马融应用银翘散治疗小儿疾病验案举隅*

王程婷，马 融

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300000）

银翘散出自吴鞠通《温病条辨》上焦篇第4条，原文曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之”[1]。《温病条辨·解儿难》有言：“风温痉乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法。轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂，如银翘散、白虎汤之类。”[2]其方用“连翘、银花各一两，苦桔梗、薄荷、牛蒡子各六钱，生甘草、淡豆豉各五钱，淡竹叶、荆芥穗各四钱”。香气大出，即取服，勿过煮[3]。吴鞠通认为“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏法”[3]。马融教授，博士研究生导师,岐黄学者,第五批、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科临床、教学、科研工作三十余年,具有丰富的临床经验,擅长运用中医药治疗小儿肺系、脑系病证。在现代临床中，马融授应用银翘散加减治疗儿科多种疾病，均有成效，笔者跟随学习时将其经典案例总结如下。

1 易感儿的湿疹

患儿，男，2岁，初诊：2017年8月12日。主诉：皮肤起疹伴瘙痒4 d。患儿既往有反复上呼吸道感染病史，此次上呼吸道感染后，出现湿疹。刻诊：现咳嗽基本消失，近4天手足心热，体温波动在36.9～37.4 ℃，晨起及下午明显，患儿面部、四肢、外阴部散在大片皮疹，红肿、瘙痒明显，有大片抓痕且部分渗出，纳眠可，大便干，一二日一行，小便调；舌淡红，苔薄白，指纹淡红色。诊断为反复上呼吸道感染、湿疹，病机为风热犯肺，湿气内蕴，治以疏散风热利湿。处方：金银花10 g，连翘10 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳壳10 g，荆芥穗10 g，芦根15 g，甘草6 g，紫苏叶10 g，蝉蜕6 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，当归10 g，莱菔子10 g，白花蛇舌草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2017年8月19日。患儿服药后湿疹较前好转，口周已破溃结痂，仅余左上肢及双下肢散在皮疹，未破溃，偶流清涕，余无外感症状，纳少寐少，二便调；舌淡红，苔白，指纹青。予原方去莱菔子、白花蛇舌草，加薏苡仁10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2017年8月26日。患儿皮疹只余左下肢散在皮损，无新发湿疹余无不适。予2诊方继服14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。后期服用银翘散加减服药至2017年11月，未发上呼吸道感染症状及湿疹。

按语：小儿体虚易感即西医学所指的小儿反复呼吸道感染，是儿科的常见病，据统计，6岁以下儿童反复呼吸道感染的发病率为9.0%～13.3%[4]。中医学认为，小儿反复呼吸道感染的病机为肺、脾、肾三脏虚损，而致卫外不固，反复感邪，其病因为正气不足，邪气乘虚而入[5]。易感儿脾胃本虚，肺卫不固，加之饮食失节、劳倦所伤，食谷不能化生精微上输脾肺，而致脾虚生湿，湿浊内蕴，蕴而化热，外感风邪易夹湿热之势，攻于皮毛，发为湿疹。银翘散辛凉透表，宣发肺气，外加健脾利湿，使湿邪无法恋于体内。银翘散注重“清”和“透”，顾护其虚，清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。2诊时患儿湿疹好转且无外感之象，但食欲不佳，故减莱菔子和白花蛇舌草降清热解毒之效，加以薏苡仁以健脾利湿。

2 慢性咳嗽并发荨麻疹

患儿，女，8岁，初诊：2018年4月12日。主诉：间断咳嗽1个月余。刻诊：白天咳甚，有痰咯不出，无喘息，鼻塞，咽痒，家长诉患儿反复出现荨麻疹，有鼻炎、咽炎史，服用鼻渊通窍颗粒、孟鲁斯特钠咀嚼片（商品名：顺尔宁）、射干利咽片、玉屏风液、西替利嗪、盐酸丙卡特罗片（商品名：美普清），服药期间症状改善，停药后复发。纳差，挑食，寐欠安，易辗转，多梦，呓语，磨牙，大便干，小便可。查体：全身起风团，色淡红，全身散在抓痕，瘙痒甚，脉平，咽不红，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，舌淡红，苔白，脉平。诊断为慢性支气管炎、荨麻疹，病机为邪犯肺胃，风燥伤肺，治以辛凉透表，疏风润燥，凉血透疹。处方：金银花15 g，连翘12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳壳10 g，莱菔子10 g，枇杷叶10 g，紫苏子10 g，北柴胡6 g，荆芥穗10 g，芦根15 g，甘草6 g，麻黄3 g，杏仁6 g，蝉蜕6 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2018年4月22日。患儿昼夜均咳，有痰咯不出，昨夜呕吐3次，喷射状，为胃内容物。四肢荨麻疹较前减轻，纳寐可，二便调。予原方减牛蒡子、黄芩，加清半夏10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2018年5月3日。患儿服药后症状改善，现白天偶咳，痰少，荨麻疹基本消退，纳可，寐欠安，大便稍干，日一行，小便可。予原方减柴胡，继续服用。

后随访，患儿家属自述按原方取药服用2个月，未复发。

按语：反复咳嗽，或咳白色泡沫痰，亦或伴有鼻痒、眼痒，皮肤可见湿疹、荨麻疹等，其症状类似“过敏性咳嗽”，在中医学中属于“风咳”“风嗽”范畴。小儿本肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，水液代谢失常，易痰饮内伏，伺机而发病[6]。因此，马融认为风痰是形成小儿过敏性咳嗽的病因，风邪郁于皮肤腠理之间，发为荨麻疹。银翘散可驱散外风，宣发肺气，配以麻黄、杏仁，辛散苦降相结合，化痰止咳，肺宣降得调，则咳嗽止，加以透疹解毒，使皮疹消退。2诊患儿荨麻疹较前好转，新增呕吐症状，故减清热透疹的牛蒡子和黄芩，取半夏以燥湿化痰，降逆止呕。

3 过敏性紫癜

患儿，女，3岁，初诊：2017年12月31日。主诉：双下肢浮肿伴出血点3 h。刻诊：无明显诱因出现双下肢浮肿伴出血点3 h，对称分布，颜色鲜红，高出皮肤表面，压之不褪色，现无发热，咽红，纳少，寐欠安，二便调；舌质红，苔薄黄，脉浮。查尿常规示：尿蛋白（微量）；查肾脏彩超示：无异常。诊断为过敏性紫癜，病机为风热伤络，治以祛风清热，凉血安络。处方：金银花15 g，连翘12 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳壳10 g，北柴胡6 g，荆芥穗10 g，黄芩10 g，甘草6 g，小蓟15 g，藕节炭15 g，白茅根15 g，炒蒲黄10 g，仙鹤草15 g，前胡10 g，枇杷叶15 g，砂仁6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2018年1月6日。现双足部及双下肢仍有散在皮疹，不发红，瘙痒，无渗出，双下肢不肿，偶有流涕，纳寐可，二便调；舌淡红，苔薄白，脉平，咽淡红。予原方去砂仁，加金果榄10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2018年1月20日。患儿仅余双下肢几处瘀点，余无不适，纳寐可，二便调。继予2诊方14剂以巩固治疗。嘱其家属避免患儿接触各种过敏原，有消化道出血时应禁食，发现出血量多时，限制活动，及时就医。

后电话随访，患儿未复发。

按语：过敏性紫癜是小儿常见的出血性疾病，血溢脉外皮肤之下，以双下肢皮肤出现瘀点、瘀斑，压之不褪色为特征，属于中医“紫癜”“血证”“葡萄疫”等范畴[7]。小儿为稚阴稚阳之体，易受外邪所伤。风热毒邪侵淫腠理，入里化热，迫血妄行，泛溢肌肤而发本病。温病学认为，热邪初入营分可见斑疹隐隐，马融妙用银翘散，可以透营转气，清营解毒之中配以清气分之药，引邪出气分从外而解，另加凉血透疹之药，引邪外出。运用过敏性紫癜之要药仙鹤草，有收敛止血、解毒补虚、止痢之功效，最终诸症消失。马融教授也常用金果榄、射干、玄参、胖大海以清热利咽，治疗初期患儿咽部充血。

4 抽动障碍

患儿，男，5岁，初诊：2017年8月22日。主诉：间断眨眼、咧嘴1个月余。现病史：患儿1个月余前感冒后出现频繁眨眼、挤眼，咧嘴，偶有点头耸肩，注意力集中时发作频繁，无肢体症状，现无感冒症状，脾气急躁，注意力可，小动作多；咽红，纳少寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉平。耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）测试结果：运动分抽动17分，发声抽动0分，缺损率总分10分，严重程度总分27分，评定为中度。诊断为抽动障碍，病机为气郁风动，治以疏风理气，息风止痉。处方：金银花15 g，连翘12 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，北柴胡6 g，荆芥穗10 g，黄芩10 g，甘草6 g，菊花10 g，青葙子10 g，木贼6 g，谷精草6 g，金果榄6 g，葛根10 g，白芍10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2017年9月12日。患儿症状较前好转，现以眨眼、挤眼为主，频率较前减少，偶有咧嘴，纳眠可，二便调；舌淡红，苔薄白，脉平，咽不红。予原方减金果榄、白芍、柴胡，加麦冬10 g，白附子3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

3诊：2017年9月28日。患儿现无抽动症状，偶有抿嘴，余无不适，纳可，寐安，二便调；舌淡红，苔薄白，脉平，咽不红。继予2诊方14剂，嘱其前7剂每日1剂，后7剂2日1剂，以巩固治疗。停药后，患儿未复发。

按语：抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征，属于中医学“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴[8]。马融认为，病在上焦者，则多为“外风引动内风”，气机郁滞不畅，经络不舒，而易发多处肌肉风动抽掣。肝主筋，开窍于目，肝风内动则出现眨眼、咧嘴、耸肩等症。气郁化火，上至于咽喉，表现为咽红。肝主情志，肝气不舒，患儿多表现为脾气急躁[9]。因而方选银翘散加减，治以疏散风热，清肺平肝。菊花、青葙子清利头目，木贼、谷精草发散肺肝之风，葛根、白芍柔筋止动，内风与外风共治，从而取得良好的疗效。2诊患儿眨眼挤眼频繁，无上呼吸道感染症状，情绪也较前好转，故减去金果榄、白芍和柴胡，以麦冬、白附子止痉滋阴，减少眼部肌肉抽动温润眼球。

5 肾病综合征

患儿，男，9岁，初诊：2018年9月29日。主诉：颜面伴下肢水肿1 d。患儿几天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.8 ℃，咳嗽，无痰，无流涕，未予治疗，今日出现颜面伴下肢水肿。刻诊：体温37.6 ℃，咳嗽无痰，眼睑浮肿，面色白光白，双下肢水肿，乏力，易疲劳，咽红，纳少寐安，小便短少，大便可；舌红，苔薄白，脉浮。查血常规示：白细胞8.67×109/L；中性粒细胞比值73.2%；淋巴细胞比值20.1%；血红蛋白178 g/L；血小板431 g/L；C反应蛋白（-），尿常规示：尿蛋白（+++）。诊断为肾病综合征，病机为外感风热，水湿内停，治以疏散风热，宣肺利水。处方：金银花15 g，连翘12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，淡豆豉10 g，莱菔子10 g，枇杷叶10 g，北柴胡6 g，荆芥穗10 g，甘草6 g，紫菀10 g，款冬花10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。

2诊：2018年10月7日。患儿现无发热，咳嗽较前缓解，眼睑无明显浮肿，双下肢浮肿减轻，身体困重，咽不红，纳可寐安，二便调；舌淡红，苔薄白，脉平。原方减柴胡、莱菔子、枇杷叶，加淡竹叶10 g、金果榄10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。嘱其查24 h尿蛋白定量及复查尿常规。

3诊：2018年10月14日。患儿无发热、咳嗽，水肿症状消失，尿常规示：尿蛋白（+）；24 h尿蛋白定量：118 mg/24 h。予2诊方继服14剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。后续家长代述，患儿水肿无复发，尿常规正常。

按语：肾病综合征是小儿常见的肾脏疾病之一，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征，多发于儿童及青少年，属于中医“水肿”“虚劳”“腰痛”“尿浊”“关格”“癃闭”“鼓胀”等范畴[10]。患儿正气不足，卫外不固，正虚邪凑，感于外邪。邪气沿经脉入里，伤及肾气，肾主水，肾气亏虚，开阖失司，不能气化，则水湿潴留发为水肿。津液输布紊乱，导致精微下泄而加重蛋白尿。“急则治其标”，马融辨证为外感风热，故用银翘散疏散风热，宣肺利水，从上宣发脏腑之华盖，通调水道以利水消肿，加以紫菀、款冬花、桔梗等恢复肺气宣发肃降来止咳。风热犯咽，患儿初期常见咽部轻度充血，以淡竹叶、金果榄清热利咽。2诊患儿发热、咳嗽均见好转，故减去柴胡莱菔子枇杷叶。后期继用此方，避免再外邪入里，否则会成为肾病综合征加重和反复难愈的重要因素。

6 癫痫

患儿，女，4岁，初诊：2016年8月23日。主诉：间断抽搐3年余。患儿于1岁4个月（2013年1月）某日16：00出现发热，当时最高体温达40 ℃，首次出现抽搐，表现为意识丧失，双目向左斜视，四肢强直，嘴角流涎，无喉中异声，伴大小便失禁，持续约5 min，遂于当地医院紧急处理，后缓解，缓解后无不适。2015年10月患儿再次因发热（38.5 ℃）出现抽搐，发作前恶心呕吐，表现为意识丧失，双目向左直视，四肢强直，嘴角流涎，单侧嘴角抽动，无喉中异声，伴大小便失禁，持续约5 min，遂于吉林长春儿童医院住院治疗，经查MRI和24 h动态脑电图未见异常，考虑为“高热惊厥？”，予对症治疗后出院。后患儿每于外感后抽搐发作，共7次，表现大致同前，于2016年6月于吉林大学白求恩第一医院就诊，24 h脑电图示：多灶性多棘波、棘慢波发放，双侧后头部著，胼胝体右上方异形波；MRI示：双侧丘脑室后角旁异常信号，考虑髓鞘发育过程中可能欠佳。诊断为癫痫，予左乙拉西坦片（商品名：开浦兰）抗痫治疗，服药至今。刻诊：患儿13 d前癫痫无明显诱因发作，发作前恶心呕吐，表现为意识丧失，双目向左直视，四肢强直，嘴角流涎，左侧嘴角抽动，无喉中异声，伴大小便失禁，持续约5 min，于当地医院紧急处理后缓解，缓解后右侧肢体瘫软无力，余无不适。患儿幼儿园中班，学习能力可，智力发育可，与人沟通可，注意力可，小动作多，胆小，脾气急躁。纳可，挑食，嗜油炸食物，大便1～3次/d，偏干，小便可。足月，剖宫产，出生时健康状况良好。舌淡红，苔白，脉平，咽红。诊断为癫痫，风痫证，病机为风痰阻络，治以疏散风热，息风止痉。处方：金银花15 g，连翘12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，麸炒枳壳10 g，北柴胡10 g，荆芥穗10 g，黄芩10 g，芦根10 g，甘草6 g，金果榄10 g，全蝎3 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，姜厚朴10 g，羚羊角粉0.6 g（发热时冲服）。28剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2016年9月23日。患儿服药后未发作，现患儿咳嗽有痰不易咯出，流清涕，无发热喘息，纳眠可，二便调。上方减牡丹皮、栀子、姜厚朴，加牛蒡子以清热疏风，继服28剂。

3诊：2016年10月19日。患儿服药后未发作，现无明显不适，纳眠可，二便调。调整左乙拉西坦片（商品名：开浦兰）用量为250 mg/次，2次/d。继服2诊方，后患儿未再复发，家长反映上小学后学习成绩良好。

按语：小儿形体未充，易受外感温热疫毒之邪，感邪后化热化火，生风生痰，发为惊风，惊风频发，可为癫痫，正如《证治准绳·幼科》言：“惊风三发便为痫”[11]。风性主动，善行而数变，风为阳邪，易袭阳位。风邪上扰易致双目上视或斜视、眨眼、口角歪斜、四肢强直抽搐、角弓反张等症状，其中以头面部表现为甚；风邪夹热侵袭小儿，易出现发热、咳嗽、鼻塞、黄涕、咽红等外感症状；外邪入里化热易出现烦躁易怒、失眠、便干、尿黄等症状；风热郁于体内生痰，痰蒙清窍，易出现意识不清或丧失等神昏症状[12]。马融每遇因反复发热诱发癫痫或平素易外感风热、由外风扰动引内风致痫的患儿，以银翘散方为主治疗，以辛凉轻宣、透邪外达，加以全蝎又可疏通经络、息风止痉。银翘散加全蝎可以治疗外风，同时减少引动内风的诱因，控制癫痫发作次数，后期继服该方，使外风无处藏匿，息内风以止痉，因此癫痫发作得到较好的控制。

7 小 结

银翘散在小儿疾病中应用广泛，但马融并不局限于原方所载之风热表证，而是深究上述疾病的临床症状及中医病机，发现银翘散治疗疾病皆不脱离患儿体内的风邪、热邪征象，注重发热、咽红、脾气急躁、大便干燥等辨证关键，体现了中医“异病同治”的思想。小儿形体未充，肺脏娇嫩，外邪易先犯于肺，马融善用银翘散辛凉清宣，疏散风热，从上从外以透邪外出，不使邪下走恋内，长用以达护卫抗邪之效。并且着重交代银翘散的正确煎煮方法，即“香气大出即取服”，3～6 min为佳[13]，可发挥最大抗炎解热、抗病毒的功效[14-15]。马融强调在临床实践中要灵活运用方剂，不离辨症、辨证的关键因素，掌握疾病的病因病机及方剂煎煮方法，才能更好地发挥方剂的临床疗效。