腰椎管狭窄症经关节突减压术后新发腰腿痛的原因

丁 浩，金新蒙，杭栋华，傅泽泽，王 雷

（上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海200080）

腰椎管狭窄症是脊柱外科常见退行性疾病。随着人口老龄化，患病率的增加，手术开展的普及，目前针对腰椎不同减压方式术后并发症的相关报道也越来越多［1，2］。随着对腰椎管狭窄症认识的不断加深，尤其近年腰椎“精准减压”概念的提出。经关节突减压手术具有保留后方张力带结构，保留椎弓，相对于椎板切除术并发症的发生率明显下降。但是有一部分患者术后出现新发的腰腿疼痛，不利于术后早期功能锻炼。由于疼痛而造成的活动量下降反而会增加其他的老年性疾病发生，如肺栓塞、下肢静脉血栓形成以及术后神经根粘连等［3］。2011年1月—2019年12月，本院经关节突减压手术治疗的795例腰椎管狭窄症患者中53例术后发生了腰腿疼痛（发生率6.67%），分析其发生的原因，并提供有效的治疗措施，以提高减压融合手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2019年12月本院手术治疗的795例经关节突减压治疗腰椎管狭窄症的患者临床资料，53例为术后新出现的腰腿疼痛并发症，男15例，女38例，年龄52～89岁，平均（72.32±12.13）岁。术前诊断主要依据患者的症状、体征、腰椎正侧位及过伸过屈位X线片、腰椎CT和MR检查结果，诊断为腰椎管狭窄症。合并退变性滑脱72例，合并腰椎退变性侧弯47例，部分患者同时合并退变性滑脱和侧弯。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，患者俯卧于腰桥上，术前透视定位手术节段，行后正中切口。常规消毒铺巾。根据狭窄节段及狭窄程度，采取经关节突减压，对盘黄间隙、椎板下棘突下、侧椎管及神经根管扩大减压。椎弓根内固定后，采取后外侧融合手术或椎间融合术，部分患者采取非融合手术。术后所有患者常规应用抗生素1～3 d，处理相应并发症。术后3～5 d佩戴支具下床活动。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3 评价指标

记录手术时间和术中出血量，采用腰腿痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术前，术后1周、1个月、3个月及术后1年时的疼痛情况。疗效采用Macnab改良标准［4］进行评估，优：腰腿痛消失，直腿抬高试验阴性，能恢复正常生活；良：腰腿痛消失，下肢残留少量麻木或轻度皮肤感觉减退，基本恢复正常生活；可：腰腿痛大部分消失，下肢直腿抬高试验>60°，能维持基本生活；差：症状无改善。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，腰腿痛VAS评分采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后新发疼痛的描述性分析

795例患者中，术后新发疼痛53例，占6.67%。时间分布：术后即刻10例，占1.26%；术后3 d 24例，占3.02%；术后3～7 d 13例，占1.64%；术后7 d 6例，占0.76%。伴神经损害症状加重5例，占0.63%；不伴神经损害症状加重48例，占6.04%。伴高热4例，占0.50%；不伴高热49例，占6.16%。

2.2 疼痛原因与处理

53例患者为术后新出现的腰腿疼痛并发症，所有手术后的患者根据术后出现的并发症不同，给予相应新的措施方法［2，3，5，6］。（1） 因停用激素致神经根水肿引起腰腿疼痛21例，停用激素后使用非甾体类药物5～7 d，必要时可给予氢氯噻嗪；（2）椎弓根螺钉侵入椎管3例，2例再次行返修手术；1例椎间融合器移位，系使用型号过小，再次手术更换；（3）术后椎管内血肿3例，应用止血药物保守治疗，其中1例行血肿清除、放置引流管；（4）3例患者出现早期感染，根据细菌培养结果调整使用抗生素3周；（5）俯卧位压迫股外侧皮神经4例，给予局部封闭及营养神经药物治疗；（6）下肢静脉血栓6例，其中有3例使用低分子肝素成功，3例患者放入静脉滤网；（7）使用电刀时对关节突周围脊神经后支或周围肌肉刺激5例，给予局部封闭；（8）骶髂关节炎6例，3例行局部封闭+口服非甾体类药物；3例口服非甾体类药物；（9） 2例椎间融合器移位，系使用型号过小，再次手术更换。

本组53例患者均得到随访，随访时间12～36个月。VAS评分由处理前的（7.83±1.24）分，显著减少至处理后 1周（4.22±1.07）分，处理后 2周（2.46±0.89）分，处理后 12个月（2.16±0.80）分，不同时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

腰椎经关节突减压术后神经根受刺激或压迫是最常见的腰腿疼痛原因，本组中涉及到神经根引起的腰腿疼痛患者32例，占60.38%，其中有21例水肿，经关节突减压，手术操作区域主要在关节突区域及神经根周围，在减压过程中椎板钳对神经根反复挤压；神经剥离子分离黏连对神经根的反复牵拉；下关节突凿除后，小关节关节面裸露炎性渗出，大量炎性因子对神经根刺激，可能是减压后症状减轻又反弹的主要原因［4］。脊神经后支综合征是由于脊神经后支收到卡压等机械刺激所造成的以腰痛、臀部和大腿后外侧痛、腰肌痉挛、运动障碍为主的症候群［6，7］。使用电刀刺激或损伤了椎间孔外侧区域腰椎脊神经后支的神经，引起术后腰腿部疼痛；后入路脊柱手术，为了减轻在腹壁和大血管的机械压力，手术医生通过体位架抬高患者，以减少术中出血，俯卧位过久会压迫股外侧皮神经，引起神经支配区疼痛。手术时间越长，神经机械受压的时间也就越长，炎症反应越明显股外侧皮神经受损概率更大，最终导致MP发生率的增高。椎弓根螺钉固定下腰椎融合术后，相邻节段生物力学的负荷增加，尤其固定骶椎后，骶髂关节负荷增加［8］，骶髂关节会较之前活动增加，引起骶髂关节炎，致使臀后及下肢痛。

针对术后腰腿疼痛发病原因，采取相应的治疗措施是十分必要的。对于神经根水肿引起腰腿疼痛，规范激素使用，防止神经根水肿出现“反跳”现象，停用激素后常规使用非甾体类药物5～7 d。对于椎管内早期感染患者，应大剂量足疗程使用抗生素［8-10］；卧床制动，轴线翻身，并同时纠正贫血和低蛋白血症。如非手术治疗无效，应行开放病灶清除术。本组3例患者根据细菌培养调整使用抗生素3周后痊愈。对于股外侧皮神压迫引起的下肢疼痛患者，给于口服非甾体类药物及神经营养药后痊愈。要重视术前体位的摆放，医生和护士在消毒前仔细查看患者体位情况，避免腰桥压迫髂部。椎管内血肿主要原因是老年患者的血管脆性增加，手术操作过程中容易发生小血管破裂，加上术中止血不彻底；此外，部分老年患者长期口服阿司匹林药物，抑制血小板聚集，以上因素均可导致术后血肿发生。对于术后发生血肿保守治疗效果不佳的患者，应及时清除血肿，加强引流［11］。下肢静脉血栓主要与老年人术后卧床久、血流滞缓等因素有关，首先使用低分子肝素溶栓，并相应调整抗凝药物，必要时可选用静脉滤网［12、13］。椎弓根螺钉侵入椎管行返修手术更改螺钉。置入椎弓根螺钉过程中，探针仔细判断钉道周壁是否完整，加强术中透视，尤其对椎间孔的形态，术中可稍加抱紧内固定系统，以防Cage后退。5例因手术时使用电刀在小关节突、横突周围止血，刺激脊神经后枝，术中此区域避免使用电刀，可采用双极电凝止血，或止血纱布填塞，以减少对脊神经后枝的骚扰，采用神经封闭治疗及口服非甾体类药物痊愈。下腰椎融合术后并发的骶髂关节炎大多发生在患者下地行走后一段时间，给于封闭或口服非甾体类药物会缓解。腰椎后路融合术后骶髂关节痛可由骶髂关节内外联合病变引起，单纯骶髂关节内神经阻滞术可能无法达到最佳的临床疗效，选择在骶髂关节下缘上方约1cm处行关节外神经阻滞，联合关节内神经阻滞可提高术后早期镇痛效果［14，15］。

综上所述，经关节突减压术后及早发现和鉴别术后新发腰腿疼痛的发病原因，有针对性实施干预，可使患者尽快恢复身体健康，缩短住院时间，提高生活质量。