自发性脑干出血的手术治疗

张志浩 卢锦江 曹成龙 谢天浩 丁慧超 徐国政 宋 健

自发性脑干出血发病突然，病死率、致残率均很高。目前，自发性脑干出血的治疗方法包括保守治疗、立体定向引流术和显微手术等。目前，自发性脑干出血的显微手术治疗还没有统一的定论[1～4]。2016年6月至2019年6月显微手术治疗自发性脑干出血23例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①头颅CT检查明确脑干出血；②符合开颅血肿清除手术指征（血肿量≥5 ml或血肿横径≥2 cm；血肿分布较集中；GCS评分≤8分；生命体征不稳，如呼吸节律不规整、中枢性高热等；病人家属强烈要求手术治疗）；③首次颅内出血；④病例资料完整。排除标准：①创伤后脑干出血；②颅内多次出血；③合并严重心、肺、肝、肾疾病；④血管畸形、海绵状血管瘤、转移瘤等导致的脑干出血；⑤病人家属拒绝行手术治疗。

1.2 一般资料23例中，男19例，女4例；年龄31～75岁，平均（49.3 ±10.2 ）岁。

1.3 临床表现 入院时GCS评分3～7分，平均（4.5 ±1.1 ）分。15例以突发头痛伴恶心呕吐、大汗、肢体麻木、肢体乏力等为首发症状，然后出现意识障碍；8例以突发意识障碍起病。12例双侧瞳孔对光反射消失，8例迟钝，3例灵敏。3例出现中枢性高热，体温达41℃以上。18例明确高血压病史，入院时血压159/84～220/135 mmHg。

1.4 影像学检查 术前均行CT检查明确脑干出血，其中桥脑出血15例，中脑出血6例，延髓出血2例，桥脑出血波及中脑8例，桥脑出血波及中脑、延髓5例，13例出血破入脑室。根据多田公式计算[5]，出血量5.1 ～22.2 ml，平均（9.9 ±5.5 ）ml。

1.5 治疗方法 发病2～48 h行开颅脑干血肿清除术，平均（19.3 ±12.6 ）h。10例采用枕下后正中入路，13例颞下入路。术后绝对卧床，20%甘露醇脱水，维持内环境稳定，控制血压，必要时行气管切开术保持呼吸道通畅，定期复查头颅CT观察颅内情况。

2 结果

术后复查CT显示，15例血肿全部清除，8例部分清除。术后3个月GCS评分3～8分17例，9～15分6例，平均（6.7 ±4.2 ）分。术后3个月GOS评分1分8例，2分9例，3分6例；平均（1.9 ±0.8 ）分。病死率为34.8 %（8/23）。

3 讨论

脑干结构复杂，为人体的循环、呼吸中枢所在部位，脑干内有大脑与周围神经之间所有的传导束和众多的神经核团，是中枢神经系统和周围神经系统联系的纽带，一旦出血必将带来巨大的破坏性影响；同时，血肿的扩大、刺激都会对脑干的结构和功能造成进一步的不可逆性损害。95%以上的自发性脑干出血为桥脑出血，出血量大者可以波及中脑和延髓，原因可能是桥脑的供血动脉如基底动脉相对比较粗大，而且桥脑约占整个脑干体积的80%[6]。本文23例以桥脑出血居多。文献报道，自发性脑干出血病死率在47%～80%[7，8]。本文23例自发性脑干出血显微手术治疗后病死率为34.8 %。

目前，大多数自发性脑干出血采用保守治疗。传统的观点认为，脑干小血肿保守治疗，预后较好；而脑干大血肿或巨大血肿，对脑干破坏广，对中枢影响深，并发症多，保守治疗效果欠佳，预后不好，病死率高[9]。因此，脑干出血手术治疗仍然存在争议。欧美国家自发性脑出血指南均未明确推荐手术治疗脑干出血[10，11]，手术治疗可能还会增加复发出血的风险[10]。Tao等[12]认为自发性脑干出血能够从手术治疗中获益，特别是年龄小、血肿小、入院GCS评分高的病人。目前，很多文献报道手术治疗可以明显改善脑干出血病人预后[13～15]。

脑干出血的手术治疗需要注意细节的处理，这对于病人的救治和康复也很重要。首先，需要做好术前评估，严格把控手术指征，充分和病人家属交代手术利弊和风险，尽可能争取抢救时间，脑室系统扩大、脑疝或巨大血肿者，可先行侧脑室钻孔脑室外引流术。其次，血肿清除时，需做好脑保护，操作要轻柔，减少手术创伤，特别是脑干，要避免或尽量少的压迫、牵拉、烧灼。如果出血破入第四脑室，可以从自然破口进入清除血肿。术中细致探查，尽可能多地清除血肿，出血口彻底止血。不同出血部位，选择合适的手术入路，如血肿位置较高或临近中脑，可以行颞下入路；血肿位于脑干背侧或破入第四脑室，可以行枕下后正中入路；血肿位于脑干腹侧，可以行枕下乙状窦后入路。最后，需要配套规范的术后处理，必要时行气管切开术维持呼吸道通畅，定期复查头颅CT观察颅内情况，病情稳定后尽早行康复治疗促进功能康复。另外，早期预防和及时治疗并发症，如肺部感染、脑积水、低蛋白血症等。

综上所述，自发性脑干出血发病急骤，病情凶险，手术治疗是一种可以选择的治疗方式，需要根据出血量、出血部位、出血离散程度、病人综合情况等进行全面评估，采取个体化、针对性治疗，可能可以为病人争取达到最大获益。