揉捏旋牵矫形术治疗小儿先天性肌性斜颈*

张春艳，张世卿

河南中医药大学，河南 郑州 450046

小儿肌性斜颈(congenital muscular torticollis,CMT)是指出生或出生2周以后，一侧胸锁乳突肌(SCM)纤维化而发生痉挛或挛缩，以头偏向患侧，颜面及下颌转向健侧为主要临床表现的一种儿科疾病[1]。本病病因多为气滞血瘀、气虚血瘀，和肝脾肾关系密切，病位在筋。该病是仅次于先天性髋关节脱位、马蹄足的第三大小儿先天性骨科疾病[2]，发生率为0.3%～1.9%[3]。若失治、误治，会导致患儿出现颜面部畸形，两侧脸部大小不等，双眼不在同一水平面，两侧眼角与嘴角距离不等，斜视等不良姿态，严重者会出现颅骨畸形、高低肩及脊柱侧弯等，对患儿日后的生理及心理产生极大影响。现代研究对于CMT的病因病机尚不明确，主要是以静脉回流受阻[4]及血肿机化[5]两种假说为主：①由于患儿胎位不正，大多为臀位，导致一侧的胸锁乳突肌受压，血供不充足；②由于母体少动、坐姿不当或是感染病毒所致；③由于先天遗传因素；④当胎儿通过产道或是使用产钳时，导致一侧胸锁乳突肌受压出血，由于血肿机化而形成；⑤后天喂养、睡觉姿势不当。本病主要与胸锁乳突肌纤维化、胶原沉积及弹性纤维有关[6]。

1 治疗现状

小儿先天性肌性斜颈的诊断多以临床表现及超声检查为主，在胸锁乳突肌上多有一梭形肿块，质地一般较硬，多集中于中下段[7]。本病要与骨性斜颈、脑瘫性斜颈、婴儿良性阵发性斜颈及其他耳源性、神经源性斜颈相鉴别[8]，可通过超声检查将患儿两侧胸锁乳突肌的长度、宽度进行比较。针对小儿肌性斜颈的治疗，西医主要以手术为主，但手术的适应症、麻醉风险及术后所产生的粘连、感染、神经损伤等不良反应难以避免[9]。中医外治法多以针灸、推拿、针刀、中药外敷、蜡疗、超声波治疗为主，其中以推拿为最佳选择。2013年美国儿科物理治疗协会发表了CMT的物理治疗临床实践指南，提出手法牵伸是治疗CMT的最佳方法[10]。一般最佳手术治疗时间为1岁以上，当手法治疗效果不明显或SCM纤维化较严重时，一般推荐手术治疗。12岁以上患儿即使经过手术治疗，其面部畸形症状也难以改变[11]，因此治疗本病要做到早发现、早诊断、早治疗。对于1岁以下的患儿，推拿手法治疗为首选，年龄越小，手法治疗的效果越好，痊愈的可能性越大。

对于当前的推拿治疗来说，大多采用的方法是揉捏牵拉为主，但并未顾护到小儿面部畸形的矫正及脊柱的整理。张世卿教授注重整体观念，认为在操作的过程中不可只针对与患侧胸锁乳突肌，要左右同治，将面部矫形、颈部、肩部、脊柱、四肢统一为一个整体进行治疗，优化传统推拿手法，创新出一套针对于小儿先天性肌性斜颈全面有效的操作范本，为临床治疗该病提供了有效便捷的治疗方案。

2 揉捏旋牵矫形术

对于小儿先天性肌性斜颈患儿来说，在出生时或出生两周后会发现包块。此类患儿的治疗效果及治疗周期的长短与患儿发现及治疗的时间密切相关。发现并正规治疗的时间越早，患儿康复的机率就越大，满月即开始治疗的效果最佳。张世卿教授的揉捏旋牵矫形术的优化手法，在中医整体观念理论的指导下，治疗更加全面，效果更加显著，简单方便快捷，易于临床开展及推广。

2.1 揉-按揉揉法是以拇指指腹为着力点，利用腕关节的摆动，带动拇指揉动，一般要带动皮下组织。按揉法在操作的过程中，用力大小要根据患儿的年龄、包块的大小、硬度和耐受力具体而定，要做到因人而异，揉法有舒筋活络的功效。

患儿取仰卧位，医者用拇指、食指、中指蘸取一定量的滑石粉涂抹于患侧的胸锁乳突肌上，拇指在上，食指及中指置于下方，三指协同用力夹持SCM，作轻柔和缓的操作，由上向下按揉，时间大约为5 min，一般进行双侧肌肉的放松，对于患处要加大按揉力度及时间。对于肌肉附着点、乳突、耳后等一些部位要做重点按揉。在手法的操作过程中，切忌使用暴力。三指揉法的操作以指腹作为着力点，不可有用指端、指甲进行掐抠的错误操作，注意滑石粉切勿进入患儿五官中。在施术过程中，要注意患儿皮肤，防止刺激过大，引起皮肤破损，影响下次操作。

2.2 捏-拿捏以单手或是双手的拇指与食、中二指，或是拇指与四指的指面作对称性用力，夹持住小儿的肌肤，相对用力挤压并一紧一松逐渐移动者，称为捏法[1]。对于斜颈的拿捏法，一般多使用拇指与食、中二指相对用力的手法。

患儿体位守上，拿捏法的操作一般集中于患儿胸锁乳突肌中下端的包块处及筋粗部位，拿捏力度以患儿能够承受为宜，此手法可与揉法、按法、推法相结合，交替使用，操作时间以3 min为宜。对于年龄较小的患儿，要注意拿捏时避开气管，以免发生意外，出现患儿的呛咳现象。手法操作应当柔和有力，并带有节奏感。

2.3 牵-牵拉对于斜颈患儿，由于其胸锁乳突肌纤维化，弹性下降，导致肌肉挛缩，影响正常生理功能，牵拉法通过被动运动，促使患儿肌肉恢复弹性，并解除痉挛及挛缩，该手法是临床治疗中必不可少的治疗措施。

患儿取侧卧位，嘱患儿家属双手扶患儿双肩并施以对抗力，医者左手虎口张开，夹持患儿后枕部，右手拇指、食指、中指拿捏患侧胸锁乳突肌，将患儿头部抬离床面大约10 cm，左手将患儿头部稍向斜上方抬高大约10°～15°，医者双手向斜上方协同用力牵拉，右手在患侧施以推法、弹法、拨法，次数大约为15～20次左右。医者与患儿家属相互用力，拔伸患侧胸锁乳突肌。本法操作需要良好的解剖学知识，操作力度要适宜，不可使用蛮力及爆发力，讲究医患之间的相互配合。让家长参与到患儿的治疗过程中，更加有利于增强患儿家长对医者的信任与支持，增加配合度，加速患儿康复。

2.4 旋-旋转胸锁乳突肌的挛缩导致患儿出现转头困难，一般难以向患侧转头，长时间会影响患儿颈椎活动度，影响患儿视力，造成斜视等。通过手法的被动旋转，可增加患儿颈椎活动度。

患儿取坐位，医者立于患儿后方，两手虎口张开，分别托于患儿两侧下颌部固定头部，双手协同向上施力，将患儿臀部抬离床面3～5 cm，同时施以抖法，缓慢的将头部向患侧、健侧左右旋转5～8次，在施以向上牵引力的同时稍加旋转，增加患儿转头幅度。旋转法的操作要轻柔和缓，在患儿颈椎的生理活动内进行操作，初期由于筋的挛缩，转头幅度相对较小，操作时要做到旋转角度由小到大，缓慢增加。

2.5 矫形术小儿先天性肌性斜颈长时间失治，不仅会导致面部的畸形不对称，还会导致患儿肩胛骨、脊柱的畸形，大多数斜颈患儿会出现四肢肌张力过高的现象，如果矫形只局限于面部或是脊柱，难以顾全大局。

2.5.1 面部矫形患儿取仰卧位，医者坐于患儿头顶部，首先观察患儿颜面部，一般会出现眼裂不在同一水平面，患侧嘴角会出现下垂。医者双手交叉，利用掌根相对用力，按压患儿前额部、鼻骨处、双颊处，双手掌根应根据脸部下垂及畸形的方向，施以不同力度，注意掌握发力的角度及方向，注意调整角度。用拇指及食指拿捏患儿上下嘴唇，调整下颌及口角方向，此法操作以3 min为宜。

2.5.2 脊柱矫形胸锁乳突肌的挛缩必然累及肩胛提肌、斜方肌、胸大肌，由于胸锁乳突肌的短缩，牵拉锁骨胸骨端抬高，使附着在锁骨上的胸大肌张力增高，引起肩关节内旋，从而导致肩胛骨外旋，长期会使脊柱胸椎段发生偏斜，导致脊柱侧弯[12]。患儿取俯卧位，医者立于患儿脚部，左手将患儿头部转向患侧，充分暴露患侧胸锁乳突肌，右手拇指对患侧进行重点弹拨3～5次，随后医者右手将患儿健侧腿放置于患侧腿上，左手推按患儿脊柱，由上自下推按 2～3遍，换另一侧进行2～3遍，最后以抖腰法结束脊柱调整。

2.5.3 四肢运动法矫形患儿取俯卧位，医者站于患儿一侧，一手抓住患儿脚踝部，一手抓住对侧手腕，作相对运动，并对四肢部作以被动屈伸运动，此法有利于患儿肌张力的调整。可交由患儿家属进行操作，最后以捏脊作为本次治疗的结束手法。

3 讨论

小儿先天性肌性斜颈在中医可归属于“筋结”“筋缩”“筋挛”范畴。本病病位在筋，与肝、脾、肾密切相关。“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。肌性斜颈可归于痉证，与风邪有关。肝在体为筋，筋靠肝精濡养；脾在体合肉，肌肉的充实与否和脾关系密切，斜颈发生肌肉萎缩，与脾有关；肝肾为精血同源关系，因此斜颈的发生与肝脾肾三脏密切相关。现代医学对于CMT病因病机的研究并不明确，多以宫内、宫外各种因素引起的SCM缺血为主[13]。值得肯定的是，推拿手法的治疗对于小儿肌性斜颈的治疗具有重要意义，尤其是1岁以内的小儿，手法治疗将是首选方案。对于手术后的患儿，为防止手术后粘连，后期手法必不可少。

手法操作是将机械能转化为热能，热能够促进血液循环，增强毛细血管的通透性，加快对于血肿及组织液的吸收，消除患侧肿块[14]。通过加速血液流动，能够提高对患侧SCM的血液供养，缓解其缺血症状。推拿手法可以促进肌肉修复[15]。CMT主要是由于SCM的纤维化导致的挛缩，有文献证明推拿可以减缓或逆转肌肉的纤维化改变[16]。牵拉肌肉可以抗衡SCM产生的致畸力量[17]。CMT的发生与胶原含量多有关，胶原能够引起肌肉的收缩，推拿可以通过减少肌成纤维细胞的数量，从而降低胶原的沉积，抑制纤维增生[18]。张世卿通过临床治疗观察，发现患儿肩背部肌肉得以缓解松弛，面部畸形改善较大，患儿转头及歪斜症状显著好转。大多患儿经过不懈治疗，可以保持头部中立位。张教授时常告诫，在临床的治疗过程中，万不可将包块的减小或是消失作为诊断本病是否康复的金标准，而是要以患儿临床表现及体征作为标准。在手法的操作过程中，要注重节奏感。揉捏旋牵矫形术在牵拉时将患儿头部抬离床面，可因患儿包块位置的不同，通过调整头部倾斜，从而灵活掌握牵拉角度，通过医者不同角度的牵拉，对于胸锁乳突肌的拔伸更加有针对性。旋转法对于斜颈患儿转头障碍的纠正至关重要。患儿采取仰卧位旋转过程中，有时可出现患儿其他肌群的代偿现象，影响胸锁乳突肌的转动。揉捏旋牵矫形术中旋转法取坐位，当医者进行旋转时，患儿臀部离开床面数厘米，依靠自身重力，对颈椎有一定的拔伸力，依靠自身重力的牵引，安全系数更高。在旋转的过程中，避免了其他肌群的代偿，并能在最大的生理范围内转动患儿头部，对于转头的治疗效果更加明显。

家庭护理对于斜颈患儿康复必不可少，在环抱小儿时应两侧交替进行，喂养时尽量在患侧哺乳，增强转头训练。可用声响、音乐、玩具等在患侧吸引目光，强制患儿转头。稍大的患儿可选俯卧位，引导患儿进行抬头训练。本病的治疗是一个漫长而又艰辛的过程，家长要与医者充分配合，医者要注意患儿家属情绪安抚工作。家庭护理进行的充分，有助于加速患儿康复。