基于肺探究麻黄治疗小儿遗尿*

王亚楠，郭亚雄，马艳芳

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院/陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000）

小儿遗尿症（enuresis in children）是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3个月[1]。又称为“遗溺”。相当于西医学的“儿童单症状性夜遗尿”。发作频率：年龄3～5岁，每周至少有5次遗尿，症状持续3个月；5周岁以上，每周至少有2次遗尿，症状持续3个月；或者自出生后持续尿床，没有连续6个月以上的不尿床期。

小儿遗尿的病名在历代医籍中记载不同，称谓诸多，如“不禁”“溺尿”“溺”“遗”。关于遗尿的论述最早记载于《灵枢·九针论》：“膀胱不约为遗溺”。“遗尿”一词首见于《伤寒杂病论》：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿”。诸多经典对遗尿均有论述，如《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”；《诸病源候论·小儿杂病诸侯》：“遗尿者，由膀胱有冷，不能约于水故也”。《灵枢·本输》“虚则遗溺”。《幼幼集成·小便不利证治》认为“此皆肾与膀胱虚也”。《金匮翼·小便不禁》又有“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者”。诸多医家多从膀胱、肝肾论治小儿遗尿，以补肾温阳、固涩止遗为基本大法。据报道大约10%的7岁儿童、5%的10岁儿童和0.5%～1%的成年人每周受到的影响超过3次[2]。笔者团队对小儿遗尿有不同的见解，基于“治水必先治气，治气必先治肺”的理论基础，从肺论治小儿遗尿，以“肺主气”“肺主行水”“肺肾相生”三方面为理论支持，以“麻黄”作为核心用药，以达补肺气、调水道、布津液的功效。

1 治水必先治气，治气必先治肺

从肺论治小儿遗尿，先贤早有论述，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，多遗尿，小便数，所以然者，上虚不能制下故也。”《杂病源流犀烛·遗溺》言：“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”笔者团队以“肺主气”“肺主行水”和“肺肾相关”为理论基础，探究中医治疗小儿遗尿思路，拓展临床治疗方法，提高临床治疗效果。

1.1 肺主“气”《素问·五脏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺”；张介宾云：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰肺主治节”；《医学实在易》曰：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”。均指出人体一身之气皆属于肺，受肺的统领。肺有主持并调节一身之气的生成和运行的作用，直接参与气的生成。肺的呼吸运动乃是气升降出入的一种表现形式，小儿遗尿多与肺主“气”功能受损有直接的关联。肺气的下降，是将吸入的清气和由脾转输而来的津液和水谷精微向下、向内布散到全身，并将代谢产物及多余水液下输于肾和膀胱，生成尿液，排出体外。当肺主气的功能受损，一则尿液的生成障碍，二则尿液的排出受损。

1.2 肺主“行水” 肺主行水理论来源于《黄帝内经》。肺为水之上源，肺主通调水道，是指肺对机体水液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用，又称为肺主行水。张志聪在《黄帝内经素问集注》中解释了肺的通调水道功能，曰：“肺应天而主气，故能通调水道而下输膀胱，所谓地气升为云，天气降而为雨。”表明了肺在人体水液代谢中的重要作用。肺在五脏之中位置居于最高，参与水液代谢是以肺的“肃降”作用将水液等一些精微物质下传到膀胱，以尿液的形式排出体外。徐大椿《医学源流论》称之为“开上源以利于下流”。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“诸有水者，谓诸水病也，治诸水之病，当知表里上下分消之法。”朱丹溪《名医类案》中记载其治疗医案：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。”此即“提壶揭盖”之法，也即《黄帝内经》所谓“开鬼门”之法。综上言，小儿遗尿与肺主行水功能受损有密切的联系。

1.3 肺肾相生 《黄帝内经》首次提及“肺肾相关”理论，系“五脏相关”之一。《灵枢·本输》曰：“肾上连肺”。从经脉理论更容易解释肺肾相关。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下”“肾，足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中”。《灵枢·本输》：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”。《素问·水热穴论篇》：“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺”。皆提示肺肾两脏经脉相连，经气相通。肺肾两脏在生理上紧密相关，肺肾共主呼吸，肺为气之主，肾为气之根，肺主气，肾纳气；肺肾共主水液，肺通调水道为水之上源，肾主水；肺肾五行金水相生，阴阳互滋。病理上两脏相互挟制，小儿肺脏娇嫩，易遭外邪损伤，且传变迅速，肺金有病，母病及子，生水乏源，则肾虚不固，而致遗尿。肺与膀胱气化相通，肺病及于膀胱，膀胱失约而致遗尿。故在小儿遗尿的辨证治疗中，“肺肾相关”不可或缺。

2 麻黄在小儿遗尿中的应用

2.1 麻黄的药理药性 麻黄自古至今都是一味经典的中药，《神农本草经》中述：“麻黄，味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”《本草纲目》言其“散目赤肿痛、水肿、风肿……麻黄乃肺经专药，治肺病多用之，仲景用伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝。”《本草正》言：“自有微妙，则在佐使之间，或兼气药以助力，可得卫中之汗，或兼温药以助阳，可解炎热之瘟邪。”麻黄在《伤寒杂病论》中出现数次，后世医家逐渐发现了麻黄的新功效或突破了原有的应用禁忌。现代研究发现麻黄含有生物碱、黄酮、挥发油、有机酸、多糖、鞣质等成分，其中以盐酸麻黄碱和盐酸伪麻黄碱为主。大量实验研究[3-5]表明麻黄碱是麻黄中平喘的有效成分，其主要通过直接兴奋α-肾上腺素受体，或是与支气管平滑肌上的β-肾上腺素受体结合，或是促进肾上腺素和去甲肾上腺素释放，或阻止过敏递质的释放4个方面发挥作用，达到发汗平喘的目的。d-伪麻黄碱具有显著的利尿作用[4,6-7]，其利尿机理是扩张肾血管使肾血流量增加。麻黄具有兴奋中枢神经系统的作用，实验研究[4,8]表明，麻黄碱能够激发大脑皮质、皮质下中枢、中脑、呼吸中枢及血管运动中枢，此外，麻黄还有抗凝血、抗病毒、抗癌、抗氧化、调节血压、免疫抑制等作用。

2.2 麻黄的应用 麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该证属太少两感，表里同病而里证未甚，治当表里同治，温经解表。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温中发散，解表补虚。闫军堂等[9]应用麻黄细辛附子汤治疗小儿遗尿，其认为小儿遗尿除肾元不足外当还有肾阳不足、阳气失温，故在缩泉丸、桑螵蛸散等方基础上加入麻黄附子细辛汤化裁治之，每每获效。麻杏石甘汤见于《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条：“下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。认为凡太阳病，若患者素来阳气较旺，汗下或攻下之后，外邪乘虚内陷入里，从阳化热，出现肺气郁闭，可予麻杏甘石汤治疗。冯天明应用麻杏甘石汤治疗小儿遗尿，是“病在下者取之上”之意，运用麻杏甘石汤化裁宣上焦肺热，利下焦水液，每每获效[10]。现代关于麻杏甘石汤的药理研究也日渐深入，其具有良好的抗菌抗病毒作用、镇咳平喘作用、对抗Ⅰ型变态反应作用等。牛月明等[11]检索数据库对108则麻黄治疗小儿遗尿的医案进行分析，得出小儿遗尿的主要病机是“气化失常、清阳不升”，治疗关键是“兴阳化气、温肾开窍”，在108则医案各证型的处方中，麻黄配伍在各证型中出现频率高于30%。王冬梅[12]将68例遗尿症患儿分为对照组与观察组，各34例。对照组给予甲氯芬酯治疗，观察组给予麻黄汤治疗。结果显示，治疗后两组患儿遗尿次数、睡眠觉醒障碍评分及中医证候积分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05），观察组治疗总有效率明显高于对照组（P<0.05）。麻黄汤可以提高大脑对夜尿警觉点的兴奋性，改变睡眠深度，并通过增加膀胱三角肌和括约肌的张力，从而打破小儿的排尿习惯，达到夜间自主排尿的目的[13]。俞景茂应用麻黄治疗小儿遗尿，常常配伍石菖蒲，他认为麻黄和石菖蒲相须为用可以开窍醒神，麻黄除能助膀胱气化、使排尿次数减少外，还有兴奋中枢神经的作用，起到醒神、使睡眠变浅而不失眠的作用[14]。但麻黄用量宜小，不超过6 g，开窍醒神药诸多，唯麻黄能透过血脑屏障，故在药味限制时，俞景茂往往舍它药而独用麻黄。

3 以肺为核心探究麻黄治疗小儿遗尿

基于“治水必先治气，治气必先治肺”的理论基础，论述了以肺为核心治疗小儿遗尿，为本病的治疗提供了一条新思路。笔者团队认为小儿遗尿主要从肺论治，以“肺主气”“肺主行水”“肺肾相生”三方面为理论支持，以“麻黄”作为核心用药，以达补肺气、调水道、布津液的功效。万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》中提出小儿五脏的特点为：“心常有余，肺常不足……此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也。”生理情况下津液的代谢是通过胃的受纳腐熟、脾的运化传输、肺的宣散肃降、肾的蒸腾气化共同作用，以三焦为通道，输送全身，所以说肺在水液代谢中起到中心枢纽作用，可以上调水道、下输膀胱。肺主一身之气，通过宣降功能调节着全身气机，气行于脉外，布气散全身，肾的蒸腾气化与膀胱贮存和排泄尿液的功能也是在肺主一身之气的条件下正常运行。肺在五行属金，肾属水，金水相生，肺肾互补。从经脉系统而言，太阳膀胱经统一身营卫，行于体表，少阴肾经为气之根本，肺与膀胱气化相通，肺与肾经脉相连，在布输津、行气水、抵外邪等生理作用方面相互配合，紧密联系。病理情况下，由于小儿“肺常不足”，易为外邪所伤，肺脏损伤则全身气机紊乱，各脏腑功能失常，水道失调，肾气化失职，膀胱失约而见遗尿。肺与膀胱气化相通，肺病可及膀胱，膀胱失约致遗尿。小儿脏腑娇嫩，各脏腑均成而未全，全而未壮，易受损伤，传变迅速，肺金有病，肺肾相生，母病及子，生水不足，则肾虚不固，可致遗尿。从子午流注理论来看，小儿遗尿多发于寅时，肺经所属之时即为寅时，即可从肺论治。遗尿小儿夜间多深睡，不易唤醒，卫气的循行周流出现异常，而肺可以调节全身气机的升降出入，通过对卫气的制约影响小儿寐寤，进而可治疗遗尿。故《杂病源流犀烛·遗溺》云：“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”麻黄作为《伤寒杂病论》的重要用药，在治疗小儿遗尿的过程中也发挥重要作用，笔者团队在治疗各型小儿遗尿时均加入适量麻黄，以达“提壶揭盖”“开鬼门”之功效。

麻黄归肺、膀胱经，辛温散寒、宣降肺气、通调水道，既可升发清阳，又可促进三焦气化，疏理三焦，且现代药理研究认为麻黄所含成分广泛，其对小儿遗尿作用显著，在具体论治时，临床多选用麻黄汤、麻杏甘石汤、麻黄细辛附子汤等配伍用药，提高疗效。另外值得注意的是，遗尿症给患儿及家长带来极大的痛苦和精神负担，严重影响了患儿的身心健康，较大的心理压力又加重了本病症状，使疾病更难治愈，故心理调节与家长调护十分重要，家长每晚固定时间唤醒幼儿排尿，逐渐养成定点排尿习惯，睡前避免过度饮水，消除遗尿对小儿情绪的影响，给予患儿信心和支持，切忌打骂患儿。