张红从冲脉论治绝经前后诸证经验

高 利，张 红

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

绝经前后诸证是女性围绝经期出现的一系列心理及生理不适症状，现代医学称为围绝经期综合征，其病因在于卵巢功能衰退引起的内分泌紊乱，不仅会引起月经紊乱、血管舒缩症状（主要表现为潮热）、精神神经症状（易怒、焦虑、抑郁），而且会增加心血管疾病的发生风险[1]。2015年全国有1.3亿围绝经期妇女，预计2030年将达到约2.8亿（全球将增长到12亿）[2]。绝经期妇女数量渐增，绝经前后诸证将影响到越来越多患者的生活质量和身心健康。刘小玉[3]提出中医治疗本病具有治疗方法多样、个体化治疗、多靶点作用、副作用少、增效等优势。张红教授多年从事中医妇科的临床、科研、教学工作，在临床实践中不断加强中医妇科理论的学习和现代研究进展的追踪，对多种妇科疾病积淀了丰富的经验，尤其在绝经前后诸证上提出了新的学术见解。张红认为其病机核心在于冲脉阴阳失和，治疗关键在于调理冲脉。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将其治疗该病经验分享如下。

1 冲脉的生理功能

冲脉是奇经八脉之一，虽不与脏腑直接相通，却与脏腑功能密切联系。《灵枢·逆顺肥瘦》：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。”冲脉能够调节脏腑气血。《素问·痿论篇》：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷。”《灵枢·逆顺肥瘦》描述冲脉“其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精”“其下者，并于少阴之经，渗三阴”。由此可见，冲脉具有灌注十二经络的作用。冲脉能够调节脏腑，灌注经络，脏腑经络气血有余时又能渗灌冲脉，故冲脉有“十二经脉之海”“五脏六腑之海”和“血海”之称。冲脉能够主持月经，唐容川《医经精义》所言：“阴血循冲任，下入胞中，与癸水会合，则为经血。”冲脉起于胞宫，冲脉血盛，下注胞宫，与癸水相合，遂成月经。冲脉主生殖，《素问·上古天真论篇》言：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”太冲脉，唐·王冰注为肾脉与冲脉合而盛大，近代医家多释为冲脉。这一段话描述了冲脉对生殖功能的影响，冲脉充盛为月经生理的物质基础，主宰着女性的生殖功能，冲脉衰少是月经渐闭的原因，导致了女性生殖功能的丧失。由此可见，冲脉的功能在女性的生理中具有重要的作用。

2 冲脉与肝脾肾密切相关

冲脉的循行上至头面，下至足踝，前行腹，后行脊，在循行中并于足少阴，隶属于阳明，又通于厥阴[4]。冲脉与肝脾肾在经络上相互联系，生理上相互为用，病理上相互影响。

2.1 冲脉与肾 《素问·骨空论篇》曰：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”冲脉挟少阴经上行，下行支自腘中并行于少阴经深处，至内踝之后汇聚[5]。冲脉在循行上与肾经汇聚。张景岳说：“天癸者，言天一之阴气耳。气化为水，因名天癸……其在人身，是谓元阴，亦曰元气。”天癸是命门元气——肾间动气，天癸对于胞宫是月经产生的先决条件，而冲脉起于胞宫，因此，肾气入于冲脉而成冲脉之气。唐容川在《血证论》中指出：“冲为气街，气根于肾，血海即丹田，肾气之所藏也。”可见，肾气为冲气之根。冲脉主禀受和输布先天之肾气，肾阴精充足则冲脉阴血旺盛，肾阴亏虚可导致冲脉阴血亏虚。

2.2 冲脉与脾胃 脾为后天之本，气血化生之源，胃为水谷之海，多气多血。《素问·痿病篇》云：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。”因此，“冲脉隶属阳明”，冲脉主禀受和输布后天脾胃化生之气血。脾气健运，化生气血充足，胃气和降，阳明气血充盛，后天气血灌注冲脉，使冲脉气血蓄益。脾虚胃差，化生气血不足，可导致冲脉气血无以为蓄。

2.3 冲脉与肝 肝主疏泄，调畅周身气机，气机条达则血行通畅，气机郁滞则血行瘀结。冲脉调节脏腑、灌注经络、主持月经、主生殖功能的实现不仅需要气血充盛，而且需要血行通畅。肝气调达，冲脉通畅。

3 病机核心在于冲脉功能失常

清·徐灵胎《医学源流论·妇科论》云：“凡治妇人，必先明冲任之脉，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本原洞悉，而后其所生之病，千条万绪，可以知其所从起。”张红认为绝经前后诸证的病机核心在于肝脾肾三脏精气衰减不协调，相关经脉失和，造成冲脉功能失常，冲脉阴阳失和，导致绝经前后诸证。一方面临床多见肾、肝阴虚突出，造成冲脉阴血亏虚，一则阴虚化火，火性炎上，二则阴不敛阳，虚阳化风，最终火借风势，风助火威，上扰少阴心神，下动少阴血脉，故心神不安与血管症状并见。另一方面临床也可见肾阴虚日久累及肾阳，导致肾阳虚，火不生土，肾阳不能温煦脾土，脾肾阳虚导致冲脉虚寒于下，阴盛格阳，虚阳浮越于上，扰动少阴心神及血脉。正如肾虚一由真阴内虚，阳无所守，而见虚热证，一由真阳亏虚，阴胜格阳，阳气飞跃，出现多种火证[6]。刘宏奇基于多年诊治绝经前后诸证经验，也认为当从肾虚、阴阳失衡的基本病机出发认识本病[7]。

3.1 冲脉阴血亏虚，风火相煽 冲脉有调节月经的作用，正常的“月事以时下”，一方面需要血海充盈、阴血充盛，另一方面还需要血海有蓄。女子绝经前后出现冲脉阴血亏虚，原因有三：（1）女子五七之年，阳明脉衰，七七之年，阳明脉更衰，冲脉气血有赖于阳明化生的气血的蓄溢，阳明脉衰，无以蓄冲脉；（2）女子七七之年肾精亏虚，肾气不足，肾气不能充养冲脉；（3）女子七七之年，经、带、胎、产俱已经历，耗血失血不可避免，再加上后期失于调理恢复，导致冲脉阴血亏虚，血海无以为蓄，故见月经量少、月经后期、月经渐竭。《道德经》：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”万事万物存在的根本即阴阳二气调和，人体更是阴阳和谐的状态，冲脉阴血与阳气相制相用达到平和的状态。生理上，冲脉阴血充盛，则冲脉阳气温而不亢。病理上，冲脉阴血亏虚，阴不制阳，虚阳上亢，化火生风，风火相煽。

女子绝经期肾、肝阴虚，无以涵养肝气，又因女性素忧郁，易致肝郁气滞，气郁日久化火，肝火挟冲气上逆，上扰少阴心神，可见心烦、失眠、焦躁等精神不安；下扰少阴血脉，可见烘热汗出、心悸等血管症状；风火相煽，阳气亢于上，故见头痛、眩晕、耳鸣等症。

3.2 冲脉虚寒，虚阳上越 女子绝经期多见肾、肝阴血亏虚，然而由于阴损及阳，阴虚日久可见肾阳亏虚，火不暖土，脾阳不足，导致脾肾阳虚，气化不利，水湿停滞，可见浮肿尿少。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为封藏之本，不仅指肾藏精，而且指肾主纳气。《医学衷中参西录》谓：“肾为冲之根”“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊”。女子绝经期，肾精亏虚，肾阳不足，冲脉虚寒，冲气上逆，虚阳上越，故见烘热汗出、头晕头痛、眩晕耳鸣等阳热症状，但汗出后足冷畏寒，疲乏无力、浮肿尿少等症状均为脾肾阳虚导致的冲脉虚寒症状。

4 治则治法

张红认为绝经前后诸证患者多见冲脉阴血亏虚，风火相煽，上扰少阴心神，下动少阴血脉，导致心神不安与血管症状并见。临证中也不乏冲脉虚寒，虚阳上越，扰动少阴心神及血脉导致的相关症状。临床治疗当以调治冲脉为本，辨证施治，以期达到冲脉气血阴阳平和。治疗关键在于调理肝脾肾，肾肝阴虚或脾肾阳虚为本，阳火上亢为标，治疗多采用补肾固精以养冲、清肝降逆以平冲、调治脾胃以蓄冲、活血通脉以理冲四法。

4.1 补肾固精以养冲 女子绝经前后，肾精亏虚，一则肾精不入于冲脉，冲脉阴血亏虚，月经渐竭，二则冲脉虚寒，虚阳上越。临床治疗以补肾固精为根本，辨证兼有冲脉虚寒时又当温补肾阳，二者相伍，也即阴中求阳，阳中求阴，最终达到元阴元阳平和。补肾固精常用由女贞子和墨旱莲组成的二至丸、枸杞子、桑寄生、菟丝子、熟地黄等药。女贞子能够补益肝肾之阴，乌发明目。张红认为火热侵袭阴精的时候，可以用女贞子来治。墨旱莲与女贞子功效相近，其清热作用更优，能够清热凉血，女贞子补益作用略强，能够明目。二者配伍补益肝肾，滋阴止血。调养冲脉不仅需要滋补肾阴，还需要补肾精，枸杞子就是一味填补肾精的良药。补肾既要补其体（阴精），又要补其用（收藏之性），桑寄生、菟丝子既能够补其体，又能够补其用，熟地黄具有较强的补肾作用。温补肾阳常用鹿角霜、巴戟天等药物，也常选用肉桂引火归元。临症当因人制宜，辨证选用以上药物。

4.2 清肝降逆以平冲 冲脉风火相煽、虚阳上越是绝经前后诸证的重要病机，临证治疗不仅要补肾固精养冲脉阴虚、温补肾阳温煦冲脉虚寒以治本，还要清肝降逆平冲以治标。一项调查研究[8]显示，绝经前后诸证和抑郁症状间存在明显联系。另一项调查[9]指出，绝经前后诸证合并抑郁倾向的人群多兼夹有肝郁证。徐经世言：“绝经前后诸证一病，见之于临床，以肝失条达，冲任虚损型为最多见。”[10]徐经世临证中观察到从肝论治绝经前后诸证，尤其是对于伴有精神异常突出表现的患者疗效颇佳。肖承悰长期临床实践，发现肝脏疏泄功能失调在绝经前后诸证中扮演着重要角色[11]。张红在临床中清肝降逆不忘柔肝护肝，因女子以肝和为贵[12]，治疗肝气郁滞者，宜柔肝疏肝，当归、白芍柔肝体，枳壳、香附、郁金等疏肝用。肝郁化火，气火上逆者，宜柔肝清肝，药物多用当归、白芍柔肝体，川牛膝引火下行，牡丹皮、栀子、夏枯草清肝火。

4.3 调治脾胃以盈冲“冲脉隶属阳明”，冲脉主禀受和输布后天气血。因此，临床在补肾固精以养冲的基础上，辨证为脾胃功能失常时，治疗当调治脾胃以盈冲。《素问·阴阳离合论篇》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“阳明为阖”指胃脉内收与通降气机之功能，胃脉“阳明为阖”的功能正常，冲脉的气血蓄溢与气机升降才得以实现[13]。绝经期妇女常由于饮食不节，忧思伤脾，损伤脾胃；肝郁气滞，克伐脾胃；肾阳不足，不能温煦脾胃，导致脾胃功能失常，气血化生乏源。临床多见绝经期妇女脾阳不足，脾为湿困，脾失健运，运化水液功能失常，水湿困脾的恶性循环。张红临证中常用党参、白术、茯苓健脾化湿，石菖蒲、砂仁化湿和胃。针对冲气上逆，临证还会选用枳壳、旋覆花和降胃气。

4.4 活血通脉以理冲 女子以血为体，以血为用，女子“月事以时下”一方面需要冲脉充盛，血海充盛，另一方面需要血脉通畅。女子七七之年，肝气郁滞，冲脉气滞，可导致冲脉血瘀。肝郁日久化火，火热灼伤血脉，炼血为瘀。张红常用泽兰、益母草、川牛膝、王不留行活血通经。同时，针对气滞血瘀者，宜配伍调气之品，常用药物有延胡索、香附、枳壳、郁金等；针对热灼血瘀者，宜配伍清热凉血之品，如生地黄、赤芍、牡丹皮等。

4.5 随症加减 张红认为以上四种方法是调治冲脉阴血亏虚、风火相煽，冲脉虚寒、虚阳上越的重要方法，与此同时临床中还应该因人制宜，随症加减。女子绝经前后症见潮热汗出严重者，重用浮小麦、桑叶等止汗之品；症见失眠多梦者，配伍酸枣仁、制远志、首乌藤等养血安神之品；症见悲伤易哭，抑郁严重者，配伍百合、合欢花等解郁安神之品；症见腹痛者，配伍红藤、败酱草等清热解毒活血之品；症见尿涩、尿痛者，配伍车前子、萹蓄、瞿麦等清热利湿通淋之品。

5 病案举隅

患者，女，47岁，2019年3月2日初诊。主诉：烘热汗出6个月，加重2个月。患者6个月前无明显诱因出现烘热汗出，3～5次/日，患者未予重视，近2个月烘热汗出加重，10～15次/日。近一年月经紊乱，2～6个月一行，经量少，伴轻微腰酸，无痛经。孕2产1流1。目前避孕。刻下症：烘热汗出，睡眠差（容易醒，每晚醒2～3次），纳可，便秘，小便可。查女性激素六项示：雌二醇：10 pg/mL，促卵泡生成激素：35.07 mIU/mL，孕酮：0.3 ng/mL，促黄体生成素：12.88 mIU/mL，催乳素：5.61ng/mL，睾酮：0.15ng/mL。查抗苗勒氏管激素（AMH）：＜0.06 ng/mL。当日B超示：子宫大小为4.9 cm×4.8 cm×3.8 cm，子宫内膜厚约0.4 cm，右卵巢囊肿，大小为1.3 cm×0.9 cm，其余无异常。舌脉：舌质淡红，苔少，脉沉细。诊断：绝经前后诸证。证型：冲脉阴血亏虚，火热扰心。治法：补肾固精以养冲，养心安神敛汗。处方：醋香附10 g，桑叶30 g，浮小麦30 g，桑葚15 g，桑寄生30 g，茯苓25 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，墨旱莲25 g，菟丝子30 g，佛手10 g，甘草10 g，炒酸枣仁25 g，首乌藤15 g，柏子仁10 g，熟地黄15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。

2诊：2019年3月16日，患者诉烘热汗出明显缓解，睡眠情况显著改善，便秘缓解，但患者出现易怒，汗出后身凉畏寒。舌脉：舌质淡红，苔少，边有齿痕，脉弦。诊断：冲脉阴阳失和，肝郁化火，脾虚湿盛。治法：补肾固精、温补脾肾以养冲，清肝降逆以平冲，调治脾胃以盈冲。处方：桑叶30 g，浮小麦30 g，菟丝子30 g，甘草10 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁10 g，夏枯草10 g，百合10 g，鹿角霜10 g，柴胡10 g，桑葚15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，陈皮15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次服。

3诊：2019年4月6日，患者诉烘热汗出消失，睡眠佳，易怒消失，身凉畏寒消失，大便正常。

按语：该患者47岁，近“七七”之年，由望闻问切可诊断为绝经前后诸证，初诊辨证为冲脉阴血亏虚，火热扰心。治法：补肾固精以养冲，养心安神敛汗。桑葚、枸杞子、熟地黄、女贞子、墨旱莲补肾固精，桑寄生、菟丝子在滋阴补肾基础上，助其封藏之用。醋香附、佛手疏肝理气，桑叶、浮小麦止汗，茯苓、炒酸枣仁、首乌藤、柏子仁养心安神。全方补肾固精养冲以治本，养血安神、止汗以治标。2019年3月16日复诊，患者出现易怒、汗出后身凉，舌边有齿痕、脉弦等症状，辨证为冲脉阴阳失和，肝郁化火，脾虚湿盛。治法：补肾固精、温补脾肾以养冲，清肝降逆以平冲，调治脾胃以盈冲。原方去女贞子、墨旱莲、熟地黄等补肾养阴之药，酌加柴胡、白芍、郁金、百合调肝解郁，夏枯草清肝平肝，石菖蒲、陈皮化痰祛湿，鹿角霜温补肾阳，在补肾固精基础上阴中求阳。2019年4月6日复诊，患者诸症消失。本例患者治疗过程中谨守绝经前后冲脉阴血亏虚、风火相煽，冲脉虚寒、虚阳上越的病因病机，初诊补肾固精资先天以养冲，使血海充盈。复诊在补肾固精基础上温补肾阳使冲脉阴阳平和，调治脾胃补后天以盈冲，使血海有继，时时不忘调肝以理冲脉气机。临证中治本不忘标，患者有潮热汗出，故加浮小麦、桑叶以止汗，患者睡眠差，故配伍炒酸枣仁、制远志、首乌藤等养血安神之品。

6 小 结

清代名医徐灵胎有“经带之病，全属冲任”之说，近代中医妇科专家罗元恺认为妇科诸疾，其病因无论是内在脏腑功能失调，还是外在邪气侵袭，最终必须损伤冲脉，才能导致经、带、胎、产诸疾[14]。张红深研中医理论，积极总结临床经验，提出绝经前后诸证的病因病机在于冲脉功能失常，治疗当从肝脾肾入手调理冲脉气血，以期达到阴阳平衡状态的见解，为绝经前后诸证的治疗提供了新的思路。