先天性后鼻孔闭锁的研究进展

卫静娟，马静，娄凡，明澄，张铁松

(昆明市儿童医院 云南省儿童医学中心 耳鼻咽喉头颈外科,云南 昆明 650228)

先天性后鼻孔闭锁(congential choanal atresia,CCA)为儿童少见的鼻腔畸形，CCA最早在1775年由Roederer所描述，1829年Otto于尸检中证实，1853年Emmert首次采用手术方法治疗本病[1]。据调查，其发病率为1∶5 000～1∶7 000[2]。由于CCA发病人数少，目前相关研究不多，为了对该病有更深刻的认识，本文就该病的历史、现状、最新进展及发展趋势等方面进行阐述，以期对临床工作能够有所帮助。

1 CCA的病理与生理

胎儿第5周时，额鼻突部位的外胚层增生形成的鼻板中央凹陷成鼻窝，内外侧组织高隆，鼻窝后渐渐朝向下方形成鼻孔，若此胚胎时期中胚层受到局部因素则影响流动方向变化进而影响正常后鼻孔形成。第6周末左右鼻窝向后扩大融合为原始鼻腔，与口腔以一层薄的鼻颊膜相间隔，正常第7周时该膜破裂形成原始后鼻孔，而鼻颊膜未破裂也会形成闭锁。第10周时随着腭部的发育形成，鼻中隔亦向后生长，将鼻腔延长，最后腭突与鼻中隔相融合，原始鼻孔后遂与咽部相通，若此发育过程中咽颊膜上部未破裂，鼻中隔及腭突向内生长与此膜相融合或是后鼻孔处梨骨、腭突或蝶骨体过度增长融合也可能会形成闭锁。发育正常条件下此时原始口腔和鼻腔会被永久性分隔，原始后鼻孔后移才形成正常的永久性后鼻孔[3]。此外，神经嵴细胞的错误迁移也会形成后鼻孔的闭锁[4]。

CCA按闭锁性质可分为膜性闭锁、骨性闭锁和混合性闭锁，其中混合性闭锁者居多，约占70%[5]。正常时后鼻孔左右各一，被鼻中隔分隔，上由蝶骨体下部、外由蝶骨翼突内侧板、下由腭骨水平部后缘、内由梨骨后缘构成，上覆黏膜，而在后鼻孔闭锁时就可观察到梨骨、腭突或蝶骨体过度增长融合形成骨性闭锁，而黏膜过度增生闭合则形成膜性闭锁，二者都有增生则为混合性闭锁。正常成人的后鼻孔呈椭圆形，高25 mm，宽12.5 mm，双侧后鼻孔经鼻咽部交通[6]，而闭锁者后鼻孔处与咽部相交处被明显封闭。CCA有单侧闭锁和双侧闭锁，Nemechek等[7]调查显示CCA中以单侧闭锁着更常见，尤其是右侧闭锁较多，且认为女性更多见。

2 病因假说

①Brenner等[8]通过一对双胞胎均患有CCA，推测其病因可能与遗传相关联；②Kancherla等[9]通过流行病学调查提出，CCA可能与母体孕前摄取较多维生素B12、锌、烟酸，而摄取较少蛋氨酸、维生素D，以及饮用较多的咖啡、接触二手烟、孕早期服用甲状腺药物、接触抗尿路感染的药物有关；③Kwong[10]报道CCA可能与维生素A酸及硫代酰胺作用有关。以上病因相关假说都仍需大量临床样本验证，是否存在其他相关因素，也有待进一步研究。

3 临床表现与诊断

3.1 临床表现

双侧闭锁者出生后即出现阵发性发绀，吮奶时呼吸困难，憋气促使患儿张口啼哭，由于新生儿未完全学会经口呼吸，故有窒息的危险。患儿吮奶时不得不与张口呼吸交替进行，同时鼻内有涕不易擤出，常伴有鼻前庭炎。单侧者症状相对较轻，患侧鼻塞明显，鼻腔内常积有黏性分泌物，舒适感极差。由此可带来一系列不良后果，由喂养困难造成的营养不良、长期鼻塞及经口呼吸造成的颌面部畸形、睡眠紊乱、咽喉炎、影响生长发育和心肺功能等。有极少数单侧闭锁者因鼻塞、不能耐受一定量的体育活动时才发现。

一部分CCA患者还伴随其他畸形，如腭弓高、面骨不对称、悬雍垂裂、先天性虹膜缺损、双耳垂、先天性耳前瘘管、多指畸形、扁平鼻、鼻翼软骨裂及先天性心脏病等。

3.2 诊断方法

常用方法有前鼻镜检查、棉絮判断鼻气流，还可以经鼻导管探测，亚甲蓝滴鼻探测、碘油滴鼻造影X拍片，随着医疗技术进步，鼻纤维内镜下就可直接观察到闭锁组织，螺旋CT还可以清楚显示闭锁组织的部位、性质、厚度及毗邻结构的解剖关系，还可以鉴别排除其他鼻、鼻咽部并发畸形等。

4 治疗原则与手术方法

4.1 治疗原则

手术清除闭锁组织，恢复鼻腔通气是唯一的治疗方法。

对于双侧CCA的新生儿，由于病情紧急，多数学者赞成宜早手术，也有学者认为双侧CCA的新生儿应先行简易方法紧急处理，橡胶奶头的顶端剪去放在患儿口内后系带固定于头部，帮助患儿及早用口呼吸，待2岁后再行手术切除闭锁组织。而单侧CCA的患儿由于早期临床症状不明显，考虑其全身状况、手术风险及效果等因素，倾向于在可能的情况下将手术推迟到6个月大以后进行[11]。

4.2 手术方法

4.2.1 手术路径 传统手术主要是经鼻腔、经硬腭、经鼻中隔、经上颌窦4种路径。硬腭入路由于视野受限，不能充分暴露鼻咽部，手术出血多，损伤硬腭骨，影响面容发育，经鼻中隔和经上颌窦也因术中损伤较大，失血较多而较少使用，考虑到应该尽量建立一个符合生理的经鼻气道，减少对鼻部结构的生长发育造成远期的影响，再加上随着鼻内镜技术的发展，鼻腔入路完成后鼻孔手术已成为主流手术[12]。

4.2.2 鼻内镜下等离子射频消融技术的应用 鼻内镜下可以近距离、清晰地观察手术区域，但也容易因出血、分泌物沾染使镜头模糊，反复擦拭也延长手术时间。而在术中使用电凝、激光等高温止血技术常导致切缘的黏膜组织碳化、焦糊，影响术者对方向和位置的判断，增加手术损伤。

随着等离子射频消融技术的发展，鼻内镜下利用低温等离子刀结合骨钻和切吸器进行手术成为多数术者主要的选择。低温等离子射频治疗温度低(40～70℃)，对周边组织的热损伤最小，在切割、消融的同时能有效止血，且刀头前端具有吸引功能，还可间断喷出氯化钠注射液，在及时冲洗术野时，又能及时清除积血积液，从而获得清洁、清晰的手术术野。

低温等离子刀对于切除以膜性闭锁为主的闭锁板表现出很大优势，即采用等离子刀可切除膜性闭锁或以膜性闭锁为主的混合性闭锁部分，而对于以骨性闭锁为主或纯骨性闭锁的部分还可充分结合磨钻和切吸器等切除闭锁板来扩大后鼻孔。张欣然等[13]在对2例混合性CCA患者尝试使用低温等离子手术治疗后提出等离子射频消融刀头不仅集切割、消融、冲洗、止血、吸引等功能于一体，避免多种器械反复进出鼻腔对鼻腔黏膜造成的损伤，降低术后鼻腔黏膜粘连的几率，且无热损伤，清晰的术野利于术者及时、正确的判断位置及方向，术后创面迅速形成的白膜可明显减少活动性出血，减轻患者痛苦。纪尧峰等[14]对4例双侧混合性CCA婴幼儿患者成功实行低温等离子微创治疗后还提出在刀头选择方面，美国ArtroCare 7070#刀头较8870#刀头更细长，更适用于婴幼儿的狭窄鼻腔，在治疗婴幼儿CCA方面表现出较好的功效。通过治疗，婴幼儿的喂养难度也变得较术前容易，各项生长发育指标都有所改善。

4.2.3 可吸收药物支架的使用 术后根据术者的习惯或患者自身情况留置支架，以起到支撑、维持新后鼻孔大小的作用，传统的支架类型有自制的气管导管、硅胶管，也有学者尝试柔软的聚氯乙烯管[15]，但是不管何种类型都会产生狭窄、再闭锁的情况，为此，学者们进一步探究，尝试应用药物支架，如糠酸莫米松药物支架。这种药物支架最早应用于慢性鼻窦炎的手术中，主要用于防止功能性鼻内镜鼻窦手术(function endoscopic sinus surgery,FESS)术后粘连，保持鼻腔通畅，持续抑制炎症。支架含652 μg糠酸莫米松，可以直接精准地在病灶处释放药物，自膨式结构在持续缓释给药30 d后完全降解，放入支架的前3～4 d每天可给药50 μg，随着患者的恢复，每天药物的释放量会维持在20 μg，极大降低了激素用量，把激素的副作用降到了最低。在国外学者的有关报道中药物支架已应用在少数病例中，病例包含骨性、膜性和混合性闭锁的患儿，在经过12个月的随访后发现该支架安全有效，无再狭窄[16]，但由于鼻用激素的用量对2岁以下婴幼儿有限制，故其对于婴幼儿的安全状况及长期影响仍有待进一步研究。

5 术后如何减少再闭锁的探究

5.1 是否留置扩张管的讨论

目前在术后是否留置扩张管及留置时间长短方面尚有争议。国外有学者报道术后扩张管的使用可造成局部感染、炎症、坏死、甚至永久性的鼻中隔穿孔、畸形、溃疡等[17]。然而，使用扩张管也有其潜在优势，包括避免早期再狭窄、帮助黏膜瓣的愈合，以及预防术后水肿[18]。一些学者认为术后放置扩张管是减少后鼻孔再闭锁的一个重要措施[10]，不少学者推荐术后放置扩张管2周至2个月，以减少再闭锁的发生率[19]，留置时间过长易诱发肉芽生长，导致再狭窄或闭锁。近年来有文献报道，未放置扩张管疗效也可[20]。在谢利生等[21]对46例患儿的研究中发现，放置扩张管的肉芽增生率达到60%而远超过了未放置扩张管的23.81%，其认为可能是扩张管刺激或压迫周围组织而发生了缺血性坏死。El-Anwar等[22]也在对25例患儿的研究中发现，不使用扩张管再闭锁率更低。Newman等[23]研究比较了42例儿童放置扩张管与未放置后显示疗效在组间差异不显著，故提出应该根据疾病严重程度而决定是否使用支架。Eladl等[24]对112例婴儿进行回顾性分析研究后提出，不放置扩张管成功率更高。Albdah等[25]在多项研究分析后建议，无并发症的患儿可选择扩张管辅助治疗，提出对于每个病例都应该评估后选择扩张管的使用。

5.2 丝裂霉素是否可减少再闭锁的讨论

王晋超等(2016)报道使用低浓度局部涂抹丝裂霉素可减少肉芽增生，减少后鼻孔再闭锁概率。丝裂霉素C具有抗肿瘤和抗增殖双重作用，局部应用丝裂霉素C在伤口愈合过程中能够迅速显著抑制成纤维细胞增殖，促进成纤维细胞凋亡。但Newman等[23]通过15年的CCA患者的手术经验总结发现：后鼻孔再次闭锁的几率与是否使用丝裂霉素C关系不大，且丝裂霉素对儿童有心脏毒性、肾毒性、骨髓抑制及胃肠道反应等较多不良反应。

5.3 闭锁性质是否影响再闭锁的讨论

在谢利生等[21]学者对46例(54侧)的CCA患者术后并发症的统计中表明骨性闭锁的患儿再闭锁率(63.63%)远超过膜性闭锁者，故其考虑再闭锁率可能与闭锁性质有关，而患儿的年龄、性别等方面无明显差别。是否与骨性闭锁闭锁板较厚及术后创面大等有关、是否还有其他影响因素仍有待进一步探究。由于CCA仍属于罕见病，患者数较少，故手术后的病例评估随访都缺乏严格的大数据统计学分析，因而现有的推断结论仍缺乏大样本支持。现对于增生的肉芽，一般采用低温等离子消融法加以清除，通常是在发现肉芽后2～3个月待肉芽稳定后再切除，这一处理措施对手术成功也至关重要。一般认为，术后1年以内是再发狭窄或闭锁的高发时期，之后相对稳定，因此术后随访不能少于1年[11,26]。

综上所述，不管何种类型的CCA患儿应根据全身状况采用鼻内镜下结合等离子射频消融术方式在适宜条件下尽早手术治疗，如何能够减少增生肉芽组织导致的再闭锁仍是今后的一大研究热点。药物支架在减少肉芽组织增生方面初步表现出优势，但仍需大数据验证其远期疗效。此外，对于术后疗效评定方面仍有所欠缺，现国内外对于术后的效果评定为鼻咽纤维内镜可顺利通过就认为手术成功、效果满意，仍缺乏对新后鼻孔孔径大小的合理范围内的指标，有望以后的研究能制定出相对固定统一、可量化的指标来评定疗效。