新型冠状病毒肺炎定点医院重症医学科应对疫情的管理实践

袁榕

2019年12月我国湖北省武汉市暴发新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(novelcoronaviruspneumonia，NCP)疫情，该病毒通过飞沫传播及接触传播在全国各地迅速蔓延，且患病数量呈持续上升趋势[1-2]。我院作为本地惟一一家地市级定点收治医院，积极参与到所在地区的抗击疫情工作中。2019-nCoV感染可能与SARS、MERS感染相似亦不同，其重要的临床特征是存在较多轻症患者[3-5]，可能还存在较多无症状2019-nCoV携带者，这将导致防控措施的实施困难，传播时间可能较长，范围较广，而危重症患者各种侵入性操作多，免疫力低，重症医护人员诊疗中要密切接触患者，还要进行气管插管、吸痰等高度危险的操作，这些均将导致上述人员为NCP易感人群。因此作为医院重点部门，我科结合国家卫生健康委员会相关防控办法、最新医疗资讯、报道、临床经验等，对科室进行严格管理,现进行总结，报道如下。

1 完善制度，规范管理

我院重症医学科分为重症医学科(本部)、重症监护一病区(CCU、NICU、RICU)及重症医学科骨科中心(医联体)，各片区实行同质化规范管理。按照国家《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》[6]《传染病防治法》[7]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南(第5版)》[8]，结合我院危重症医疗工作实际情况，组建科室新型冠状病毒肺炎疫情防控领导小组，制订《重症医学科预防新型冠状病毒肺炎感染的规范》《重症医学科家属床旁探视流程》《重症医学科预防新型冠状病毒清洁消毒要求与规范》等规章制度，并根据疫情变化、最新指南及医院实际运行情况及时调整完善。

2 患者管理

2.1 全力做好接触史、流行病学史筛查 对每位在科的患者要详细询问患者或其家庭成员、照护者、曾经接触过的人员是否存在如下情况：(1)发病前14 d内有无疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)有无接触史；(3)发病前14 d内有无曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；(4)有无聚集性发病。使用并签署“流行病学史自我确认说明书”。如果符合上述任一条件，立即将患者采取单间安置，医护人员按要求做好个人防护，按照我院相关规定上报相关部门，院内专家会诊，对疑似病例进行病毒核酸检测。病毒核酸检测阳性的新型冠状病毒肺炎可疑患者按照国家《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》[9]及时送至我院旌南分院(传染病医院)进行隔离治疗。

2.2 加大对新入科患者的甑别 必须询问14 d内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上经历和症状，不应收治入我科。若患者有呼吸道症状，已排除2019-nCoV感染者也应将其与原有危重患者分开收治管理，安排在单间病房，密切监控，直至满14 d。未行气管插管的患者，病情允许的情况下为其佩戴一次性医用口罩。

2.3 执行严格的门禁管理制度 (1)修订我科床旁探视制度，暂时取消床旁探视。患者因病情变化等原因，患者家属必须入室探视时，执行《重症医学科家属床旁探视的流程》：主管医师需要对家属进行相关筛查，并签署确认说明书，如果有相关接触史，禁止入内。(2)拒绝所有来访，拒绝无关人员，如外卖人员、路过人员等的入室；本院职工如会诊医务人员、后勤、保洁人员等，入室时需要检测体温，并做好相关访视登记。

3 医务人员管理

3.1 利用腾讯问卷和钉钉APP，做好工作人员筛查和日常管理 (1)考虑到轮班原因，疫情初期，我们使用腾信问卷对所有工作人员(医师、护士、护工)进行流行病史筛查。如果有相关接触史，符合此次2019-nCoV感染隔离规定的人员，立即进行自我隔离14 d，不得进入病区。(2)每天体温检测：我院工作人员在进入医院时，护理部派有专人进行体温测量，对体温异常升高者拒绝其进入医院，因此针对上班人员入科后不再进行体温测量。轮休人员需要在家进行体温监测，如有异常及时汇报。(3)利用钉钉APP，做好休假人员管理：利用钉钉签到系统进行打卡，系统可自动定位，地点不能私自调整，同时签到打卡时备注体温，极大地方便科室掌握相关信息。

3.2 细化防护流程 按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第1版)》[10]相关规范，根据医院及科室的实际情况，全面落实标准预防，严格手卫生，细化各项流程。(1)到科室后，立即洗手、更换工作服、带好口罩、帽子(帽子需要遮住双耳)，穿戴完毕后再进入病区；工作期间不得取下口罩，即使是在护士站、办公室等非病房区域；禁止戴任何首饰，不穿高领毛衣；不聚众聊天；分批次吃饭，吃完时间为15～20 min,饭后立即戴好口罩；下班后，按照规范流程进行卫生(我科无洗澡条件)：流动水洗手—脱下工作服放入污染布类筐—取下帽子、口罩丢入黄色垃圾桶(备垃圾桶)—洗手—洗脸—洗眼睛(洗眼镜)—洗耳朵和鼻孔(75%乙醇棉签消毒)—戴口罩—穿衣服—离开科室。(2)在进行气管插管、吸痰等产生气溶胶操作时，采取二级防护措施，戴医用防护口罩、乳胶手套、佩戴护目镜或防护面屏。对单间隔离患者进行护理时，穿戴一次性隔离衣，执行接触隔离、飞沫隔离措施。

4 病房管理

4.1 物品定位，做好交接 在2019-nCoV感染流行期间，全国都面临着设备、物资的严峻挑战，科室各种防护、消毒用品专人管理，按需申领和发放，避免浪费[11]，特殊防护用品做好班班交接。病房里的各种防护用品定位放置，及时检查和补充，方便工作人员取用。

4.2 严格落实消毒管理 适时调整人力资源，增设消毒班，建立消毒擦拭登记表，避免遗漏，尤其是门把手、开关等细节，保证消毒措施落实到位。用含氯消毒片剂代替水剂，在消毒容器上做好刻度标识，提高依从性和工作效率。

4.2.1 严格落实日常消毒：每天专人擦试消毒2次，地面、环境物体表面的消毒严格按照《医疗机构感染预防与控制基本制度》[12]进行，所有显示器屏幕均使用75%乙醇或复方季铵盐进行擦拭，一护一工双人签名；病房使用人机共存的空气消毒机进行每天2次空气消毒，早中晚通风>30 min/次。

4.2.2 呼吸机管理措施[13]：(1)使用一次性环路，集水杯使用带有单向阀的直列装置；(2)有创呼吸机首选密闭式吸引装置，无创呼吸机采用一次性呼气阀，面罩和呼气阀之间可增加过滤器；(3)有创呼吸机(包括转运呼吸机)使用带细菌过滤功能的热湿交换器(被动湿化)进行湿化；(4)制定并执行冷凝水倾倒规范操作流程，避免冷凝水意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道，冷凝水收集桶保持常闭状态；(5)呼吸机使用后一次性管路扔弃，呼气端过滤器定期更换，呼出盒送供应室以环氧乙烷消毒终末处理；(6)仪器上有血渍、分泌物、呕吐物等污染时先用消毒湿纸巾除去再用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。

4.2.3 患者转出后，对其床单元及周围物品进行终末处理：床单元使用床罩+臭氧消毒机消毒，周围物品及环境仍按照《医疗机构消毒技术规范》进行处理。

5 全员培训，人人覆盖

5.1 患者、家属的健康教育 加强对清醒患者及家属的健康教育，例如入科宣教、在病区门口张贴温馨提示，指导清醒患者、家属正确佩戴口罩、手卫生；通过科室探视区宣传电视循环播放关于新型冠状病毒肺炎知识、标准防护知识。

5.2 混合式多维度培训，严防护理人员感染与院内感染 医务人员感染的防控对临床患者的救治起非常重要的作用。为加强员工对新型冠状病毒肺炎的疾病认识水平，掌握诊疗原则，增强自我防护能力，同时为减少人员聚集，科室利用317户平台、微信、钉钉APP等向员工开展关于“新型冠状病毒感染防控工作”的相关培训，钉钉APP的在线课堂还具有回放功能，做到医护、后勤人员全员覆盖。培训主要内容为：新型冠状病毒感染肺炎、不明原因肺炎的基本知识；流行病学知识与病史采集技能；诊断标准、治疗原则、疫情报告的要求；消毒、隔离、防护基本技能等防控知识。最后通过腾讯问卷考核，考核合格率为100%。

6 应对2019-nCoV感染的心理建设

2019-nCoV感染对于患者、家属和医务人员而言都是压力源，在这个没有硝烟的战场，心灵与肉体均承载从未有过的压力。

6.1 提供信息需求，增加患者及家属信任 危重症患者少了家人的陪伴，加上身体的各种不适，常常会表现出焦虑、烦躁，而家属因为疾病预后、经济压力、疫情期间取消探视更容易表现出现明显的心理压力：冲动、猜疑、焦虑[14]，因此最重要的缓解压力的做法是提供全面的信息需求和心理卫生教育。(1)每天查房后，主管医师和家属电话沟通检验结果、生命体征变化等患者病情相关内容；(2)根据患者家属的需求及意愿，录制患者治疗小视频，缓解患者家属焦虑及紧张情绪；(3)及时询问患者的需求，作出回应，并告知家属护理细节，以此增加信任。

6.2 对医务人员开展心理关爱服务 重症医学科的医务人员本来工作压力大，劳动负荷重，加上长时间、超负荷的应急准备，防控要求严格，易产生焦虑、恐惧等应激反应[15]。因此我们创造磁性的科室工作环境，利用钉钉APP进行相关心理支持活动，开展心理健康教育，如抗压心理调适教育等，提供心理支持。同时鼓励员工与家人保持联系，获得家庭情感支持，降低职业压力。

7 小 结

抗击战役不仅需要坚定信心，更需要科学管理和诊治，现阶段抗疫工作重点在治疗的同时更侧重于防控[16]，防控工作需要靠制度牵引，更要靠实实在在的落实作答。我们在实际工作中将各种制度细化、增强实操性，提高落实率，同时我们将会根据2019-nCoV感染研究进展和救治经验，在以后的工作中不断摸索，形成更为完善的基层定点救治医院重症医学科应对疫情的防控策略，为在NCP疫情期间保护医护人员健康、更好地救治急危重症患者、为当地疫情防控工作筑起坚强的堡垒而努力。