新型冠状病毒肺炎疫情下的眼科手术教学新趋势

何彦，黄倩，李芸

(中南大学湘雅二医院眼科，湖南省眼科临床医学研究中心， 湖南长沙 410011)

由新型冠状病毒引发的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19，以下简称“新冠”)自2019年爆发以来，已经对全世界人民的生活、工作、学习产生了极大的影响。新冠疫情具有高传染性，通过直接传播、接触传播、气溶胶传播等途径[1]传播，现已造成全球1.7亿余人确诊感染，累积造成370余万人死亡[2]。

为了保护医务工作者，减少病毒的传播，国内外很多的医疗机构推进了网络问诊平台。除急诊科以及与COVID-19相关的病房及ICU工作人员超负荷工作外，其他科室除了一些必须进行的急诊手术外，择期手术量大幅减少。在这种情况下，高度依赖临床和病例观摩及实际操作的手术教学受到严重影响，如美国华盛顿地区血管外科总住院的培训手术量下降86.4%[3]。一份针对疫情期间眼科教学方式的问卷收集了来自32个国家共504位眼科医生和医学生的调查数据，55%以上的问卷对象认为疫情处于“严重”状态，严重影响眼科教学，74.6%的眼科医生和医学生反馈手术实践量减少75%以上。50%以上受调查的住院医师和1/3的专科培训医师反映， 所在培训医院完全取消了常规的白内障手术操作[4]。这样的全球性突发公共事件暂时还看不到明确的结束时间点，迫使医学手术教学需要进行迅速的适应性改革，以适应新的临床医生培养需求。

眼科手术种类较多，大部分为显微操作，动作要求准确、精细、轻柔，术后有较高的外观和功能要求，对眼科医生而言，手术操作都是必学必修课程。美国眼科协会规定，美国住院医师培训系统要求每周平均1 d在手术室学习，每周平均观摩或参加3台以上的手术，其中主要是白内障手术。在新的全球抗疫形势下，目前对于手术教学最受认可的方式依次是基于网络讨论的剪辑手术视频展示(85.7%支持)和眼科手术模拟教学(86.9%支持)[4]。在疫情背景下，如何充分利用已有的虚拟仿真教学平台资源，制定及改良医学线上线下教学方案，提高眼科医生、医学生对手术操作的了解、熟悉程度，提升手术实战操作水平，是具有现实意义的重要议题。本文搜索了Medline、Embase以及中国知网2019年至今眼科手术教学的新举措报道，总结及分析新冠疫情以来全球范围内采用的眼科手术教学模式，并借鉴其他学科对于手术教学的先进方法，作为我国眼科手术培训系统的备用与改良方案。

1 线上教学：远程讲课+手术视频

针对手术教学的术前术中术后整套教学需求，需要制定手术教学的线上互动模式，国内教师可以利用爱课程、人卫慕课、智慧树、超星等在线开放课程资源平台；还可通过钉钉、腾讯会议、ZOOM等电话会议平台组织小组在线讨论学习[5]，并观摩手术录像，开展相关的病例讨论(case study-based learning+problem-based learning, CBL+PBL)[6]。但手术视频种类少，只有基本的经典操作，学生的参与感较弱。Succar等[7]总结了美国、加拿大、印度及中国香港的10余家眼科中心的课程变化，所有被调查的眼科中心都采用了新的网络虚拟课程，应用Facetime、Zoom、Whats、Powerpoint等软件， 通过视频会议、 小组讨论、 专题讲课等方式来进行眼科基础知识及案例教学，但是手术教学只有少量几个医院进行，如美国约翰·霍普金斯大学由前节眼科医生网络演示白内障手术。埃默里大学医学院建立了一个为期4周的网络眼科讨论会，在第三周的网络会议上会集中展示一些眼眶外伤及眼整形手术视频。印度的卡帕娜·乔拉政府医学院建立Whats群聊小组，由医生发布手术视频，学生学习并提问[7]。线上教学还提供了和世界知名专家交流、学习手术的机会[8]。意大利的眼科医生培训系统还建立了专门的手术视频平台(eLos by ESASO, EyeTube video)供学员观摩学习[9]。

线上教学以理论和展示为主，是疫情期间最常用的教学方式，但是不足之处也很明显，据调查，外科学生对线上教学的满意度明显低于内科学生[10]，90%以上学生认为线上学习自由度更高，但缺乏自律性[6]。意大利的一项研究对所有纳入整形外科培训计划的医生都发放了问卷，52%的受访者认为网络虚拟教学在COVID-19时期是有效的，但是58%的医生从未用过虚拟教学工具[11]。约旦在2019年受COVID-19影响全国封锁期间给眼科研究生使用电子教学(e-Learning)，经过对6个医学院的调查，86.3%的被调查者对电子教学不够满意，77.3%的被调查者认为电子教学主要的问题在于无法进行操作训练[12]。美国加州大学对医学研究生进行调查发现，学生普遍认为远程教学对于学习的参与度和教学质量都有负面影响，只有25.5%的受访学生觉得能通过远程教学跟上平时的学习进度[13]。

2 虚拟教学：动画演示+模拟操作

虚拟教学模式依托“虚拟现实”技术，学生可以随时在虚拟教学平台使用虚拟设备和器械，对虚拟的模型和标本进行手术操作，获得身临其境的学习体验。既往虚拟教学都是医院内手术操作的非核心训练，但在疫情期间因为其较好的模拟性且不接触患者，避免了传播的可能，现已成为手术操作学习的重要替代模式。

眼科手术中已有白内障手术和玻璃体切除两个较为成熟且商品化的手术教学模块，可完全模拟手术中的各个步骤，并予以打分评定，常用的模块包括“EyeSi®-VR魔力手术模拟”(德国，曼海姆)，“喜多郎实验室” (日本，兵库县), 以及“完美眼睛仿生模型”等。美国[7]和意大利[9]的专科及住院医师培训系统会建立并上传手术模拟训练日志，眼科医生通过预约上机，按时按量地完成模拟操作，同时计入操作考试成绩。

国内外其他学科在虚拟教学方面也有很多地方值得眼科借鉴。作为虚拟仿真教学平台的中山大学外科无菌术虚拟仿真教学项目，可进行外科洗手、戴脱手套、消毒铺巾等无菌操作的虚拟仿真操作[14]。意大利的整形住院医师培训建立了两个平台，一个是叫“Anatomage”的平台，通过触屏可以学习相关部位3D高清手术解剖，可以观察任意一个界面的高清解剖截图，其原理类似于真实的CT或者MRI扫描,甚至能重建一些特殊结构，如动静脉等。另一个是“Touch Surgery”应用软件，可以在智能手机或者平板电脑上观看真实和虚拟的手术视频，并将手术步骤拆分为各个步骤，并配以准确的讲解[11]。

虚拟教学通过教学模块设计，可以更好地激发学习兴趣，学生也可以通过模式化的虚拟操作拆分手术步骤，重复练习关键步骤，集中攻克手术重点难点，适合于手术起步学习阶段，减少对实验动物和患者的意外损害，也符合伦理要求[15]。但虚拟操作的状态过于理想化，无法模拟手术过程中的各种细节变化，操作的真实感与真实手术有较大差距，模拟操作中也缺少配合环节，操作软件需要医学及技术两方人员不断地沟通合作才能不断进阶完善[16]。

3 Wet lab实践教学

Wet lab模式以动物眼或人工眼为手术模型，通过特定的模拟平台，能实际操作眼科显微器械及手术系统进行手术操作。现在常用的眼科手术实践包括清创缝合、白内障超声乳化吸除及人工晶体植入以及玻璃体切除手术。Wet lab模式接近真实的手术操作体验，有利于眼科医生从理论向实践的顺利转化。

新冠流行期间，香港眼科医院就使用带眼睑的山羊眼球来进行眼整形手术的Wet lab实践操作训练，学员会在导师的全程指导下完成手术[17]。秘鲁的秘鲁港市眼科中心使用奥比斯国际网络医学教育平台，开展了共计15周的远程Wet lab白内障手术学习课程，参与学员使用本地Web lab显微操作场地，按时完成课程和操作。Wet lab白内障手术学习课程提供6次模型操作机会，使用模型眼和猪眼球约30只， 每次模拟操作重点攻关1～2个白内障手术步骤， 通过视频进行教学指导。学员完成操作后上传视频，由奥比斯国际网络医学教育平台组织美国莫里哀大学眼科督导进行评分及点评。该培训系统将白内障手术细化为16个步骤， 每个步骤有评价赋分点(Osscar评分)，通过Wet lab白内障手术学习课程后每个学员再上传完整的手术视频，经培训的21名眼科学员手术评分均大幅上升，达到世界卫生组织评定的优秀级别[18]。

Wet lab模式是现在最贴近真实手术的练习模式，但是受制于要配备专门的场地、显微镜及手术器械、 耗材， 培训成本高昂， 仅适合小规模开展。

4 总 结

在全球新冠疫情下，依托于网络传输的教学在眼科教育中起到了关键作用，但对于眼科手术操作，现有的基于网络的线上教学、虚拟手术教学和Wet lab培训仍呈现明显的不足。眼科手术的教学存在序贯性，通过完善及规范以上3种教学方式，对应眼科手术学习的初、中、高级3个学习阶段，从了解手术全貌到掌握学习操作细节，再到实践显微操作，通过不同的学习模式匹配学习曲线的不同阶段，才能切实发挥这3种学习模式在眼科手术教学中的优势。同时，建立完备连续的眼科手术远程学习和测试平台，对于统一眼科医生手术培训水准，减少地区间培训差异，或是未来应对其他不可预测的公共卫生危机，都具有重大意义。