泻黄散加减治疗肥胖儿童胰岛素抵抗*

闫文月，刘艳红，于身存，张桂菊

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；3.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000）

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[1]显示，我国城乡居民超重肥胖率持续上升，6～17岁、6岁以下儿童青少年超重肥胖率分别高达19.0%、10.4%。《中国儿童肥胖报告》[2]指出，儿童期肥胖不仅对生长发育造成严重影响，而且是导致高血压、高血脂、高胰岛素血症、哮喘、性发育异常（多囊卵巢、性早熟、小阴茎等）等各种慢性疾病的高危因素。研究[3]表明，肥胖儿童易发生胰岛素抵抗，南京医科大学附属儿童医院调查发现肥胖儿童胰岛素抵抗检出率（55.71%）明显高于正常儿童（10.38%）。胰岛素抵抗是指胰岛素促进葡萄糖摄取及利用率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素，产生高胰岛素血症，以维持血糖稳定的一种病症[4]。胰岛素抵抗会导致血脂、血糖、血压的紊乱，与2型糖尿病、高血压、代谢综合征、多囊卵巢综合征、全身血管病变等疾病存在相关性[5-9]。

成人治疗胰岛素抵抗临床常用药物种类较多，儿童口服用药受限，《二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）》[10]不推荐10岁以下儿童应用二甲双胍，目前针对10岁以下胰岛素抵抗患儿的治疗存在空白。中医药治疗成人胰岛素抵抗研究颇多，主要防控途径有抑制胰岛功能下降、调控转录组学表达、调控代谢组学表达、调节肠道菌群等[11]。目前对于肥胖儿童胰岛素抵抗的中医药相关研究较少，故探索安全有效的治疗方案，制定规范防治策略，是当今儿科临床工作者的重要任务。笔者团队通过梳理肥胖儿童胰岛素抵抗的病因病机，结合儿童生理病理特点，认为脾虚胃热湿阻为该病的病机关键。儿科经典名方泻黄散清脾胃郁火之效专，适当加减更加契合病机，且原文明确指出泻黄散主治“口渴、多饮、困睡”等症状，与胰岛素抵抗相关症状高度相似。本文对泻黄散治疗肥胖儿童胰岛素抵抗做一探讨，以期对临床具体应用及后期试验研究有所裨益。

1 肥胖儿童胰岛素抵抗病因病机分析

1.1 中医学对胰岛素抵抗的认识 传统中医学认为糖尿病属于“消渴病”范畴，具有“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）症状。随着现代人饮食运动习惯的改变、医学技术的进步及干预时间的提前，近年来大部分糖尿病患者并没有典型“三多一少”症状，肥胖型糖尿病在现代糖尿病发病中占多数（约为70%）[12]，故糖尿病不能简单地等同于消渴。《素问·奇病论篇》对于消渴病的病因病机、发生发展有此论述：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”故有学者[13]据此提出糖尿病前期作为进展至消渴前的重要阶段，应归属“脾瘅”范畴。由此可见，消渴只是糖尿病的一个阶段，并不能贯穿始终。

现代中医学对胰岛素抵抗亦有探讨。仝小林[14-15]认为：糖尿病的发展过程前后经历郁、热、虚、损4个阶段；由于长期食积、情志不调，早期机体表现为郁滞状态，临床表现为向心性或腹型肥胖、脘腹胀满等。日久化热，波及脏腑，则见脏腑热象。对2 500余例肥胖2型糖尿病患者的中医证型特征进行研究，发现中满内热者所占比率最大（74.3%），并且病程呈现由实转虚的渐进过程，在初期多为实证或虚实夹杂，日久或年高者则多为虚证或虚实夹杂证[16]。2017年中医药循证临床实践指南[17]在既往糖尿病前期的诊疗指南和专家共识的基础上，将糖尿病前期分为湿热蕴脾、肝郁气滞、脾虚湿盛、气阴两虚4个证型。以上均是针对成人糖尿病前期的研究，目前对于儿童肥胖及胰岛素抵抗的证型分布规律和辨证论治报道较少。

1.2 肥胖儿童胰岛素抵抗病因病机探究 现代饮食结构改变，长期高糖高脂饮食，肥甘厚味伤脾，脾主运化功能失常，痰浊膏脂内生，内蕴化热，致脾胃积热。小儿“脾常不足”，故多见胃强脾弱，消谷善饥。加之现代儿童学业繁重，课外辅导、艺术拓展较多，升学就业压力大，容易肝郁不舒。同时大量的补习辅导严重限制了儿童的课外生活，久坐少动，运动量明显不足，束缚了儿童活泼爱动的天性，所愿不遂，致心肝郁热，加重脾胃郁热。通过前期研究[18-20]发现，单纯性肥胖儿童、肥胖并发高血压儿童以胃热湿阻证型最多，其次为脾虚湿盛证、肝郁气滞证，脾肾两虚证所占比例相对较少。可见儿童肥胖及肥胖相关并发症与成人病因病机有相似性，又有所不同，不可简单将其看为成人的“缩影”。

首先，脾虚胃热湿阻是基本病机。肥胖儿童多有过食肥甘或饮食不节病史，小儿脾常不足，过食伤胃，胃气受损，失于和降，造成食郁中焦。《临证指南医案》认为，“脾瘅症，经言因数食甘肥所致。盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满之患”，又指出“瘅即热之谓也”。食郁阻滞气机，枢机不利，郁热内生，此时脾虚不著，故多能食而肚腹胀大。《丹溪心法》云：“脾土之阴受伤，转运之官失职，清浊相乱，隧道壅塞，郁而不行，气留血涩，湿气内停，遂成胀满。”《证治汇补》对此有所解释：“由七情内伤……饮食失节……脾土之阴受伤，转运之官失职。胃虽纳谷，脾不运化，故阳自升而阴自降，乃成天地不交之否。清浊相混，隧道壅塞，郁而不行，气留血涩，湿气内停，遂成胀满。”

其次，心肝有余，郁热伤阴是儿童发病的特点所在。儿童处在生长发育的过程中，心肝常有余。肝属木，主疏泄，心属火，主神志，木火相生，相辅相成。丁甘仁认为，“心为君主之官，肝为将军之官……肝之阴既伤，心肝之阳上亢”，指出消渴为五志过极、情志失调而致心肝阳亢阴伤，消渴病机当心肝并提。正如《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”脾主运化，肝主疏泄，土壅木易郁，周学海在《读医随笔》指出：“肝者，贯阴阳……握气机升降之枢”。肝脾气郁，气机升降受阻，水谷精微输布失常，则易生湿生痰。郁久亦化热，火热怫郁，肆虐中焦，夹食夹火，加剧病情发展。现代生活中，儿童各种考试升学等学业压力大，运动量严重不足，导致精神与心理问题增多，心烦懊恼，情志不舒，日久郁而生热，热极则伤阴。

因此，肥胖儿童胰岛素抵抗病位在脾胃，与心肝密切相关，病机关键为脾虚胃热湿阻，兼心肝郁热。以健脾疏肝，清热化浊为主要治法，在临床治疗上应溯本求源，切中病机，审慎用药，早期干预扭转胰岛素抵抗状态。

2 泻黄散加减的立方依据

根据肥胖儿童胰岛素抵抗病因病机，结合小儿生理病理特点，选取经典名方泻黄散加减，即在原方基础上去石膏，加陈皮与小剂量黄连。泻黄散，又名泻脾散，出自北宋钱乙所著《小儿药证直诀》。钱乙平生精研儿科，《四库全书》誉其“幼科冠绝一代”，后世有“儿科鼻祖”之称，《小儿药证直诀》为钱乙的代表性论著，熊宗立称之为“活幼之筌谛，全婴之轨范”[21]。钱乙在《诸方》篇谓泻黄散治“脾热弄舌”，针对“脾主困，实则困睡，身热饮水”，在《目内证》篇又提出“黄者，脾热，泻黄散主之”[22]。《医方考》认为：“唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散其伏火也。”故泻黄散可用来治疗“脾家伏火，唇口干燥”[23]。《医方集解》谓：“此足太阴阳明药也。山栀清心肺之火，使屈曲下行，从小便出。藿香理脾肺之气，去上焦壅热，辟恶调中。石膏大寒泻热，兼能解肌。甘草甘平和中，又能泻火。重用防风者，取其升阳，能发脾中伏火，又能于土中泻木也。”[24]原文记载全方由“藿香叶七钱、山栀子仁一钱、石膏五钱、甘草三两、防风四两”组成。方中防风用量最大，《神农本草经》将防风列为上品，有“久服轻身”；甘草用量次之，甘草“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力……久服，轻身。生川谷”；石膏“主口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼……生山谷”。全方中防风、石膏、甘草味甘补脾助运化，使水谷正常化为精微。《素问·奇病论篇》提出脾瘅宜“治之以苦，除陈气也”，方中藿香苦温燥湿健脾，佐以山栀子仁，同石膏清泻脾胃之热，与藿香醒脾燥湿。全方甘苦同用，升降相合，恢复中焦的枢纽作用[25]。

对历代相关文献进行研究，与泻黄散方名与药物组成相同的处方即有44个，但对于泻黄散的药物剂量医家看法不一，如在防风是否为全方最大剂量的问题上争论颇多。药量为中医“不传之秘”，药量不同，方剂效果亦不同，应在辨病辨证基础上结合临床实际灵活化裁选用[26]。本文在原方基础上去“辛，甘，大寒”之石膏，加小剂量黄连、陈皮。黄连善清脾胃湿热，《本草新编》认为黄连“可升可降”，亦可入心肝二经，清心肝之火，并谓之“解暑热、湿热、郁热，实有专攻”。陈皮《本草经解》谓之“主胸中瘕热逆气，利水谷”，燥湿化痰兼有健脾之效，补虚泻实。故加减后的泻黄散更加符合肥胖儿童体质，契合疾病的病机。

近年来，学者也不断从现代药理学方面探寻中药治疗的作用机制。研究[27-31]表明，黄连的主要成分黄连素可以修复受损的胰腺组织，保护胰岛细胞，增加胰岛素分泌，抑制小鼠胰岛细胞凋亡，还可降低机体血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，上调抗炎症因子的表达，增加胰岛素敏感性，增加机体组织对葡萄糖的摄取。栀子常用于治疗自身免疫性疾病、糖尿病和肝脏损伤等，化学成分主要以栀子苷为主[32]，栀子苷可减少糖尿病的病理性血管生成，即通过抑制人脐静脉内皮细胞的黏附及黏附分子基因的表达而实现[33]。研究[34]发现京尼平苷是栀子利胆的有效成分，可显著增加大鼠胆汁流量，降低胆汁内胆固醇含量，它能改变胆汁成分，可阻止胆固醇结石的形成。陈皮首载于《神农本草经》，具有“利水谷，久服去臭下气”之效，近年研究[35-36]认为其黄酮类和挥发油类物质具有抗肥胖作用。藿香中的多种化学成分具有调节胃肠道功能、镇痛抗炎和调节免疫等多种药理活性[37-38]。防风主要成分具有解热镇痛、抗炎抗菌、调节机体免疫功能等药理作用，以防风为主要成分的防风通圣丸可以增强机体免疫力，提高患者生活质量[39]。目前国内外对泻黄散治疗肥胖儿童胰岛素抵抗的报道寥寥，但阮燕君[40]运用加味泻黄散配合推拿治疗小儿积滞，该方案可以清热消积导滞，明显改善小儿身热汗出、腹胀等情况。刘国富[41]运用加味泻黄散治疗心脾积热型复发性口腔溃疡患儿，明显改善溃疡症状之余，也对改善口干口苦、大便、舌象等全身状况指标作用明显[41]。以上结果说明泻黄散对机体的作用在于整体调节。

综上所述，《小儿药证直诀》原文明确指出泻黄散主治口渴、多饮、困睡，而这些症状与胰岛素抵抗相关症状高度相似。该方配伍精妙，用药精当，为儿科常用清脾胃郁热代表方剂，切中胰岛素抵抗初期之病机。古方新用，为泻黄散治疗肥胖儿童相关胰岛素抵抗提供了可能。

3 验案

3.1 验案1 患儿，男，12岁，初诊：2021年2月7日。主诉：发现体重增长过快2年。2年前家长发现患儿体重增长较前明显加快，近8个月体重增长约6.5 kg，身高增长5.5 cm，腹部隆起，平素食量大，喜食肉类，绿色蔬菜进食少，米饭1顿可食300～400 g，喝碳酸饮料。平素课业压力大，运动量一般，每天少于0.5 h。未诉头晕、黑朦、眩晕，无多饮、多尿，无乏力、胸闷、憋气等伴随症状。精神反应好，纳可眠安，二便调。舌体胖大有齿痕，苔黄腻，脉滑数。人体成分分析：身高155.6 cm，体重69.9 kg，BMI 38 kg/m2，骨骼肌22.2 kg，体脂百分比41.5%；腹部彩超：轻度脂肪肝；心脏彩超：左房增大，左室壁增厚；空腹血糖5.35 mmol/L，空腹胰岛素48.37 μU/mL↑，C肽4.22 ng/mL；糖化血红蛋白5.2%；口服糖耐量试验示患儿空腹血糖及餐后2 h血糖均正常，胰岛素高峰在30～60 min，无高峰延迟。空腹及服糖后胰岛素分泌高于正常水平，支持高胰岛素血症诊断。予泻黄散加减，处方：藿香24 g，焦栀子6 g，陈皮24 g，防风12 g，黄连6 g，甘草6 g。制水丸，服用3个月。并予饮食及运动指导：予减肥餐，目前限热卡1 400 kcal/d，低嘌呤饮食；每日运动不少于1 h，以有氧运动为主，每月减重2～2.5 kg。

2021年6月6日复查。人体成分分析：身高158.9 cm，体重69.1 kg，骨骼肌23.4 kg，体脂百分比38%。糖化血红蛋白5.5%，空腹血糖5.29 mmol/L，空腹胰岛素8.48 μU/mL。

3.2 验案2 患儿，女，13岁，初诊：2020年12月20日。主诉：自幼较同龄人肥胖，近1年余体重增加明显。通过问诊及查体，患儿自幼形体肥胖，嗜食油炸、辛辣、甜食类食物，主食量可，脘腹胀满，懒于运动，口中黏腻不爽，偶有头晕，皮肤多毛，颈部可见黑棘皮。大便先干后稀，一日一行。舌红，苔黄略腻，脉滑数。查人体成分分析示：身高169.7cm，体重75.1kg，BMI26.1kg/m2，体脂率26.7%；糖化血红蛋白5.5%。空腹血糖5.35 mmol/L；空腹胰岛素80.8 μU/mL↑；生化：尿酸457 μmol/mL↑，高密度脂蛋白0.96 mmol/L↓，低密度脂蛋白4.12 mmol/L↑；糖耐量试验示糖耐量受损。予泻黄散加减，藿香24 g，焦栀子6 g，陈皮12 g，防风12 g，黄连6 g，茯苓12 g，荷叶12 g，甘草6 g。制水丸，服用3个月。定期宣讲过食油炸等食物可致脾失健运和中医健康膳食管理，配合运动锻炼，家长及患儿配合积极。

2020年3月14日复查人体成分分析示：身高170.1 cm，体重67.1 kg，BMI 23 kg/m2，体脂率21.4%。糖化血红蛋白5.3%，空腹血糖4.74 mmol/L，空腹胰岛素33.36 μU/mL↑，生化示高低密度脂蛋白大致正常。患儿虽仍形体肥胖、脘腹胀满等，但饮食结构得到改善，运动量增加，体倦乏力及口中黏腻症状得到改善。

3.3 按语 儿童脾常不足，饮食喂养不当，水湿内停，酿生痰浊，加之患儿素体脾气亏虚，水饮运化失常，聚湿成痰，则见形体肥胖。当今儿童课业压力大，多食少动，气机郁滞，郁而化热。舌苔、脉象俱为佐证。验案1患儿治疗方选泻黄散加减。方中藿香芳香化浊和中，防风疏散脾胃伏火为君；焦栀子清热泻火，黄连燥脾胃湿为臣；陈皮理气健脾为佐；甘草和中为使。考虑到患儿服药疗程较长，需要家长及患儿的长期坚持与配合，故中药剂型选为水丸，便于服用。除服用中药外，对患儿及家长进行定期运动、饮食健康宣教，提高病患的健康意识。干预3个月余随访示患儿身高稳步增长，体重在保持不增的同时略有下降，体脂百分比降低，骨骼肌含量上升，胰岛素水平降至正常。嘱患儿继续规律饮食、运动，定期门诊随诊。验案2患儿自幼肥胖，加之饮食不节，喜食油炸、辛辣等助火伤阴，加之周身乏力、口中黏腻等脾虚痰湿症状明显，故酌情加茯苓、荷叶等药食同源之品助脾化湿，升阳化浊。

4 小结

中医药是中华民族数千年的瑰宝，历久弥新，因此从“中医药宝库”中寻找切实可行的药物治疗儿童肥胖势在必行。泻黄散为钱乙清小儿脾胃郁火代表方剂，近代医家临证时逐步扩大泻黄散主治病证范围，运用该方治疗小儿唇炎、口腔溃疡、厌食、便秘、过敏性紫癜等多种疾病。对泻黄散的古代文献进行研究，发现其主治病症均为“脾热”相关症状，明确记载泻黄散所主治病证出现次数较多的为脾热、口疮口臭、弄舌、唇口干燥等，基本上遵循《小儿药证直诀》原文记载。笔者从病因病机分析了泻黄散适当加减契合肥胖儿童胰岛素抵抗的病机，临床可进一步推广验证。值得注意的是，儿童肥胖应防重于治，临床应综合运用中医辨证论治及“治未病”理念，结合中医多途径治疗的优势，科学地防治儿童肥胖。接下来需以中医理论为指导，展开基础与临床研究对临床疗效、作用靶点及药理机制进行探讨，进而为泻黄散的广泛使用提供依据。