d。2周前缘家庭原因受到刺激后出现情绪不佳，喜怒不定，时欢愉感降低、失落，时情绪激动，自言自语，甚呼之不应，哭笑不定，兴趣感降低，口干，眠差甚至彻夜不寐。舌淡苔薄黄，脉洪大，左关芤，右尺芤。MRI检查排除脑器质性问题。西医诊断：GAD。中医诊断：郁病（阴阳两虚证）。治以调和阴阳，方用杜氏封髓汤加减。处方：淡附片18 g（先煎2 h），黄柏15 g，砂仁10 g，肉桂15 g，炮姜15 g，木蝴蝶10 g，麦芽30 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，醋龟甲20 g，淫羊藿10 g，琥珀3 g，熟地黄30 g，盐补骨脂30 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2019年4月25日，患者现偶有焦虑紧张情绪，口干口苦，每晚睡4 h，余症大致同前。舌象同前，脉象已转为沉细，尺脉弱。仍予杜氏封髓汤加减，处方：淡附片35 g（先煎2 h），黄柏15 g，砂仁10 g，肉桂15 g，炮姜15 g，木蝴蝶10 g，麦芽30 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，醋龟甲20 g，淫羊藿10 g，琥珀3 g，熟地黄60 g，盐补骨脂30 g，甘草5 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2019年5月2日，自诉服完中药后症状明显好转，情绪较前稳定，眠转佳，现夜间可熟睡5 h，口干不苦。舌尖红，苔薄白，脉转浮弦紧。予2诊处方去淫羊藿、熟地黄、盐补骨脂，加生地黄60 g，细辛5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。半年后其家属代述患者病情稳定。

按语：此患者诸症皆属阴阳两虚、神不交精之象，凡阴阳之要，阳秘乃固。其喜怒无常、口干、眠差甚不能寐等症，结合舌脉为脾肾阳虚摄纳无力的表现，为郑氏所谓“真火浮游”。不同于常见的疏肝解郁或养心安神治法，杜少辉施封髓丹取其纳气归肾之法，当是《卢氏药物配合阐述》于黄柏之阐述：“其色黄而入中，中宫润泽，泽气归木，木润而风息，风息而水升，水土木三者并域，木畅乃去二火，一火居下助太阳之气。一火居上，助离火之明。使君相二火，照耀中宫，中宫润泽，得其温暖，坎离两相交合，得成既济之象。”[18]方中附子、肉桂补肾阳，合炮姜、甘草取仲景四逆法温阳回阳；砂仁辛温，能纳五脏之气而归肾；龙骨、牡蛎、龟甲、琥珀皆入肝经，滋阴潜阳，镇惊安神；木蝴蝶引阳入阴；麦芽甘平和中；甘草调和上下，又能伏火。真火伏藏，则人身之根蒂永固。缘左关、右尺脉芤，为肝肾精血亏虚之象，遂加入熟地黄、补骨脂、淫羊藿，滋益精血，温补肝肾。2诊时脉象转为沉细，尺脉弱，患者无明显上火症状，遂加大扶阳之力。3诊再加生地黄养阴生津以缓解口干，细辛开通少阴，使里气豁通，亦有温肝畅肝之效，如叶天士于《本草三家集注》对细辛之阐释：“细辛气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经……细辛辛温散湿，活血……久服辛温畅肝”[19]，诸药合用，阴阳交合，寐自然转佳。

4 小结

目前GAD以服用抗焦虑药物为主要治疗手段，存在耐药性、依赖性、戒断反应及诸多不良反应等弊端，研究显示药物联合心理或物理治疗焦虑症的效果显著高于只用药物治疗的效果，且心理治疗和中医药治疗发展前景广阔[20]。传统中医药治疗郁病的逍遥散等方证多偏实偏热，适用于缓解郁久化热所致心烦易怒、目赤口苦、便秘尿黄等症状。然杜少辉详查病情，见微知著，思辨病因病机，发现GAD患者病机虽以木郁为主，但多为阴阳失调、六经并病，以太少交合失常为病，厥阴肝木之阳气不生，肝木难以生血，木失条达，郁而生风，疏泄失常，肝不藏血，故情志不遂[21]，出现情绪紧张、喜怒无常、肌肉紧张、出汗、心悸、头晕头痛、耳鸣等症。杜少辉道崇扶阳，法宗钱塘，守正出新，临床行辨理施治之学，以钱塘学派“交合太少生厥阴”理论为基础，治以运太少相合，使表里相通，气机运转，木气畅通，阳能化，阴能流[18]，阴升阳降，水火既济，血气调和，厥阴之气发荣，郁遏自消，则神清而善发，精温而能藏，甘寝而善记，纳可而情遂，心定而神安。

随着现代人生活和工作压力与日倍增，更要重视身心健康，加之多嗜食生冷寒凉，抗生素及苦寒药物的滥用等诸多因素均会耗损人身之正气，杜少辉临证围绕太少不交合这一病机重点，针对现代疾病谱进行加减发挥，收效颇佳，值得研习并推广应用。