膝骨性关节炎“重治在筋”*

郑允彬，姚爱娜，贺金亮，邢士新，任锡禄，康俊峰，王轩

1.山西中医药大学，山西 太原 030024； 2.山西省针灸医院，山西 太原 030024； 3.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)，好发于中老年人群，多数临床症状表现为疼痛，伴活动加重，更有甚者出现关节畸形，伴随活动及负重后疼痛加剧。随着老龄化时代到来，膝骨性关节炎越来越影响人们的生活水平。流行病学研究发现，KOA发病率也在逐年升高，但是目前发病机制尚未明确，年龄、性别、体质量及创伤等都可能成为危险因素[1-2]。膝骨性关节炎治疗缺乏明确疗效，普遍手段以消炎止痛，缓解关节退变为主，手术治疗包括全膝关节置换术等作为关节磨损、坏死的最后防线，当然也存在人工关节寿命及术后并发症等一系列问题，而且容易给家庭带来严重的经济负担。中医药治疗该病有着悠久的历史及理论经验，为更好地改善膝骨性关节炎患者症状，提高患者生活质量，笔者通过阐明“筋骨同治，尤重在筋”理论在本病的治疗及预防机制中的指导意义，以期为临床提供新的思路。

1 “筋”之为何，何以治“筋”

中医之“筋”，对其直接论述也最符合解剖学上的定义，属人之五体“皮脉肉筋骨”，而筋骨常为合称，有“骨为干，筋为刚”之言。故此，不难看出，骨作为维持人体之形的支架，而筋则为使支架变得更为坚固强韧的附属物。此为中医之“筋”。

对于“筋”的论述，不少学者做了很多古文献的研究。筋的概念，最早见于《黄帝内经》，将筋分类为“筋节、筋窝、筋膜、筋骨、宗筋、经筋”[3-4]。而筋伤的分类，清代《医宗金鉴》论述最详：有筋弛、筋纵、筋翻、筋转、筋卷、筋挛、筋离、筋合、筋柔、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热。

笔者愚见，传统中医对“筋”的理论繁多且杂，既有概念上之“筋”，常与气血、脏腑、肌肉、关节、经络等混称；也有解剖学的定义，即筋病之属，也就是西医学所讲的软组织及其构成的结构解剖之属；亦有经络所述之经筋病，也就是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。而中医骨伤所治之“筋”为后两者，暂且可称之为形体之“筋”，经络之“筋”。

那治“筋”为何？《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”指出人体整个膝关节是全身“筋”的汇流之地，筋的损伤必然会影响到整个膝关节的屈伸活动。比如筋的痿软无力，则会使得膝关节负重加重，关节受损，临床表现为人行走时弯腰驼背，俯身前进，双膝畸形。《杂病源流犀烛》曰：“筋者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也……按人身之筋，到处皆有，纵横无算。” 可见筋的平衡对于维持整体平衡有重要作用。唐代《仙授理伤续断秘方》是我国最早的一部中医骨科学专论，指出“凡捺正，时时转动使活”。在整个骨折筋伤治疗过程中提出治疗大法，即通过时时活动关节，调整关节与关节之间的位置关系，从而恢复平衡稳定。故可见“骨痹”多累及筋。筋骨病的临床表现不仅是全身气血功能、津液代谢的失衡，也有最基本的筋伤与骨伤。虽然中医辨证讲究整体阴阳虚实，但不可忽略筋骨的治疗在膝骨性关节炎中的重要性。故此，筋骨同重，但须重治在筋。

2 筋骨同治，重治在“筋”

筋骨辨证，起源于传统中医基础理论，结合中医整体观念，将筋、骨作为骨伤科辨证整体，辨病在筋、在骨而立法选方，内外兼治，注重筋骨同治，此乃中医传统骨伤治疗大法。重治在“筋”[5]，最早见于原始社会，由于生活环境恶劣，人们常患筋骨痹痿之疾。《吕氏春秋·古乐》曰：“昔陶唐氏之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞不行其原，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”这反映古代人已采用舞蹈祛邪解郁，舒展筋骨，由此便逐渐产生导引法。《扁鹊列传》亦记载上古治病，不用汤剂，而是用砭石针刺筋肉经络，开始认识到筋骨经络在疾病治疗方面的重要性。清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》主张“筋骨并重、内外兼治”治疗伤科疾病，主张辨病在筋、在骨，同时，注重是否存在出血、瘀血，强调出血不多，亦无瘀血者，以外治之法治之。熟练运用中医传统正骨理筋推拿手法，通过理筋通络手法达到治疗疾病的目的，并且注重中医内调法祛除瘀血、补气养血。然而筋骨并重的精髓不只内在调养脏腑，调节阴阳平衡，更要注重理筋以治骨。在KOA的筋骨辨证中，随着中医的不断发展，对膝骨性关节炎的辨证有新的认识。

膝骨性关节炎，属于中医“痹证、膝骨痹、鹤膝风”等范畴。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹者，一曰外感，即感受风寒湿，外邪客于肌表，腠理不固，营卫气血失和，经络筋肉失于濡养，发为痉挛拘急。久之，不荣则痛，不通则痛。肝肾亏虚，筋骨失养。肝主筋，主运动，主藏血，肾主骨生髓。肝血不足，则筋失养而发为拘急；肾精不足，则骨无生长而发为痿软，筋骨生长无源。正如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·上古天真论》云：“丈夫七八，女子七七，肝肾不足，筋骨废用，无以强壮。”其病机总属本虚标实之证。而古今中医大家治疗膝痹，以中药内服之法，不外乎祛风散寒除湿、补益肝肾、活血化瘀止痹痛等主要治则。不难看出，一则补肝肾之属，盖因先天之精无法速生；二则祛邪之属。这种治疗方法类似改善骨质疏松、保护软骨的治疗手段，虽每有疗效，但碍于人体吸收、脾胃气血运化功能，药物所达之处有限。虽然膝骨性关节炎当属骨病之属，但根据其病程缠绵、久治难愈的特点，亦可归于“骨痿”范畴[6]。痿者，筋脉肌肉因失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。这也与大部分膝骨关节炎患者后期症状相似，治疗当以壮骨强筋、滋养气血为法。既然膝痹总的病位、病机辨证在于筋骨之间，是否更应加强对于筋骨肌肉的直接治疗，故此提出“筋骨并重，尤重在筋”，既要配合中药内服之法调补肝肾，理筋壮骨，同时也应重视结合中医外治法在膝骨性关节炎的治疗作用，以求疗效直达筋骨经络之所。正如上古俞跗治病，为求疗效直达病之所在，以针石作用在相应筋骨经络上，而不以汤药。

陈富林教授在“筋骨并重”的基础上，提出“尤重在筋”的观点，结合现代运动医学研究理论以及生物力学研究发现，膝骨性关节炎除了关节面的磨损、退变，还有周围软组织损伤，导致膝关节力学改变，是一种多因素导致的关节病，包括膝关节内外翻畸形等后期关节退变、生物轴承的机械应力增加、各种关节变形导致力线异常、软骨退化、肌肉软组织损伤共同参与的机制，都会影响到膝关节的力学变化[7-9]。国外的运动力学研究表明，KOA周围软组织的应力与疾病发展呈正相关[10-11]。在KOA病程中，经常可见早期韧带松弛和肌肉萎缩，尤其是半腱肌、半膜肌、内外侧副韧带、股四头肌的失用，造成关节力学的进一步改变，关节生物轴的机械应力相应减弱，负重增加。同时膝关节的力学改变，又进一步使得周围韧带、肌肉的应力降低，肌肉韧带失去应力的刺激，进一步萎废不用。故此，传统中医骨伤学的辨证系统将筋骨视为一个整体治疗，不仅要处理膝关节的骨性退变，而且对于附着在膝关节上的韧带、肌肉等软组织，也要给予相应的治疗，故增强膝关节周围软组织及韧带的应力，可以减轻对骨面相应的压应力，对延缓关节衰老，减轻负重具有重要意义。

同时陈富林教授在长期临床实践中不断探索，结合现代生物力学研究，发现“筋”，也就是附着在骨上的各种软组织的退化、萎缩等是造成力学失衡的主要原因，而由于膝关节力线的改变，则会进一步加重膝关节负荷，引起关节变形，故在早期通过中医正骨理筋推拿手法等，可使力学重新平衡，于是便有 “尤重在筋”的创新性提出[7]。邓素玲教授治疗骨科疾病，亦重视筋骨平衡理念，并结合“筋喜柔而不喜刚”的特性，认为膝关节应注重动态的平衡，并不是一味强调制动休息促进炎症吸收，主张恢复“筋主束骨而利机关”的统帅作用，才能真正达到膝关节的治愈和功能恢复的目的[12]。亦有学者通过临床观察，证实经筋辨证分型在膝骨性关节炎的治疗地位，其中常见足阳明经筋、足少阳经筋、足三阴经筋以及其复合证型，也最符合膝关节生物力学的特征，通过对不同经筋证型的预防及治疗，能更有效治疗及预防膝骨性关节炎[13-15]。

弓弦理论的提出，也说明“尤重在筋”在治疗KOA的指导地位[16-17]。人体弓弦力学解剖系统是运用弓箭原理及其力学传导方式，将人体骨骼比喻为弓，连接骨骼的软组织比喻为弦，弓弦理论的提出，指在周围软组织结构辅助下，完成人体功能活动及力学运动。骨骼本身不具有运动功能，只有在软组织的牵拉作用下才能完成运动功能(关节活动)。膝关节弓弦力学解剖系统以股四头肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌等软组织作为动态弓弦，以髌韧带、前后交叉韧带、胫侧副韧带、腓侧副韧带为静态弓弦，其主要功能是完成膝关节屈伸运动。故当出现膝关节骨性关节炎病变时，针对膝关节周围软组织及韧带的治疗，调节膝关节力学平衡，对于延缓关节衰老、改善关节症状具有重要作用。河南平乐正骨“筋滞骨错”理论认为 “筋骨”为可视之形，功能和力线作为不可视之形[18]。诚如《黄帝内经》云：“有诸形于内，必形于外。”有形之“筋骨”结构错乱(筋出槽，骨错缝)，与无形之机体功能异常(力线、经络)相关。故此在治疗上，既重视调整有形之组织结构，又强调恢复无形之机体功能，通过针刀松解异常的结构组织，从而改变无形之证。

随着运动医学及生物力学的发展，经筋理论、弓弦理论的提出，重视附着在骨性关节周围的软组织，包括肌肉、韧带等，也越来越成为骨科专家攻克的重心。在膝骨性关节炎的早期治疗中，重视软组织、韧带及恢复膝关节力线，对于减少关节负荷，延缓关节衰老具有重要意义，“尤重在筋”理论提出的意义也在于此。

3 “尤重在筋”，外治为先

3.1 推拿疗法中医正骨推拿治疗的目的通过手法，整复骨骼、筋络以达到协调平衡、巩固形体的目的。正如《素问·血气形志》云：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”可见早在上古时期，就很重视经络、筋肉的整体治疗，运用推拿疏经通络，调整筋肉、经络之间的位置关系，以达外理筋骨，促进整体气血平衡的作用。现代医学对于中医手法的研究发现，手法治疗在膝骨关节炎的动物模型中能起到减轻骨内压作用，机理是通过手法对软组织的外在压力产生对血管的压力，从而促进血液的流动；同时由于手法的作用提高了肢体的温度，改变血流动力学，降低全血黏滞性，有利于血液的流动[19]。国际骨关节炎研究学会OARS通过对现有指南进行证据评价指出，按摩(手法)的循证医学等级为Ⅰ级证据，故推拿手法在膝骨性关节炎治疗中的作用是肯定的[20]。河南洛阳平乐正骨通过“筋滞骨错”理论指导推拿手法，强调筋与骨之间的动态失衡是伤科疾病的重要病机，不仅重视膝关节局部的平衡，还重视由于周围力线改变所致骶髂关节、腰椎位置的改变，将中医“整体观念”与筋骨辨证结合，强调筋骨为一个整体，局部筋伤所致筋骨错缝，也必将影响周围平衡。故此结合“筋骨并重，尤重在筋”，在治疗上强调整体筋肉、经络的治疗，有助于恢复整个膝关节的力学平衡及稳定性[21]。

3.2 针刀疗法针刀医学是基于现代解剖学研究，结合中医针刺治疗，通过对人体内病变组织进行切开、剥离、松解等，从而在不切除人体组织、器官的前提下，恢复人体的生理平衡，这种平衡包括软组织(筋膜、腱膜、肌肉、肌腱、韧带、神经、血管、内脏器官)的动态平衡和骨关节的力学平衡。针刀医学认为，动态平衡失调是慢性软组织损伤的根本病因。造成动态平衡失调有四大病理因素：即粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，而粘连、瘢痕、挛缩、堵塞本身也是人体自我调节、自我修复的过程。一旦修复和调节超过了人体自身调节的限度就会引起受损。例如膝关节退行性变、膝关节骨性关节炎属于人体自身不可逆生理及病理改变，随着年龄及其他外界因素的改变，膝关节周围的骨质增生以及关节应力性改变、负重侧受损等，从某种意义上讲也是人体自我调节功能的对抗性调节的结果。其中既有生理的退变，也存在病理增生，不能一概而论地认为膝关节的改变都是病理性的。针刀的作用在于切断膝骨关节周围的网状结构结点处的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，将超出人体自我调节的异常增生组织清理，从而恢复关节力线平衡。同时，由于退变所致的局部微循环障碍，通常表现为肌肉萎缩或活动无力、关节功能不全，及其疼痛、麻木等临床症状，用针刀沿着微循环通路走向进行疏通剥离，即可使病变部位迅速得到血流的供应，促进病灶部位的组织器官很快进行修复，从而发挥刺激穴位、疏通经络、调节人体气血的作用[16，22-23]。

3.3 导引功法我国传统导引功法结合了物理、心理、精神等锻炼方式，逐渐被世界各国所认可[24]。《吕氏春秋》云：“流水不腐，户枢不蠹，动也……形不动则精不流，精不流则气郁。”这是我国古代最早认识到动静结合治疗疾病的重要性。华佗首创的五禽戏，通过模仿5种动物动作特点，对应人体五行五脏以调运气血、疏通经络，同时能增强下肢肌力，改善身体平衡作用。太极作为中国传统武术项目，是依据阴阳之理、经络腧穴、道家导引、吐纳，综合创造出的一套有阴阳性质、符合人体结构、大自然运转规律的拳术。其特点中正安舒、轻灵圆活、行云流水、连绵不断，备受推崇。目前研究认为传统中医功法导引训练能减轻肌肉骨骼疼痛，加大关节活动度，减少关节粘连，通过循序渐进的有氧活动，还能增强心肺功能，缓解关节症状，提高生活质量[25]。

4 讨论

中医骨伤经历数千年的发展，逐渐形成独立的筋骨辨证系统，在长期实践摸索中，总结出治疗指导思想：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作，囊括古今中外医学模式的治疗概念。区别于传统中医内科整体辨证观，中医骨伤外治的正骨理筋手法及其功法导引术更是独树一帜。从夏商周时期至今，中医骨伤科学在治疗模式上仍贯彻中医整体观念，不同的是，将人体筋骨、经络、经筋亦视做整体，并指出其同样具有完善的调节机制和自我修复功能。在治疗上主张以恢复筋骨正常生理状态、动静平衡，从而消除病痛、缓解症状。其运用牵引、推拿、按摩、针灸、针刀、整脊、药浴等各种治疗方法，各有其适应证，为临床治疗提供了丰富的选择，形成了中医骨伤科独特的诊疗风格和完整的理论体系，强调了早期预防，“治未病”的重要性[26]。

在膝关节骨性关节炎的辨证中强调“筋骨并重，尤重在筋”，是在筋骨辨证的基础上，认识到筋伤辨证在治疗KOA中的重要性，强调在整个筋骨动静结合中，筋肉、经络的功能失调属于动态失衡，也就是周围软组织退化、萎缩。力学的改变是早期膝关节疼痛、功能不利的主要原因。重视筋伤，恢复膝关节周围软组织的力学平衡，发挥中医骨伤理筋正骨、推拿导引功法在平衡筋肉、疏通经络、调理气血、缓解早期局部疼痛、增强及延缓关节衰老的作用。笔者认为，中医骨伤自古具有简、便、效、廉的特色，既重视调节脏腑内外平衡，也有属于自己独立的筋骨辨证。善于挖掘并继承中医传统骨伤理筋正骨及功法导引对KOA进行早期治疗，对于延缓关节衰老起到很好的防治作用。