基于“异病同治”理论探讨恒古骨伤愈合剂在4种骨伤科疾病治疗中的应用

王景霞，陈卫衡，陈绍红，王承德，童培建，孙建宁，杨少锋，高学敏

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.浙江省中医院，浙江 杭州 310006；4.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

“异病同治”是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，而采用同一方法治疗的法则。中医治病不是着眼于“病”的异同，而是重在“证”的区别，即“证同治亦同，证异治亦异”。“异病同治”是中医学辨证论治体系的重要内容，也是中医最基本的治疗原则之一，其源于《黄帝内经》，发扬于《伤寒论》和《金匮要略》，并在后世的临床应用中发挥了重要的指导作用。恒古骨伤愈合剂是现代中医临床“异病同治”的一种代表性药物。恒古骨伤愈合剂是在总结云南元阳彝族600年古方用药的经验基础上研制而成的骨病用药，收载于2020年版《中华人民共和国药典·一部》，方由三七、红花、人参、黄芪、杜仲、鳖甲、钻地风、洋金花、陈皮组成，用于治疗骨折、股骨头坏死、骨关节炎、腰椎间盘突出症等。本文总结了中医对4种骨伤疾病发病机理的认识，分析了恒古骨伤愈合剂的方解，梳理了恒古骨伤愈合剂治疗4种骨伤疾病的药理机制，并概述了恒古骨伤愈合剂的临床运用，以期揭示恒古骨伤愈合剂能“一药多用”和“异病同治”的科学内涵，充分发挥其在治疗骨伤科疾病中的应用价值。

1 中医对4种骨伤疾病发病机理的认识

中医文献中无新鲜骨折与陈旧骨折之分，统称为骨折。中医在骨折的复位、固定、药物治疗等方面，积累了丰富的经验。中医文献中也没有股骨头坏死、骨关节炎、腰椎间盘突出症等病名的记载。根据其发病部位、临床症状等，股骨头坏死属中医“骨蚀”范畴，骨关节炎属中医“骨痹”范畴，腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”范畴。

虽然现代医学认为骨折、股骨头坏死、骨关节炎和腰椎间盘突出症这4种疾病的发病原因各不相同，但中医学认为其发病原因有相似之处。骨折的病因有外因和内因两大类，外力伤害最为重要，骨折后瘀血阻滞经脉，正如《诸病源候论》所言“若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处停积”，《医宗金鉴·正骨心法要旨》所言“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内”。骨折的主要内因与年老体弱、肝肾亏虚、骨脆易折有关。中医学认为股骨头坏死的主要病因为先天禀赋不足，后天失养，损及肝肾，或外力创伤，或感受风寒湿邪，造成血脉闭阻，筋骨失养，导致股骨头血供受损或中断，股骨头失养。中医学认为骨关节炎的发生与年老肝肾不足、长期慢性劳损、外感风寒湿邪密切相关，如《素问·五脏生成篇》记载：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”中医学认为腰椎间盘突出症与肾关系密切，腰为肾之府，风寒湿邪侵袭、劳累过度、跌扑损伤、体虚肾亏均可引发腰痛，如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”

综上所述，中医学认为骨折、股骨头坏死、骨关节炎和腰椎间盘突出症这4种疾病的发病机理有相似之处，是内外因共同作用的结果，外因主要以跌扑闪挫多见，血溢脉外，瘀血阻滞，引起肿胀疼痛。风寒湿邪闭阻经脉，闭塞不通，也可引起肿胀、疼痛。内因多为先天不足、后天失养、饮食劳倦所致精血亏虚、气血不足、筋骨失养。这些病因会影响骨折的愈合、股骨头的血行恢复、腰椎间盘突出症状的缓解以及骨关节营养的改善。由于上述4种疾病的病因病机基本相同，且具有共同的证候属性，所以可以采用相同的治疗方法，即中医学“异病同治”“同证同治”之理。针对这4种疾病的病因病机，中医学认为可采用活血行气、祛风散寒、除湿蠲痹之法以祛邪，使经脉筋骨血行通畅；并可采用补益气血、滋补肝肾、强筋壮骨之法以扶正，使经脉筋骨营养充足，共同恢复经脉筋骨的正常功能。

2 恒古骨伤愈合剂的方解

恒古骨伤愈合剂以三七、红花为君药。三七味甘、苦，性温，归肝、胃经。《本草纲目》载三七“止血散血，定痛”，《医学衷中参西录》言其“化瘀血不伤新血，允为理血妙品……若跌打损伤，内连脏腑经络作疼痛者，外敷、内服奏效尤捷”。三七入血分，功善止血，且化瘀生新，止血不留瘀，又能活血化瘀、消肿定痛，是治疗外伤出血、跌打损伤、筋断骨折、瘀血闭阻、经脉不通所致血瘀肿痛的佳品。红花味辛，性温，归心、肝经。《本草纲目》谓其“活血润燥，止痛散肿，通经”，《本草经疏》言其“为肝经血分药也。入酒良，乃行血之要药”。红花善于通利血脉、消肿止痛，为治疗跌打闪挫、筋骨损伤、瘀血肿痛及风寒湿邪闭阻经脉而致关节痹痛的要药。二者合用协同增效，共同达到活血化瘀、通利血脉、散结生新、消肿止痛的目的。

该方以人参、黄芪、杜仲、鳖甲为臣药。人参甘、微苦，微温，归脾、肺、心、肾经。《本草备要》载其“大补元气”，《本草经疏》言其“血不自行，气壮则行，故通血脉”。人参健脾气、益肾气，能大补元气、补气生血、补肾填精，为治疗气血不足、精血亏虚、筋骨失养的要药。气为血帅，气虚则行血无力。人参能益气行滞，又是治疗气虚血瘀、经脉闭阻的良药。黄芪甘，微温，归脾、肺经。《日华子本草》谓其“助气，壮筋骨，长肉，补血”，《本草逢原》曰其“通调血脉，流行经络”，《本草思辨录》言其“惟补虚通痹，则耆之专司”。黄芪既能健脾益气、补气生血，以营养四肢百骸，壮筋骨；又能益气行滞，活血化瘀，通行经脉。人参、黄芪合用，通补结合，以补为主，可辅助君药益气活血、益气行滞，共为臣药。杜仲甘温，入肝肾经，能补肝益肾，肾充则骨强，肝充则筋健，以强筋壮骨，是治疗肝肾不足、筋骨失养、腰膝痹痛的要药。鳖甲咸寒，为血肉有情之品，入肝、肾经，能滋补肝肾、荣养筋骨；咸以软坚，善入血分，又能通利血脉、软坚散结。杜仲、鳖甲合用，既能辅助君药增强滋养肝肾、补益精血、强筋壮骨的功效，以治其本；又能祛瘀血、通经脉、散瘀结、止痹痛，以治其标。

该方以钻地风、洋金花为佐药，以陈皮为佐使药。钻地风具有舒筋活络、祛风活血的功效。洋金花辛温有毒，具有良好的麻醉止痛作用。二者合用，佐助君药增强祛风除湿、通经活络、麻醉止痛的功效。陈皮辛香走窜，温通苦燥，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。《本草备要》载“凡补药涩药，必佐陈皮以利气”。陈皮与人参、黄芪、鳖甲、杜仲等滋补药同用，令其补而不滞；与三七、红花、钻地风、洋金花等活血化瘀、祛风除湿、散结消肿之品合用，兼有理气化痰通络和调和诸药的功效。

诸药合用，既能活血化瘀、散结生新，又能滋补肝肾、荣养筋骨，谨守上述4种骨伤疾病的共同病机——“瘀血阻络，筋骨失养”，方证对应，体现了扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则和通补结合、寓消于补的组方特色。缓解疼痛也是治疗上述4种骨伤疾病的关键环节。方中三七、红花不仅能活血化瘀、散结生新，还具有活血止痛、消肿止痛的功效，辅以洋金花麻醉止痛，能很好地发挥镇痛的功效。这就是恒古骨伤愈合剂“一药多用”的机理所在，是中医学“异病同治”“同证同治”“辨证用药”的特色所在。

3 恒古骨伤愈合剂治疗4种骨伤疾病的药理机制

3.1 治疗骨折的药理机制恒古骨伤愈合剂可提高骨折兔骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)-2、转化生长因子(transforming growth factor beta1，TGF)-β1、血小板衍生因子、碱性成纤维细胞生长因子的水平，而以上因子水平的提高有利于骨折愈合；促进骨内源性血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、核心结合因子α1(core binding factor alpha 1，CBFα1)和BMP-2基因表达；增强骨细胞活力，抑制破骨细胞凋亡，促进骨修复[1]。恒古骨伤愈合剂可以使骨折兔血清中抑制骨形成的Dickkopf-1蛋白的水平降低[2]；能够引起骨质疏松性骨折树鼩雌二醇和骨代谢指标的变化[3]；可提高骨质疏松性骨折树鼩的免疫力[4]；通过激活TGF-β/BMP-7信号通路，有效抑制骨吸收和促进骨形成，从而改善骨质疏松症[5]；可提高去势雌性大鼠的全身骨密度，延缓骨量的丢失，减少骨质疏松性骨折的发生[6]；通过激活TGF-β/Smad 信号通路，促进成骨细胞增殖，从而达到治疗绝经后骨质疏松的效果[7]；可以增加新西兰白兔腰椎的骨密度和血清磷含量，改善腰椎的机械性能(包括最大载荷、刚度和能量吸收能力)及其骨微结构[8]。

3.2 治疗股骨头坏死的药理机制赵宏斌等[9-11]研究发现，小剂量大肠杆菌内毒素加甲基强的松龙制作的兔股骨头坏死模型中股骨头内BMP-2、CBFα1和VEGF基因的表达受抑制，而恒古骨伤愈合剂可促进坏死股骨头内源性BMP-2、CBFα1和VEGF基因的表达。胡敏等[12-13]研究表明，恒古骨伤愈合剂可有效促进早期激素性股骨头坏死兔模型坏死股骨头的修复，减轻骨细胞受损程度，提高骨小梁密度，降低空骨陷窝比率，减少骨坏死面积和髓腔内脂肪细胞数量以及骨细胞变性、骨髓腔出血和狭窄程度等。

3.3 治疗骨关节炎的药理机制骨关节炎以关节软骨损害为特征，与骨内压增高、软骨细胞凋亡、炎性因子升高、金属蛋白酶升高等密切相关[14]。骨内压增高时，血液动力学发生改变，营养软骨的血管血流量减少，软骨养分丧失，继而引起软骨的降解[14]。白细胞介素(interleukin，IL)-1β、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF)-α、环氧化酶-2、核因子-κB、前列腺素E2、一氧化氮等炎性因子通过刺激膝关节周围软组织，可以加快关节软骨退变的速度和炎症的生成，使膝关节功能活动发生障碍，而慢性无菌性炎症难以做到完全清除，最终使膝关节周围出现反复疼痛和活动功能障碍[15]。恒古骨伤愈合剂能改善微循环，降低血清、滑膜和软骨组织中的炎性因子，保护软骨细胞和维护软骨的完整性，延缓软骨内胶原的破坏[16]。

3.4 治疗腰椎间盘突出症的药理机制在椎间盘突出症的病变过程中，神经根微循环障碍、局部功能性缺血、炎性化学性刺激和髓核组织暴露造成的局部自身免疫反应，均可导致疼痛的发生[17]。临床上单纯通过切除腰椎间盘来解除椎间盘突出压迫并不能有效缓解疼痛，反而采用消除水肿或抗炎止痛的方法能有效缓解症状，说明在腰椎间盘突出的进展中，炎性因子起着重要作用，而恒古骨伤愈合剂能有效降低炎性因子TNF-α、IL-1β的水平[18]。恒古骨伤愈合剂还能改善微循环，提高毛细血管壁通透性，修复组织、神经根的损伤，减少炎性物质释放，从而缓解肌肉痉挛和减轻腰腿疼痛[19]。

综上可知，恒古骨伤愈合剂可促进骨分化、抑制骨吸收，改善血液微循环，促进骨重建，减少炎性物质释放[15]，这是其治疗骨折、股骨头坏死、骨关节炎、腰椎间盘突出症这4种疾病的共同药理作用机制。

4 恒古骨伤愈合剂的临床应用

4.1 治疗骨折恒古骨伤愈合剂可用于治疗胫骨中下段骨折[20]、肋骨骨折[21]、桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折[22]、股骨干骨折[23]、骨质疏松性椎体压缩性骨折[24]、胫骨骨折晚期并发骨不连[25]等。胫骨骨折、桡骨粉碎性骨折及关节内骨折、股骨干骨折等多为外力损伤所致，骨折多不稳定，手术固定为其主要治疗方法，但是术后易发生患肢肿胀、骨折延迟愈合或不愈合、骨不连等，所以对于此类骨折常采用手术联合中医综合疗法治疗。瘀血是骨折的主要病理产物，贯穿于骨折的整个过程，去留与否直接影响骨折愈合。骨折断端由于瘀血阻滞，血液循环不好，骨痂形成过少，成骨作用差，从而导致骨折愈合较慢或不愈合。正如清代陈士铎《辨证录》所言：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不连接。”骨折愈合本质上是“瘀去、新生、骨合”的过程[26-27]，故治疗宜活血化瘀、接骨续筋。恒古骨伤愈合剂具有活血化瘀、续筋接骨的功效，能促进骨折的愈合。现代医学认为骨折的愈合是一个复杂的过程，骨代谢相关血清指标可反映骨折的愈合情况。碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)可促进钙磷在骨骼内沉积，有利于骨折断端愈合；骨钙素是参与骨细胞合成的非胶原蛋白，骨钙素值越高，骨转换率越快，骨折愈合的也越快；Ⅰ型前胶原羧基末端前肽(carboxyterminal propeptide of type I procollagen，PⅠCP)是人体骨组织中含有的一种胶原，可以反映成骨细胞的活性[28-30]。恒古骨伤愈合剂可促进骨折患者的成骨细胞合成并分泌ALP，提高骨钙素和PⅠCP的含量，增强成骨细胞活性，促进新骨形成[20]；增加骨折部位骨痂的数量和骨密度，促进软骨细胞分化成熟与纤维组织形成，加快局部骨痂组织新陈代谢，从而促进骨折愈合、缩短治疗时间和减轻患者病痛[23]。

4.2 治疗股骨头坏死恒古骨伤愈合剂还可用于治疗创伤性股骨头坏死、激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死等疾病[31-35]。股骨头坏死是由创伤、长期使用激素、过量饮酒或接触射线等引起股骨头血液循环障碍，骨组织缺血、细胞调亡，继而骨小梁紊乱、断裂等股骨头结构改变，最终发生股骨头塌陷[36]。股骨头坏死主要由高凝、高脂、低纤溶等因素导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞坏死的病理过程[34]。中医学认为，该病的主要病因病机为瘀血与肝肾亏虚，多采用活血化瘀、补益肝肾的治法。恒古骨伤愈合剂具有活血益气、滋补肝肾的功效，能增加股骨头局部骨密度和平均骨密度，降低血浆黏度、全血高切黏度、血细胞比容以及甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白的水平，有助于促进血液循环[31]。组方中的红花、三七能降低血液黏稠度，促进血液循环，降低微血管栓塞的风险和股骨头内压力；黄芪、人参能增强人体造血功能，有利于改善股骨头的供血情况；杜仲可促进人体成骨细胞分泌转化生长因子，刺激人体生长激素的分泌，增加钙吸收，促进坏死区骨的修复[35-36]。

4.3 治疗骨关节炎骨关节炎是老年人常见的一种退行性关节疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵直、活动受限等，与衰老、肥胖、过度使用关节、创伤、炎症、代谢障碍等因素有关[16，37]。中医学认为骨关节炎发病的根本在于年老肾虚，而关键因素为劳损导致的瘀血阻络[38]。恒古骨伤愈合剂具有活血益气、滋补肝肾、消肿止痛的功效，可以明显改善膝关节疼痛和增加行走距离，有利于关节功能的恢复[16]。组方中的红花可以降低关节滑膜肿胀厚度、关节软骨含水率以及血清、滑膜和软骨组织中的炎性因子水平，从而减轻软骨损伤[39]；人参能促进第2代软骨细胞Ⅱ型胶原的表达；黄芪能增加骨关节炎滑膜组织中超氧化物歧化酶的活性，减少丙二醛的含量，增加关节软骨中葡糖胺聚糖的含量，促进退变软骨的修复[40]。

4.4 治疗腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症引起腰腿疼的机制主要与神经根的机械压迫、炎症刺激以及自身免疫反应有关。中医学认为，该病多因肝肾亏损，气血衰弱，风寒湿邪侵袭，气血瘀滞，经脉受阻，失去血脉濡养，不通则痛而引发。恒古骨伤愈合剂具有活血益气、滋补肝肾、消肿止痛的作用。赵宏斌等[41]采用恒古骨伤愈合剂治疗腰椎间盘突出症患者37例，随访10～48个月，结果显示优良率达86.5%；并认为该组方中三七、红花、人参、黄芪、杜仲等药物可以促进微循环，增加毛细血管通透性，加快损伤组织的修复和水肿的吸收，减少炎性渗出物对神经末梢的刺激，具有良好的消肿止痛功效。

5 小 结

同一疾病，由于病因病机不同，而治法不同；不同疾病，因病因病机相同，故治法相同。证候相同，则治法相同，这是中医学辨证论治的精髓，即“同病异治”和“异病同治”。虽然现代医学认为骨折、股骨头坏死、骨关节炎、腰椎间盘突出症这4种骨伤疾病的发病机制不同，但中医学认为其病因病机基本相同，均为瘀血风湿痹阻、肝肾气血亏虚、经脉筋骨失养所致。恒古骨伤愈合剂针对这4种疾病的共同病机，遣方用药，药精方简，君臣有序，通补结合，标本兼顾，充分体现了中医“圆机活法”“异病同治”“辨证用药”的理法特色。恒古骨伤愈合剂的药理机制研究及临床应用研究，为恒古骨伤愈合剂“一药多用”和“异病同治”提供了现代科学依据，为指导临床合理用药提供了借鉴。今后，应进一步开展大样本、多中心随机对照临床试验研究，挖掘恒古骨伤愈合剂的临床价值，为其安全性、有效性提供更加充分的循证依据，以满足骨伤科疾病的临床用药需求。