冠状动脉旁路移植术后抑郁的研究进展

李琳 刘亚平 郭琪 顾淑芳 于艳艳 高慧

1承德医学院 067000；2泰达国际心血管病医院，天津 300457

目前心血管疾病位居城乡居民总死亡原因的首位，在中国冠状动脉旁路移植术(CABG)约5万例〔1〕，CABG患者抑郁发生率高达28%〔2〕，且抑郁导致40%患者术后再次血管重建〔3〕，与术后6个月再入院率和1～8年心脏不良事件发生率升高有关〔4〕。因此降低CABG术后患者发生抑郁的风险显得尤为重要。本文从CABG术后抑郁发病机制，影响因素及干预治疗现况进行研究概述，以期增强医护人员对心理问题的重视，为治疗CABG术后抑郁患者提供理论依据。

1 CABG术后抑郁的发病机制

1.1 炎症反应

CABG术后肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素-18浓度升高，且高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与术后6个月重度抑郁(MDD)相关〔2〕，抑郁患者TNF-α、白细胞介素-1β浓度也较高。有研究报道，炎症反应促进抑郁的发生，导致CRP和白细胞介素-6浓度增高〔5〕。

1.2 神经内分泌激活

CABG术后患者因炎症刺激激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，导致促肾上腺皮质激素和皮质醇分泌增加〔6〕，并且抑郁、MDD与HPA激活、皮质醇分泌增加以及自主神经系统(ANS)失调均有关〔7〕。研究表明，CABG后2个月患者皮质醇下降的斜率越大，12个月后抑郁发生率越低〔8〕。此外，CABG术后血清总三碘甲状腺素(T3)和游离T3(FT3)浓度显著降低〔9〕，抑郁患者T3也较低〔10〕，两种疾病均通过补充T3治疗，但目前仍需要深入研究甲状腺内稳态对CABG后患者抑郁的影响。

1.3 心率变异性

ANS失调被认为是抑郁症与心脏病之间的重要联系，ANS活动是通过分析从心电图检测到的两个连续R波之间的时间间隔(即R～R间隔)中提取的序列来分析的，其变异性被定义为心率变异性(HRV)〔11〕。CABG后心输出量减少，导致交感神经反应性降低HRV。研究表明，HRV在抑郁和CABG患者中均降低，且术后抑郁的患者HRV更低〔12〕。Kemp等〔13〕meta分析表示，抑郁患者不论是否伴有心脏病都降低了HRV，这种降低与抑郁的严重程度呈线性关系，即抑郁越严重，HRV降低程度越大。

1.4 血小板聚集和活性增强

急性冠脉综合征(ACS)伴MDD的患者中5-羟色胺(5-HT)受体密度较高，且发生心脏不良事件的抑郁患者血小板对5-HT反应也增加〔14〕。血小板5-HT浓度在多种抑郁表型中均升高〔15〕，是抑郁的外周生物标志物，并且在CABG后因5-HT聚集使胸腔动脉移植物发生痉挛，易发生再次心肌缺血〔16〕。

2 CABG术后抑郁的影响因素

2.1 人口社会学因素

研究表明，年龄小、受教育少、社会支持少、生活压力大、吸烟、独居、婚姻和就业状态与较高的抑郁症状相关〔3,17〕。研究表明，女性的抑郁评分普遍高于男性，女性是CABG后12个月心脏不良事件发生的独立预测因素，与女性冠状动脉直径较小，抑郁持续时间较长，社会支持水平低以及应对心理问题的处理方法不同有关，并且女性参加心脏康复积极性不高，而心脏康复有利于精神症状的缓解〔3,18〕。

2.2 心理水平

患者术前负性心理状态和疾病信念与术后抑郁的发生相关。研究表明，CABG术前抑郁发生率为49.2%，并且是术后抑郁的预测因子,其中有26.7%患者术后仍处于抑郁状态〔19〕。术前伴有灾难性负性思考的患者也预示术后3个月和9个月时抑郁症状的升高〔20〕。Juergens等〔21〕研究发现，负性疾病信念的患者认为自身疾病是一个缓慢的过程或严重影响生活质量，则会有较高的抑郁症状。

2.3 躯体疾病

左心室射血分数低、心脏病史和中重度呼吸困难与抑郁的严重程度有关〔22〕,急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者出现严重抑郁的风险是心脏死亡风险的2倍以上。Morone等〔23〕研究证明，CABG后12个月内，抑郁患者自我报告的身体疼痛明显增加，且中度疼痛的患者抑郁症状增加。另一研究发现，创伤后应激障碍易引起术前抑郁，与体外循环下CABG术后1 w内认知功能障碍相关，而认知能力下降常伴随较高的抑郁状态〔24〕。

2.4 住院时间

体外循环时间延长(>120 min)与术后抑郁有关〔25〕。研究发现，CABG术后在重症监护病房(ICU)停留时间越长，术后抑郁程度越高，与患者对ICU住院的认知差、长时间通气支持、环境因素导致睡眠不足等相关〔26〕。Poole等〔17〕研究表明，心脏手术后患者平均住院为7天，轻度至中重度抑郁的CABG术后患者住院时间延长，分别为7.44 d和8.33 d，与伤口愈合不良、更易感染、炎症反应缓慢消退以及行为适应障碍有关。Connerney等〔3〕发现住院超过5 d，心功能Ⅳ级以及手术程序复杂度增加均与抑郁显著相关。

2.5 术后谵妄

研究表明，谵妄后综合征最常见的是抑郁症，且抑郁平均患病率为31%〔27〕。Kazmierski等〔28〕研究表明，CABG术前持续性抑郁是术后谵妄的独立预测因子，并且术前MDD患者术后谵妄发生率是非MDD患者的3.49倍〔29〕。Nguyen等〔30〕发现，术后谵妄与术后6～9个月的抑郁有关。

2.6 身体活动

抑郁的患者会导致久坐的生活方式，很难坚持运动，完成心脏术后的康复计划，而身体不运动会加重抑郁症状，导致抑郁和身体不运动相互加强且螺旋下降〔31〕。Horne等〔25〕发现，缺乏运动的患者术前抑郁风险增加2倍，国际体育活动简表和加速度测量数据与术后抑郁症状也呈反向关系，并且缺乏运动和抑郁症状增加会导致术后心血管死亡率升高。

3 CABG术后抑郁的干预治疗

3.1 药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)被认为是冠心病患者首选抗抑郁药物，其对毒蕈碱、组胺和α1肾上腺素能受体几乎没有亲和力，对冠心病患者比较安全，但在CABG患者中却产生了相矛盾的效果。已知SSRIs影响血小板5-羟色胺的转运，增加红细胞输注的风险。Xiong等〔32〕研究发现，5%CABG患者术前接受SSRIs治疗与术后长期死亡和再次住院的较高风险相关。还有研究显示，2.5%CABG患者使用SSRIs或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗，与术后肾功能不全的透析和长时间通气的风险增加显著相关，而与心脏死亡率或全因死亡率无关〔33〕。其他抗抑郁药物(如文拉法辛和米氮平)的使用降低了HRV〔34〕，增加术后抑郁发病率。研究发现，81%患者使用他汀类药物可显著降低CABG术后抑郁的风险，由于他汀类药物作用于炎性细胞因子，还可降低氧化应激的标志物〔35〕，支持了抑郁症的炎症和氧化假说。因此，基于以上研究，应更进一步对CABG术后抑郁的最佳药物治疗进行前瞻性随机试验，以便为临床医护人员提供准确的最佳治疗信息。

3.2 心理社会干预

3.2.1心理干预 在护理过程中心理干预可表现为多种形式，通过移情方式，有针对性地安慰患者，减轻患者各种压力水平，缓解抑郁程度。Rief等〔36〕研究发现，在心脏手术室进行短期的心理干预后，患者白细胞介素-6、白细胞介素-8浓度均降低，优化了CABG术后患者6个月预后，降低术后抑郁发生的风险。通常患者喜欢医护人员仔细聆听他们的讲话，并照顾他们，护士可根据患者在治疗过程中与环境的互动，给予特别照顾。Khajian等〔37〕对CABG住院患者实施了除常规护理以外的4次30～45 min有意护理，分别在入院时、术前、术后在ICU时、出院前，通过了解患者的需求和感受，考虑环境和患者的耐受性进行干预治疗，结果发现干预组的压力水平高于对照组，如手术等待时间长、术前住院、胸痛、害怕手术室以及昏迷状态等方面，结果显示在排除术前抑郁的影响后，干预组有意向的整体护理显著降低患者抑郁得分，并减轻压力水平。张玉梅等〔38〕对行不停跳CABG治疗且伴有焦虑抑郁的患者进行随机对照试验，结果显示，音乐治疗的干预组在术后5 d内焦虑抑郁得分均显著降低，改善了患者不良情绪。因此，要关注患者的必要需求及心理变化，恰当地给予帮助，抚慰患者不良情绪，使患者感到周围环境舒适安全，避免产生不良情绪进而促进恢复健康。

3.2.2认知行为干预

认知行为疗法(CBT)旨在减少扭曲的认知和信息处理偏差。CBT在减少抑郁症状方面被证明与抗抑郁药物同样有效，并且通常能产生更持久的改善，很少复发。一项对362名因冠心病事件出院患者的随机对照试验中发现，干预组进行1年CBT后，与对照组相比,全因死亡率降低28%,首次复发性心脏事件的发生率降低41%，复发性急性心肌梗死降低45%〔39〕。

Freedland等〔40〕在对123例CABG后患者抑郁的治疗研究中，干预组分别接受两种治疗方式，一组为CBT，早期强调目标问题识别、解决和行为激活，后期强调认知技巧；另一组为支持性压力管理，对其进行渐进式放松训练、呼吸训练以及冥想放松，结果显示，CBT组、支持性压力管理组分别有71%、57%患者抑郁得到持续缓解，认知功能也随之改善。还有研究显示，由CABG患者的医生护士组成团队通过电话随访，提供8个月协作式护理，并由精神科医生进行监督，结果显示，男性抑郁评分较基线下降60.5%，女性则下降37.7%〔41〕。

3.3 运动训练

Pomeshkina等〔42〕在对CABG术后出院患者进行两种运动干预的研究中，第一组进行中等强度的家庭步行训练，第二组进行自行车监督训练，结果显示，4个月后第一组抑郁率下降11%，第二组抑郁率下降40%，在1年后两组下降率趋于平衡，而家庭步行训练更安全，更易于操作。因此，在指导患者体能锻炼时，应选择恰当的运动方式和持续时间，优先考虑患者的安全性和依从性，以达到患者最佳的康复疗效。还有研究报道，CABG术后患者除早期活动外，干预组在术前5 d和术后5 d内进行吸气肌训练，结果表明，与对照组相比，干预组6 min步行测试距离增加59.5m，呼吸肌力量和睡眠质量得到改善，并且抑郁的患病率降低25%〔43〕。

3.4 心脏康复

心脏康复涉及多学科干预(生物医学、心理和社会变量)，旨在改变患者的生活方式，预防或减少疾病的负面心理社会影响。研究表明，对80例冠心病患者(81%患者接受CABG治疗)6 w综合性心脏康复后，改善了健康状况，增加体力活动，并且有50%、48.8%、46.2%和72.5%患者的自我效能、自我调节、自我护理和生活质量显著提高，而12.5%患者的体重指数下降〔44〕。

冯雪等〔45〕对CABG术后患者进行Ⅰ期心脏康复，为期1 w，结果显示抑郁得分明显减低，并且提高了患者左室射血分数。Ma等〔46〕对300例CABG患者出院后的研究中，干预组进行12个月综合康复强化教育，具体为冠状动脉疾病(CAD)相关健康教育、运动指导和监测、危险因素控制以及心理护理(含音乐疗法)，对照组只在出院时提供CAD相关健康教育手册，进行相关出院指导，通过电话提供康复建议，结果显示干预组抑郁患病率(15.3%)低于对照组(24.7%)，且改善了生活质量。因此，心脏康复综合了多种干预方法，使患者身心达到最佳康复水平，优化患者预后生活质量。

4 小结

目前CABG术后抑郁患者的治疗在多方面取得显著疗效。本文通过对发病机制，影响因素及干预治疗的综述，以期为今后临床工作提供理论指导，降低术后发生抑郁的风险，优化患者预后。随着生物、心理、社会一体化的健康护理模式迅速发展，应推动国内对CABG术后抑郁的研究，加强关注患者心理问题的变化，适当借鉴国外经验，结合患者实际情况，及早识别高危人群并制定出行之有效的干预措施，以提高术后抑郁患者远期生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突