临床药师对1例剖宫产手术患者术后感染的会诊及临床药学监护

农凤江，黄永明，廖庆华

近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产最常见的并发症—术后感染也日益增加。一旦发生感染，轻者可出现发热、子宫内膜炎、局部切口感染，延长住院时间，增加经济花费；重者可发生子宫切口裂开，继发出血、败血症等，危及产妇的生命[1-2]。因此，做好剖宫产术后感染的防治，对降低孕产妇病死率具有重大的意义。本文对剖宫产术后感染患者1例的会诊及临床药学监护情况报道如下。

1 病历资料

患者，女，31岁，因“妊娠41周+5 d，腹胀痛30 min”于2019年8月28日步行入院。入院查体：T 36 ℃，P 92次/min，R 20 次/min，BP 104/68 mmHg，神志清，精神反应尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常范围，未见异常搏动点，心尖部未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部隆起如孕月大小，宫底位于剑突下2横指，可扪及胎儿肢体及宫缩，肝脾肋杂音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC 10.33×109/L，N 78.24%，Hb 95 g/L，PLT 210×109/L，尿常规：未见异常，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)870 U/L，凝血四项、心肌酶、肝肾功能、电解质未见异常；乙肝两对半、输血前三项均为阴性。胎儿B超：双顶径9.2 cm，头围32.0 cm，腹围33.3 cm，股骨长7.3 cm，羊水指数19.8 cm，提示：宫内晚孕，单活胎(头位)；胎盘成熟度：Ⅱ级。入院诊断:(1)孕2产1，妊娠40周+5 d，先兆临产；(2)头先露。

2 抗感染治疗及临床药学服务过程

8月28-29日，尚未临产，密切监测胎心音及产征情况,8月30日-9月2日静脉推注地西泮以促进宫颈成熟，继续监测胎心音及产征情况，9月2-3日在促进宫颈成熟基础上静脉滴注催产素引产，用药过程行OCT试验均出现晚期减速，提示胎盘功能不良，不排除胎儿缺氧，停用缩宫素，建议行剖宫产终止妊娠，9月4日行子宫下段剖宫产术，术中断脐后给予注射用头孢唑林钠2.0 g,静脉滴注，后每隔8小时给予1次，连用3次，预防感染，同时给予促进子宫复旧、补液等对症治疗。

9月7日产妇出现寒颤、呼吸急促，皮肤黏膜苍白，T 36.8 ℃，P 116 次/min，R 35 次/min，BP 120/80 mmHg。考虑：羊水栓塞(迟发性)？不排除合并其他因素引起。停用缩宫素，静脉注射磷酸地塞米松针20 mg，静脉注射10%葡萄糖20 ml+罂粟碱60 mg、静脉滴注50%葡萄糖100 ml+氢化可的松20 mg，肌内注射异丙嗪25 mg。经过以上处理，产妇诉乏力，无寒颤，无咳嗽、胸闷、心悸、呼吸困难等症状。查体：T 38.6 ℃，P 99 次/min，R 25 次/min，BP 106/74 mmHg，血氧饱和度波动于98%～99%。血常规WBC 4.30×109/L，N 95.11%，RBC 3.12×1012/L，Hb 83 g/L，红细胞压积(HCT) 26.8%，PLT 215×109/L。

9月8日产妇诉发热、乏力，辅助检查：复查血常规：WBC 14.39×109/L，N 91.81%，RBC 3.15×1012/L，Hb 82 g/L，HCT 27.1%，PLT 223×109/L，C反应蛋白(CRP) 102.80 mg/L；血液培养及药敏结果待回报。产科申请药剂科会诊，以协助诊治，指导用药方案。临床药师参与协助治疗，指导用药，针对9月7日患者出现寒颤、呼吸急促，体温升高，9月8日复查WBC及CRP升高，考虑体内存在感染病灶，建议：(1)暂时给予头孢呋辛1.5 g，每12小时1次,静脉滴注抗感染治疗，待药敏结果回报后再根据药敏结果调整抗感染治疗方案，用药期间暂停哺乳；(2)行尿液培养、阴道分泌物培养及胸部正侧X片，腹部B超等相关检查，积极寻找感染病灶；(3)及时评价用药疗效，注意观察可能出现的药物不良反应。医师采纳意见。

9月10日血液培养结果：阴沟肠杆菌，产科再次邀请临床药师协助抗感染治疗，指导用药。根据药敏结果：头孢呋辛耐药，9月7-9日患者T 37.3～38.9 ℃，建议：(1)停用头孢呋辛钠；(2)换用药敏结果敏感的头孢哌酮舒巴坦3.0 g,每12小时1次,或哌拉西林舒巴坦2.5 g,每12小时1次,静脉滴注，使用前皮试，抗感染治疗，暂停哺乳，医师采纳意见，换用药品价格较低的头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g，每12小时1次,静脉滴注抗感染治疗。9月13日复查血常规：WBC 7.37×109/L，N 65.14%，RBC 3.57×1012/L，Hb 92 g/L，PLT 353×109/L，尿常规：正常，CRP 9.80 mg/L。体温已正常72 h。产妇病情稳定，要求出院，给予办理。

3 药学服务分析讨论与技术总结

患者于9月4日行子宫下段剖宫产术，术中断脐后给予注射用头孢唑林钠预防感染是合理的，根据原卫生部38号文件规定：剖宫产手术围术期预防用药推荐品种宜选用第1代头孢菌素性价比较高的头孢唑林钠。剖宫产手术切口感染的主要病原菌为革兰阳性菌，故第1代头孢菌素(注射用头孢唑林钠)适宜作为手术预防的首选[3-4]。

9月7日患者出现寒颤，呼吸急促，经抢救后，出现发热现象，N高，9月8日复查血常规提示：WBC、CRP及N呈上升趋势，产科邀请药剂科临床药师会诊，根据产妇9月7日出现寒颤，体温升高，结合血常规及CRP升高，术口干燥，乳汁分泌通畅，腹部B超结果等考虑体内有感染病灶存在，在病原菌及感染灶未明确前，建议给予头孢呋辛抗感染治疗。头孢呋辛为第2代头孢菌素，对G+及G-细菌都能覆盖，具有较广的抗菌活性，并对许多β-内酰胺酶稳定，尤其是对肠杆菌科中常见的质粒介导酶稳定，可广泛分布在体液和组织中[5]。

9月10日血液培养结果：阴沟肠杆菌，产科再次邀请临床药师协助抗感染治疗，指导用药。考虑到患者多重耐药菌感染，建议采用敏感药物头孢哌酮钠舒巴坦钠或哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗。医师采用价格相对较低的头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。头孢哌酮钠舒巴坦钠是时间依赖性抗菌素，抗菌谱广，抗菌作用强[6]。头孢哌酮钠与舒巴坦钠有协同抗菌作用，且舒巴坦钠可提高头孢哌酮钠对β-内酰胺酶的稳定性[7]。

在抗菌药物普及应用的今天，产褥感染仍是威胁产妇生命的主要因素之一，剖宫产分娩人群数量增多及手术分娩特殊环节，均使剖宫产术后感染率增高。因产程延长、停滞而行急诊剖宫产术是术后感染的首要高危因素，异常产程观察中，不可避免进行多次阴道等检查，存在潜在感染[8]。该患者因“妊娠41周+5 d，腹胀痛30 min”入院，入院第7天因产程延长、停滞而行急诊剖宫产术，是术后感染的首要高危因素，因此合理使用抗菌药物预防感染至关重要。经过临床药师会诊，重点对该患者进行抗感染治疗的监护，在血培养结果未回报前，根据本院近期抗菌谱进行抗感染治疗，血培养结果出来后，根据药敏试验结果给予敏感抗菌药物抗感染治疗，有效控制感染，从而达到临床治愈的目的。

术后感染是手术常见的并发症，常影响患者的预后甚至增加死亡风险[9-11]。因此，术后感染的病例，如果有请求会诊，临床药师应该十分重视。本文通过对1例剖宫产术后感染患者的会诊及药学监护，总结出在指导术后感染患者临床使用抗感染药物时，临床药师不仅要有扎实的药学专业知识和丰富的临床经验外，还要注重疾病的各个环节，才能使患者得到更好的治疗。术后及时控制感染，不仅需要对致病菌正确地判断和合理地应用抗菌药物，还需要对患者术中及术后病情变化情况正确地分析、判断和评估后，找出当前的主要矛盾和急需解决的问题，在个体化的药学监护下应用安全、有效、合理的抗菌方案，才能逐步控制感染，使患者最终恢复健康[12-15]。