扶阳理论在小儿矮身材治疗中的应用*

2021-04-17代晓愉郑宏

中医学报 2021年8期

代晓愉，郑宏

1.河南中医药大学，河南郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000

随着社会的发展，儿童身高日益受到家长的重视，身材矮小的患儿就诊率日益升高。据调查显示，我国矮小症的发病率为3.0%[1]。与正常身高儿童相比，矮身材儿童焦虑、抑郁、社交恐惧症的风险较高，生理、心理、社交、择偶、就业等均会受到影响[2-3]。近年来，矮身材的诊断与治疗受到社会和医学界的广泛关注。

1 矮身材的西医诊疗

中华医学会矮身材儿童诊治指南提出[4]：矮身材或矮小症是指在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高两个标准差(-2SD)，或低于第3百分位数(-1.88SD)者，骨龄落后2岁以上，身高增长缓慢。正常的身高是[5]遗传、环境、体质、疾病、营养、心理等因素相互作用的结果，在这些因素中，遗传占70%～80%。

从现代医学角度讲，GH-IGF-I轴在调节机体生长中起着关键作用[6]。下丘脑—垂体—靶细胞的任何传导或合成障碍都会造成矮小。因此，正常的体细胞生长需要许多激素、代谢和其他生长因子共同参与下丘脑-垂体生长轴的综合功能。GH-IGF-I轴由两种下丘脑肽调节[7]，一种是生长激素释放激素(GHRH)，另一种是抑制激素(GHIH)。GH促生长作用只有10%～20%的直接作用促进软骨生长，70%～80%通GH和肝脏受体结合，促进IGF-I的合成和分泌进入血流；IGF-I在血液循环中和结合蛋白(IGFBP)结合，作用于人体骨骼、脂肪组织和肌肉，尤其是促进骨骼长骨细胞不断生长，从而达到生长目的[8]。

1985年，儿童生长激素缺乏症(growth hormone deficiency,GHD)成为美国食品和药物管理局批准的第一个重组人体生长激素的适应症[9]。FDA将其描述为“治疗因内源性生长激素分泌不足而导致生长衰竭的儿童”。在此之后，重组人生长激素(rhGH)被广泛应用于矮身材的治疗。尽管生长激素在儿童中已经广泛使用，但长期使用生长激素的绝对安全性尚未确立，GH疗法增加肿瘤形成、白血病、胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良的可能性也尚未被排除[10]。随着中医影响力的不断扩大，寻求中医治疗矮身材的患儿与日俱增。查阅近年文献发现，中医治疗矮身材多从脾肾论治。本文试从扶阳理论论述此病，为临床提供一个新的治疗思路。

2 矮身材的病因病机

中医学没有矮小症这一病名的记载。由于此类患儿身材矮小，发育迟缓多为先天禀赋不足。《诸病源候论·杂病诸候》有“齿不生候”“数岁不能行候”“头发不生候”“四五岁不能语候”等记载。清代《张氏医通·婴儿门》当中有“五迟”的记载。陈自明《校注妇人良方·候胎门》中记载：“夫妊娠不长者，因有宿疾或因失调，以致脏腑衰损气血虚弱，而胎不长也。”古人大多以“先天不足，后天失养”从虚论治，以调补脾肾之阳为主，现代医学也将矮小症归为“五迟、五软”“胎弱、胎怯”中。

《黄帝内经》曰：“人之始生，以母为基，以父为循”，说明小儿身高受遗传因素的影响，父母精血虚弱，或孕期调摄失宜，小儿先天精气未充，脏腑虚弱，筋骨失养；或后天调养失宜，可致脾胃受损，气虚血弱，从而导致小儿生长发育迟缓。肾主骨，脾主肌肉，脾肾功能正常，筋骨肌肉才能协调运动，人体才可以正常发育。古代文献中对矮身材的论述甚少，查阅文献发现，多数医者认为该病与脾肾相关，亦与心肝有关。名老中医宣桂棋[11]提出，矮身材的病机以肾虚、脾虚为本，心血虚、肝血虚为标，把矮身材分为肾虚、脾虚、肝血虚、心血虚四种证型。宣老指出，肾虚有肾阴虚和肾气不足，脾虚主要是指脾运不足，肝血虚则是指筋骨失于濡养，心血虚则是指神失所养，夜寐不安。出生时或自幼矮于正常同龄儿多与肾虚相关；脾虚、肝血虚多表现为营养不足，生长缓慢；睡眠不足，智力障碍多是由于心血虚，应以“补脾益肾，养血柔肝”为治则。于永慧[12]总结叶进治疗矮身材的经验，根据患儿体质的不同，运用五脏辨证的方法，将其分为肾精亏损、脾胃虚弱、肝血亏虚、肺气亏虚、心血不足，采用相应中药方剂加减治疗。

3 扶阳理论起源于《黄帝内经》

扶阳理论源于《黄帝内经》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也。治病必求于本”。“阴平阳秘，精神乃至”，即阴阳双方维持动态平衡，生命运动才会正常，人才会精力旺盛。在疾病治疗方面提出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”“谨察阴阳，以平为其”，即在治疗疾病方面，也应通过调整阴阳平衡，从而达到治愈疾病的目的。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当与日光明”。张景岳亦指出：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳，脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”，说明阴阳两者存在阳主阴从的关系，人体阳气如自然界的太阳一样重要。自然界的运行依赖于太阳的照射，人体的生命活动亦需要阳气的温养。若阳气亏虚或运行规律失常，使免疫功能下降，邪气容易侵犯人体，导致百病丛生，甚至会缩短寿命。因此阳气的充沛在防病保健中作用重大，保护阳气要从小抓起。《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”。阴走于内而阳行于外，阳气行于外防止外邪入侵，若阳气不足，病邪就会侵犯人体。说明阴阳在保持平衡的状态下是以阳为主导的，人体气血津液的化生和输布、十二经脉的运行皆依赖于阳气的推动；人的生命活动及五脏六腑功能的正常运行，也都需要阳气的温化作用，基于小儿“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，更需要阳气的温化作用。

3.1 元阳是儿童生长发育的原动力肾藏精，在体合骨，主生长发育和生殖。《素问·上故天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。丈夫八岁，肾气实……八八，则齿发去。”介绍了肾精在人体中的作用，肾精肾气主司人体的生长发育，肾精肾气充足，则小儿骨骼发育良好，生长加快。肾气即肾阳，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳是推动人体生长发育和脏腑功能的根本动力，人体的生长壮老是由肾中阳气所主导的[13]。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓”，主要体现在肾阳促进推动机体的生长发育方面。肾“其充在骨”，骨骼的生长发育，有赖于肾精所提供的营养物质。肾气充足，骨髓化生有源，骨骼才能得到充分的营养，身高发育才不会受影响。肾阳为元阳之所在[14]，若肾阳不足，则会影响生长发育，出现骨龄落后，生长缓慢。“齿为骨之余”“发为血之余”，肾阳不足，还会引起齿稀发少易掉、智力落后。

“脑为髓之海”“诸髓者，皆属于脑”。现代医学研究表明[15]，脑的生理功能与肾关系密切，两者共同维系人体的生长发育。肾气充足，髓海得养，脑方可发育健全；若肾之阳气虚衰，则会影响大脑发育。大脑是生长激素产生和活动的场所。大脑发育异常，则会影响下丘脑垂体生长轴分泌GH、IGF-1功能，导致生长发育迟缓，身材矮小。

3.2 脾阳是儿童生长发育的根基陈文中在《小儿病源方论·养子真诀》中指出：“若脾胃全固，则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健”“若冷，则物不腐化，肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉”。他还根据自己的学术经验，提出了“脾土宜温，不可不知也”的学术思想，这些都是固护脾胃，防止阳气受损的体现。脾主运化，主肌肉四肢，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常”，介绍了饮食进入人体后经脾的运化和胃的腐熟而转化成气血精微而达到五脏六腑的过程。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“四季脾旺不受邪”。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生”。《幼科发挥》曰：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也”。脾胃为气血生化的枢纽，维持着人体的阴阳平衡。脾胃的运行，全赖于脾阳的推动。阳气充足，脾胃功能才会正常，水谷精微才可被吸收并输布全身，脏腑经络、四肢百骸以及皮毛肌肉才可得充分营养，发挥其正常功能，并能充养先天之精，促进人体的正常生长发育。脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，若因后天饮食不节，或疾病影响，脾之阳气受损，进而影响其运化功能，气血化源不足，五脏失养，引起生长发育迟缓，身材矮小。

4 扶阳助运在儿童矮身材中的运用

《素问·阴阳应象大论》提出：“形不足者，温之以气”。这里的气即指阳气，即小儿的生长发育赖于阳气的推动与温煦。若阳气不足，无以推动气血津液运行，则会影响下丘脑垂体分泌生长激素，导致身高增长缓慢。“扶阳”并不能简单的理解为温阳，其是在[16]中医辨证论治的指导下，通过运用各种手段，补充阳气的不足，恢复阳气正常的运行、输布，用于治疗因阴虚或阳气运行失常而导致的一系列疾病，最终达到扶正祛邪、阴平阳秘的一种治疗方法。温阳学派的代表人物徐小圃[17]强调阳气在人体中的重要性，指出体为阴、阳为用，阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病主力，而在儿科尤为显著。徐小圃[18]推崇“圣人则扶阳抑阴”的理论，小儿为稚阴稚阳之体，应处处顾护阳气，阳气充足，方能推动小儿的生长发育。

由于小儿脏腑、阴阳气弱，形气未充，易于感触外邪及为饮食药物所伤，发病之后阳气容易受到损伤。矮身材以“先天禀赋不足，后天调养失宜”为基本病理变化，其根本原因在于阳气的不足，不能推动人体的正常生长发育。因此，在治疗小儿矮身材时，要通过温通和宣发阳气来促进机体的生长发育。《颅囟经·脉法》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，“纯阳”即小儿在生长发育的过程中表现得生机蓬勃，犹如旭日之初生、草木之方萌、蒸蒸日上，欣欣向荣。吴鞠通《温病条辨》谓小儿“稚阴未充，稚阳未长”“肌肤嫩，神气怯，易于感触”。小儿脾常不足，乳食不知自节，易为饮食药物所伤，尤宜损伤脾肾两脏阳气，阳气受损，则影响小儿生长发育，“五脏之中，肾常虚、脾常虚……”在治疗小儿矮身材时宜先天肾气与后天脾气同补，尤要重视温补两脏阳气。

郑钦安[19]提出：“人一身血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命”，可见阳气对于人体的重要性。陈文中注重小儿生理上阳气不足和病理上易虚易寒的特点，在小儿疾病的治疗中，时时固护阳气，认为“药性即温则固护元阳”。其在养子十法中提出“要背暖、肚暖、足暖、脾胃要温”的养育观念，这些都是防止阳气受损的具体措施，是扶阳理论的具体应用。江育仁[20]提出：“小儿阴者，以阴而生，阳者，以阳而长”，小儿的生长发育全赖阳气的温煦、推动。彭子益[21]提出：“生物的生命，全是太阳射到地面的热所产生”。人体阳气充足，才会推动身高增长，在治疗儿科疾病时善用温阳之法，时时顾护脾胃之阳气。孙浩[22]认为，矮身材的发生皆因肾气和脾气的不足，应以补益肾阳和脾阳为法。《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。故充足睡眠、营养均衡、合理运动、心情愉悦，才可使身体达到阴平阳秘的状态。