TCD发泡试验对西宁地区无先兆性偏头痛与右向左分流的相关性研究

马彩虹，郑炎，梅利，黄霄云，马海云,胡萍

偏头痛是临床上常见的头痛类型，是神经科常见的致残性神经血管疾病，该疾病全球患病率较高,发病率在正常人群中高达18%，目前大量研究表明偏头痛是缺血性脑卒中的危险因素。近年来,越来越多的研究提示，右向左分流(RLS)与偏头痛之间可能存在某些联系[1]。据Lamy等[2]报道，无先兆性偏头痛患者RLS的发生率为30%～40%，有先兆性偏头痛患者更高达48%～70%。Anzola等[3]和Wang等[4]的研究提示，大量分流的RLS可能与偏头痛有关。中高海拔地区由于低氧、低气压等恶劣环境，所以先天性心脏病的发生率要高于平原地区，同样RLS造成的偏头痛的发生率也可能高于平原地区。经颅多普勒(TCD)发泡试验主要用来检测RLS，与经食管超声心动图(TEE)相比,TCD发泡试验有很高的敏感性和特异性，还具有简单、快速、经济和无创等优势,故成为诊断RLS的一种具有高敏感性、高特异性的间接检查手段。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年11月至2020年7月西宁市第一人民医院收治的无先兆性偏头痛患者273例(观察组)，同期健康体检者200例(对照组)，所有选取对象均经患者及其家属同意，符合西宁市第一人民医院科研伦理委员会要求。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者年龄在18～70岁之间；②既往否认特殊病史；③能配合完成Valsalva动作，即深吸气后，关闭声门，再用力呼气；④长期生活在2 200～4 500 m的中高海拔地区；⑤符合2013年国际头痛学会制订的《头痛疾患的国际分类(ICHD-3)试用版》中偏头痛的诊断标准[5]。

排除标准 ：①其他类型头痛疾病；②心脏瓣膜病变、心律失常等心脏疾病及身体其他部分器质性病变；③语言障碍、心理精神因素等无法配合检查者；④颈动脉狭窄、先天性椎动脉(VA)发育不良以及颞窗穿透不良无法找到大脑中动脉(MCA)的患者。

1.3 操作方法

TCD采用德力凯EMS-9PBTCD仪。具体操作流程:①监测左侧大脑中动脉(LMCA),设置为取样容积10,深度差12,选取深度在48～60/52～64 mm；②显示血流监护曲线,帮助判断Valsalva动作的完成效果,有效的Valsalva动作的血流曲线表现为先下降再升高；③患者取仰卧位,肘静脉留置通路,接三通管,三通管分别接两支10 mL注射器,其中一支装有9 mL生理盐水+1 mL清洁空气并回抽一滴患者的血液,然后两个注射器来回推注20次,制作成激活的生理盐水；④单通道监测模式进行记录,按下秒表,将激活的生理盐水“弹丸”式全部注射,记录推注后20 s内的血流及栓子信号情况；⑤间隔2 min；⑥再次进入监测记录模式，推注激活的生理盐水,嘱患者在推注后5 s做Valsalva动作,即深吸气后屏气10 s,再呼气,观察TCD屏幕20 s内的血流及栓子信号情况；⑦间隔2 min,重复步骤⑥一次。

1.4 RLS分流量的分级办法

采用吉林大学第一医院邢英琦等提出的5级分级法：①无分流：0个微泡信号；②Ⅰ级分流:1～10个微泡信号，即小量分流；③Ⅱ级分流：11～25个微泡信号，即中量分流；④Ⅲ级分流:大量分流 >25个微泡信号，但未形成雨帘状；⑥Ⅳ级分流:雨帘状大量分流，无法精确计算的大量微泡信号。RLS的分型：①固有型:静息状态下就能检测到微泡信号；②潜在型:静息状态下无微泡信号，Valsalva动作后才能检测到微泡信号。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，对于计量资料，首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且组间方差相等，组间比较采用t检验，如果不服从正态分布，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料结果用率或者百分比表示，组间比较使用χ2检验。等级资料组间比较使用Kruskal-Wallis秩和检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 观察组与对照组的一般资料比较

按照纳入及排除标准将临床样本分为两组： 偏头痛组(观察组)和健康体检者(对照组)。观察组273例中男性128例，女性145例，平均年龄(45.2±24.3)岁；对照组200例中男性92例，女性108例，平均年龄(48.4±21.5)岁，两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 观察组与对照组的RLS发生率及分级比较

观察组中RLS阳性107例，阳性率为39.2%,其中Ⅰ级分流28例，阳性率为10%；Ⅱ级分流25例，阳性率为10%;Ⅲ级分流24例，阳性率为9%；Ⅳ级分流30例，阳性率为11%。对照组中RLS阳性65例，阳性率为32%,其中Ⅰ级分流22例，阳性率为11%；Ⅱ级分流14例，阳性率为7%；Ⅲ级分流11例，阳性率为5%；Ⅳ级分流18例，阳性率为9%。观察组和对照组Ⅰ级分流比较差异无统计学意义(P>0.05)，余数据比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

青海省位于中国西部，雄踞世界屋脊青藏高原的东北部，是中国青藏高原上的重要省份之一。海拔通常在2 000～3 000 m左右，平均海拔2 500 m，其中三分之二以上的居民住在海拔为2 200 m左右的西宁市及海东地区。青海省位于中高海拔地区，气候多变，寒冷、风大、空气稀薄，对人体构成了一个特殊的自然环境。有研究报道，高原地区先天性心脏病发病率(9.1‰)明显高于平原地区(6.22‰)，且随海拔升高而升高。其构成以动脉导管未闭占首位(40%)，其次是房间隔缺损(25.81%)、卵圆孔未闭(PFO)(14.09%)和室间隔缺损(13.55%)[6]。考虑到长期生活在低气压低氧环境，肺动脉压力及右心房压力延迟下降，影响心脏的自然闭合发育，故RLS的患病率明显高于平原地区。国外一项基于尸体解剖的研究发现，约27.3%存在心脏PFO[7]。吉林大学郉英琦应用增强TCD检测到正常人中29.4%存在RLS[8]。本研究应用TCD发泡试验检测高海拔正常人RLS发生率为32%，均高于上述两组数据。也证明高原地区先天性心脏病发病率明显高于平原地区。

目前少数研究认为PFO与偏头痛可能存在共同的病理学发病机制，主要有如下几种假说：①肺循环内的一些血管活性物质，如 5-羟色胺、内皮素或小栓子通过异常通道如PFO直接到达体循环，作用在脑血管，引起偏头痛发作[9]；②反常的空气栓子通过PFO，诱发脑电活动，导致偏头痛发作[10]；③PFO 一定程度上会引起短暂的局部动脉供血区低灌注，引起皮质扩布抑制( cortical spreading depression,CSD)，容易诱发先兆型偏头痛发作[11]；④此外，还有学者认为，PFO同时存在肺动脉高压时，会导致低氧血症，从而引起偏头痛或无症状脑梗死[12]。最新研究表明,RLS与脑血流自动调节受损存在着一定的关系，这可能是引起偏头痛的一种机制[13]。Yankovsky等研究发现，心房间压力不平衡导致心房分泌心房钠尿肽增多，引起偏头痛发作[14]。当RLS存在时会导致心房内压力失衡，更易发生偏头痛。

1999年Anzola等报道了113例先兆性偏头痛患者、53例无先兆性偏头痛患者及25例非偏头痛对照组患者发现，PFO阳性率分别为48%、23%和20%，研究发现PFO与先兆性偏头痛有关[15]。2015年吉林大学对偏头痛患者进行的一项单中心研究发现，无先兆性偏头痛患者RLS的阳性率为36.1%[8]。本研究中西宁地区(海拔2 250 m)无先兆性偏头痛患者RLS的阳性率为39.2%，均高于上述两组数据。证明高海拔地区偏头痛患者在高压缺氧的环境中，RLS的阳性率更高。在高原地区由于低气压、低氧等不良环境的影响，造成先天性心脏病患者更易发生低氧血症导致脑组织缺氧，偏头痛和脑卒中概率也相应增高。本研究中，观察组和对照组小量RLS比较差异无统计学意义(P>0.05)，但中量和大量RLS比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示无先兆性偏头痛与RLS分流量有关。

TCD是非侵入式的、较为安全舒适的检查，有很高的敏感性和特异性，还具有简单、快速、经济、无创等优势,是诊断RLS的一种具有高敏感性、高特异性的间接检查手段。RLS与神经系统疾病有明显关联，其与偏头痛、减压病及隐源性卒中可能存在相关性。高海拔地区先天性心脏病的发生率要明显高于平原地区，本研究中，正常组与偏头痛患者的RLS阳性率也普遍高于其他研究报道。研究高海拔地区RLS阳性的受试者中PFO和肺动静脉瘘所占比例，对预防治疗偏头痛发作以及卒中复发有着重要意义。