喻斌从肝郁脾虚论治功能性消化不良餐后不适综合征经验

查瑞瑶，喻斌

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410021

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部灼热感中的一项或多项症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病来解释产生症状原因的疾病[1]。罗马Ⅳ将功能性消化不良分为上腹痛综合征（EPS）及餐后不适综合征（PDS）[2]。FD是临床上常见病和多发病，在一般人群中患病率为 11.5%～4.7%[3]，亚洲国家患病率 8%～23%[4]。国内研究发现，在FD中以餐后饱胀和上腹胀为主要表现者占89%[5]。可见PDS是FD的主要临床类型，近年来发病率有增高的趋势[6]。对于本病的治疗，西医缺乏特异治疗，多从改善胃动力、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜，抗幽门螺杆菌、抗焦虑等入手，临床疗效不尽如人意。由于本病反复发作，影响患者的生活质量，频繁就医也带来较重的经济负担。中医虽无FD病名，根据其临床表现，可归属于“痞满”“胃痞”等范畴。对于本病的治疗，中医以整体观念和辨证论治为指导，临床疗效满意，优势日渐彰显。

喻斌教授是湖南中医药大学第一附属医院主任医师，硕士研究生导师，脾胃病科主任，从事中医临床教学科研30余载，学验俱丰，在功能性胃肠病论治方面有其独到经验和见解，笔者有幸随师学习，获益良多，现将喻师治疗PDS经验介绍如下。

肝郁脾虚是发病的中心环节

痞满病名首见于《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞。”关于其病因，中医文献早有记载，《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之则入五脏，入五脏则瞋满闭塞。”《素问·异法方宣论》曰：“脏寒生满病。”可以看出，痞满的发生与长期饮食失节，脏腑气机不利有关。叶天士在《脾胃论》中指出：“浊气在阳，乱于胸中，则生满闭塞。”沈金鳌《杂病源流犀浊》云：“痞满，脾病也，本病由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满。”这阐明了痞满的发病环节在于脾虚气滞。盖脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收及输布。脾主升清，胃主降浊，升降协调，方可气机调畅。若因外邪入里，或因饮食失节，以致脾胃运化失司，清浊不分，水谷停滞，中焦气机阻滞而为痞满。

脾胃为后天之本，为人体升降运动之枢。清代周学海在《读书随笔》中曰：“肝者，贯阴阳，充血气，提升降之枢也。”这说明脾胃升降功能有赖于肝气的疏泄来维持。肝主疏泄，调畅气机，助脾胃升降，促进胆汁的分泌与排泄，促进脾胃对饮食物的消化和吸收。若因情志不遂，抑郁恼怒，致肝失疏泄，横逆犯脾克胃；或因思虑伤脾，以致土虚木乘，均可导致脾胃升降失司，胃腑失和，气机郁滞而致痞满。

据此，喻师指出本病病位在胃，与肝脾密切有关，肝郁脾虚是本病的中心病理环节，调肝理脾是治疗的关键。现代一些医家也非常重视从肝郁脾虚入手来治疗功能性消化不良。任顺平[7]认为，肝主一身气机的疏泄，调节中焦气机之升降。若肝失疏泄，可致脾胃运化失司，胃气受损，通降异常而成痞。餐后不适综合征病位虽在脾胃，但病根在肝，脾虚肝郁，胃失和降是其主要病机，治疗上当疏肝健脾。张照兰[8]认为，脾胃虚弱是餐后不适综合征发病根本，肝气郁滞是其致病诱因，血瘀、湿热、痰饮为肝脾功能失调的产物，治疗上应以益气健脾，疏肝解郁为根本治法。王垂杰[9]认为，功能性消化不良的病位在胃，与肝脾密切相关，各种致病因素均可导致脾胃受损，土虚木乘，中焦气机不利而诸症由生，肝脾失调贯穿整个病程中，肝郁气滞、肝胃失和为核心病机，治疗尤当重视调和肝脾。熊文生[10]认为，情志不舒可引起肝气犯胃，肝脾不和，影响脾胃功能，脾胃虚弱，健运失职，气机不畅，而出现功能性消化不良，故治疗上应通过疏肝来恢复脾胃的运化功能。单兆伟[11]指出，功能消化不良的主要病因为七情及饮食所伤，脾胃虚弱为发病基础，气机郁滞为发病关键。由此可见，从肝郁脾虚论治功能性消化不良十分重要。

临证特色与用药

1 疏肝健脾 恢复脾胃升降之职

餐后不适综合征，以餐后饱胀和早饱为主要表现，现代医学认为其发病与胃肠动力改变、内脏高敏感、脑-肠轴调节障碍以及心理、社会等因素有关[12]。中医认为，本病与饮食失节、情志失调、起居不慎及外邪入侵等有关。肝郁脾虚是发病的重要环节，有研究指出，肝郁脾虚是临床上多见证型[13]。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”情志抑郁，导致木不疏土，气机郁滞，引发脘痞胀满。饮食失节，损伤脾胃，运化不利，气机失调，日久脾虚，以致土虚木乘，亦致脘痞。喻师指出，随着现代人生活节奏加快，工作压力增大，临床气郁证较为多见，强调治疗应遵守“见病先治肝，疏和为之先”的原则，以气郁为主者，临床常见胃脘胀满，餐后明显，走窜不定，嗳气则舒，苔薄白，脉弦，治疗常以柴胡疏肝散加减。兼有口苦心烦，吞酸嘈杂，大便干结，舌红苔黄之肝胃郁热之象，合用左金丸，或用经验方肝胃百合汤治疗，以清肝泄热和胃。临证时见有以上腹部胀满，食后加重，或进食量少，大便溏薄，苔薄白，边有齿印，脉细弱等脾虚为主要表现者，常用健脾益气为主，佐以疏肝，方用柴芍六君子汤加减，方中柴胡、白芍疏肝柔肝，陈皮、法半夏理气和胃，太子参易人参益气健脾养胃，补而不腻，茯苓、白术、甘草健脾助运，诸药合用，共奏疏肝健脾，和胃运中之功。

2 因地制宜 擅用化湿运中

脾为湿土，喜燥而恶湿，湿邪外侵，常先困脾，若遇脾虚之体，同气相求，脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，中焦气机不畅而见脘痞胀满。喻师指出，湖南气候潮湿，高温多雨，易致湿困脾胃，运化失司而为痞满。若遇嗜食辛辣之人，湿邪多从阳化热，湿热蕴结中焦而成脾胃湿热证。喻师指出，湿邪粘滞，致病缠绵难愈。湿热为病，如油裹面，难解难分，临床用药常选用芳香味薄之品，达到化湿而不助热，祛邪而不伤正之目的。吴瑭曰：“太阴之气不运，以致膀胱气化不利，故小便不利，通利三焦而行太阳之阳气。”三焦为水液输布代谢之枢纽，若三焦气化正常，则清气得升，浊阴自降，脾胃功能方可正常。喻师临证时注重给湿邪以出路，见到脾胃湿热明显者，常用药有藿香、川厚朴、法半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、黄芩、栀子、麦芽、乌药、陈皮、槟榔等。本方由藿朴夏苓汤化裁而来，方中黄芩、炒山栀清热燥湿；乌药、陈皮、槟榔、麦芽行气消痞；猪苓、泽泻、薏苡仁、白蔻仁淡渗利湿，川厚朴、法半夏燥湿和中；藿香香化湿；杏仁开宣肺气，通调水道，全方集芳香化湿，苦温燥湿，淡渗利湿于一体，使湿热之邪从上、中、下三焦分消而去，诸药合用，达到邪去正安，气机调畅，脘痞消失之功。

3 衷中参西，理气消导并举

早饱、餐后饱胀是功能性消化不良餐后不适综合征的两大主要表现，分析症状产生的机理，发现早饱与近端胃的容纳性舒张功能障碍有关，餐后饱胀与远端胃的扩张而致胃排空障碍有关[14]。中医认为，脾主运化，胃主受纳，脾宜升则健，胃宜降为和，胃腑以通为用，这阐述了胃腑的正常生理机能。若饮食不节、情志内伤，致脾胃运化失司，气机升降失调，水谷停滞而发生脘痞胀满。喻师指出，本病现代医学胃动力障碍的机制与中医脾虚食滞病机相一致，这为治疗时中西医汇通提供了参考依据。许卫华等[15]研究也证实这一点，功能性消化不良胃排空延迟患者，中医以脾虚气滞型居多。据此，喻师强调，对于本病的治疗，应在中医辨证治疗基础上，可以加用一些有调节胃肠动力的中药，以提高临床疗效。临床常用健脾理气，消导和中之法，在健脾基础上，常加用枳实、槟榔、九香虫等促进胃肠蠕动；对于餐后餐后饱胀明显者，加用炒鸡内金、焦三仙以消导和中。对于早饱症状较为突出，食量较少者，常以四磨汤口服液治疗，即可促进胃蠕动，又不加重胃肠负担，可谓灵活施治，匠心独运。

《内经·异法方宣论》云：“脏寒生满病。” 现代研究[16]发现，餐后不适综合征患者胃对冷刺激较为敏感，这为中医理论提供了客观依据。寒为阴邪，易伤阳气，过食生冷，损伤脾阳，或脾虚之体，阳气不足无力腐熟水谷，均可致痞满。《内经》云：“太阴湿土，得阳始运。”喻师有鉴于此，对于餐后饱胀，喜温喜按，大便溏薄，苔薄白等脾胃虚寒者，常用理中汤加减治疗，常用药有党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏叶、川厚朴、炒神曲、麦芽、枳壳、香附等。

本病常因反复发作而致患者焦虑伴有失眠，饮食稍有变化即发，喻师在治疗上常加用合欢皮、柴胡、百合、郁金等解郁安神之品。

4 注意调摄，防止复发

功能性消化不良的复发在临床上十分常见，影响患者的生活质量。究其复发的诱因，不外乎情绪、饮食与环境变化等方面。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明饮食不节是FD发病的病因，也是其复发的诱因。喻师常谓：“胃病要三分治，七分养。” 饮食调摄是本病治疗中不可忽视的一环。对于此类患者喻师常给于健康饮食指导，要求做到饮食规律，饥饱有度，寒温适宜，忌食过量生冷、腌制、辛辣之品。《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞。”由此可知，情绪变化是FD复发的另一诱因。研究发现，FD患者存在明显的抑郁焦虑症状，消化不良症状与焦虑程度呈正相关[17]。可见，心理疏导对FD的治疗也十分重要。这在中医古典文献中不缺乏依据，《黄帝内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”喻师临证治疗时，倾听患者主诉，耐心疏导，让患者放松心情，从而减轻对疾病的担忧，防止复发。在当今的心理-社会医学模式下，对于功能性胃肠病治疗，“常常去帮助，总是去安慰”显得尤为重要。

病案举例

患者刘某，女，39岁。2018年7月26日初诊。反复上腹胀两年余，再发半月。2018年5月20日在某三级医院查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。肝胆胰脾彩超：未见异常。曾在某医院予莫沙比利、雷贝拉唑等治疗，症状未见满意缓解，目前餐后上腹胀、嗳气频作，平素工作压力大，易心烦失眠，时有口苦，咽部有异物感，大便溏而不畅，乏力倦怠，舌淡红，苔薄白，边有齿印，脉弦。西医诊断为功能性消化不良（餐后不适综合征），中医诊断：痞满（肝郁脾虚证），治宜疏肝健脾，和胃运中。方用柴芍六君子汤加减。处方：柴胡10g，白芍15g，党参10g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，法半夏10g，九香虫10g，百合15g，合欢皮10g，甘草5g，炒谷芽15g，制香附10g，水煎服，每日一剂，早晚分服，7剂。2018年8月4日二诊，上腹胀、嗳气好转，纳食稍增，大便溏，舌苔薄白腻，脾虚之象较为明显，上方加薏仁米20g，炮姜5g，7剂，水煎服，服法同前。2018年8月12日三诊，餐后上腹胀基本消失，偶有便溏，心烦失眠好转。惟担心停药后病情复发，予以心理疏导，饮食指导，上方继服10剂巩固。2个月后随访，未见复发。

按语：患者女性，因情绪抑郁导致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水谷不能正常运化而至脘痞、便溏；气机升降失常导致咽部不适，嗳气频作；脾虚化源不足致神疲乏力；肝气疏泄不及，魄门开放不利，导致排便不畅；肝郁有化热之势，故见心烦、失眠、口苦。四诊合参，辨为肝郁脾虚，予以疏肝健脾，和胃运中之法。方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾助运，柴胡、白芍疏肝柔肝，陈皮、法半夏燥湿和中以助脾运，制香附、九香虫理气调中，合欢皮、百合解郁安神。诸药为伍，共奏疏肝健脾，理气和中之功。方证相应，故疗效满意。