在子宫内膜增厚妇女细胞学筛查和超声检查中应用子宫内膜取样器的研究

杨秋平 白 洁 李 双 李莹莹 宋旭东*

(1.华北理工大学附属医院 病理科，唐山 063000；2.唐山市妇幼保健院 病理科，唐山 063000)

子宫内膜癌(Endometrial cancer，EC)是发达国家最常见的女性生殖道恶性肿瘤，阴道出血是主要症状。在我国，病死率近20年间不断增长[1,2]。在早期及时治疗，生存年龄延长，患者生活质量得到改善，子宫内膜癌亦不例外。所以，提高子宫内膜癌早期筛查准确率非常重要。

超声检查往往被认为是妇女子宫内膜癌筛查的第一步。目前，有外文文献认为，不论临床症状是否明显，子宫内膜增厚视为一种子宫内膜病变的前兆，如果厚度≥5mm就需要做进一步的癌症筛查[3]。然而，经阴道超声是一种敏感但不太特异的技术，因为它的特点是阳性预测值低，假阳性率高，没有提供观察到的发现的任何病理特征[3,4]。加之子宫内膜癌最重要诊断依据是形态学检查，既病理诊断，所以刮诊及细胞学取材在子宫内膜癌初筛有很重要的地位，但是子宫内膜传统刮诊取材属于盲取，禁忌症较多，在形态学检查中也存在物质过分重叠等问题，影响病理诊断所以，更新取材方法为重中之重。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次纳入的样本为河北省唐山市妇幼保健院2019年2月～8月43例月经期后5～7天或绝经后查体超声子宫内膜厚度≥5mm，无单发、多发肿块，进行分段诊刮的患者，取得负压子宫内膜取样器(细胞病理)标本，再进行传统刮宫术取材，患者年龄26～72岁，平均年龄41.74±10.89岁。

1.2 材料与方法

1.2.1 负压子宫内膜取样器介绍

负压子宫内膜取样器是由一根3mm的有曲度PC医用材料管子衔接一个负压吸引器组成，带有曲度的吸引管可以在宫腔多角度清扫，能灵活触及宫腔死角，在采集标本过程中可以产生月450mmHg的负压，可手持负压吸引器轻柔吸取子宫内膜，取得的样本在PC吸引管离开宫腔前就可以将标本注入保存液中，尽最大可能减少污染。

2 取材方式

首先进行负压取材器取样，确定子宫位置，医生进行手消毒及穿衣准备，消毒外阴及宫颈口，置窥器，无需扩宫。连接好PC取样管及负压吸引器，PC取样管沿宫颈口轻缓插入子宫至宫底，吸口处紧邻子宫内膜，吸取子宫底左右及前后和宫颈管处的宫内膜组织，放入细胞保存液；再由同一医师进行分段诊刮手术，获取组织学。细胞学行巴氏染色，组织学行HE染色。

2.1 评价标准

标本取材满意度：细胞学取材方面，主要看子宫内膜腺上皮数量是否能满足诊断要求。当可评估的子宫内膜细胞簇少于5个子宫内膜细胞群，或子宫内膜组织严重破碎或缺乏(子宫内膜活检)时，涂片被视为不满意的样本[5]。

病理诊断评判：主要分为细胞学和组织学两个方面。细胞学方面，为了报告子宫内膜细胞学，通常采用3种类型，“阴性”、“可疑”和“阳性”。本次实验，细胞学和组织学主要分为阴性和阳性，将可疑归为阳性，“阳性”用于细胞学评估样品为恶性，本次实验主要包括意义不明确的非典型细胞、可疑恶性肿瘤细胞、查见癌细胞。而“阴性”用于良性病变；组织学的阳性为非典型增生和子宫内膜恶性肿瘤，阴性为未见非典型增生。

2.2 统计学标准

数据用Excel 2013软件输入，采用SPSS22.0 软件对数据进行统计学分析。采用Χ2检验，Fisher精确概率法。

3 结果

3.1 满意度

本次实验共取材43例，分段诊刮组织学标本取材满意标本为43例，满意度达100%，一次性负压子宫内膜取样器满意标本为42例，满意度达97.67%，两者统计学无差异(P=0.314，P≥0.05)，负压型子宫内膜取样器满意度较高，结果见表1。

表1 子宫内膜细胞学与刮诊组织学满意度比较

3.2 诊断价值分析

本次实验在最终保留42例样本中，负压子宫内膜采样器细胞学诊断阳性11例(5例诊断为恶性肿瘤细胞，2例诊断为不明确细胞，4例诊断为可疑肿瘤细胞)。假阳性为3例，诊断为阴性病例(未见恶性肿瘤细胞)29例，假阴性2例。分段诊刮诊断为阳性病例10例(其中6例为子宫内膜癌，4例为非典型增生)，阴性病例32例。二者统计学有意义(P=0.000，P<0.05)，结果见表2。

表2 子宫内膜细胞学与刮宫组织学病理诊断结果对照

计算一次性负压子宫细胞内膜取样器病理诊断的灵敏度(真阳性/(真阳性+假阴性))、特异度(真阴性/(真阴性+假阳性))及阳性预测值(真阳性/(真阳性+假阳性))、阴性预测值(真阴性/(真阴性+假阴性))，灵敏度为80.00%、特异度为90.63%、阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%、93.55%，符合率为88.10%，结果见表3。

表3 子宫内膜细胞学与刮宫组织学病理诊断结果的一致性分析

4 总结

在临床工作中，如果患者被诊断为子宫内膜不典型增生、EIN和子宫内膜癌，除了对生育有强烈愿望的患者外，都有子宫切除术的指征。预防、检测肿瘤前状况、肿瘤病变的早期诊断和适当的治疗是有效的抗癌策略。众所周知，在子宫内膜癌筛查方法中，包含经阴道超声、盆腔核磁共振、以及子宫内膜液基细胞学检查、诊断性刮宫、宫腔镜下子宫内膜活检等[6,7]，其中，经阴道超声测量子宫内膜厚度通常为女性查体中首要发现异常的检查方法，多数文献认为，排除子宫内膜恶性肿瘤的子宫内膜厚度的截止值≥5mm[3]。另一个筛查子宫内膜病变是液基细胞学。本次实验希望用这种方法更有效地检测子宫内膜非典型增生和更严重的子宫内膜疾病。

本次实验从满意度角度来讲，负压型子宫内膜取样器满意率为97.76%，有一例细胞学取材无法判读，本实验排除。诊刮标准满意率为100%，两者统计学无差别(P=0.314)。从灵敏度及特异度来讲，子宫内膜细胞学灵敏度为80.00%、特异度为90.63%，灵敏度和特异度均较高，阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%、93.55%，符合率为88.10%，数值与其他相关实验比较持平或优于，表明在子宫内膜增厚、厚度截止值5mm的女性中，细胞学筛查和超声检查具有良好的病理诊断价值。根据Xi Yang等[8]研究中，液基子宫内膜细胞学诊断准确率为94.4%；敏感性估计为53.2%，特异性为98.6%，阳性预测值为79.8%，阴性预测值为95.3%，准确度上细胞学维持较高水平。在胡艳等[9]研究中，其取材满意度为86%，检出率为92%，而且取材时间、患者疼痛指数方面均优于子宫内膜诊刮。

现在针对绝经后出血进行超声检查和细胞学检查有一定的研究，有研究显示，绝经后，子宫内膜厚度≥5mm，子宫内膜癌患病率为千分之一或更高[10]，但是非绝经期患者对此项研究不多。在大多数研究中，子宫肌层的粗预测精度在高分化肿瘤中大约占87.3-93.5%，在3级肿瘤中大约占30.8-58.6%，通过Ozgur Akbayir等[11]研究，通过对219名子宫内膜病变患者研究，术前超声检查预测肌层浸润的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性分别为62%、81%、60%、82%和75%，当超声检查与手术大体检查结合时，对手术分期1级和2级肿瘤，即子宫内膜癌早期患者，敏感性分别提高了64%和66%，得出在低危患者中，超声联合大体检查在术前和术中评估排除淋巴结切除术更加可靠。

当结合液基处理时，子宫内膜细胞学应被考虑作为一种诊断方法。这种方法的特点，模糊因素的减少，细胞在薄层上的分布，获得一张以上载玻片用于进一步研究的可能性，即免疫组织化学[12]，在良性增生性子宫内膜和非典型增生性子宫内膜之间，可能存在有问题的鉴别诊断，正确的采样时间非常重要。国内医院子宫内膜学取材，多使用毛刷型，对于负压型取样器研究较少。在赵淑芳等[13]研究，细胞学灵敏度和特异度为72.73%、96.15%，和组织学相比，细胞学也可以满足检查需求。在吴欢等[14]文献中提出负压型毛刷型取材相比，更具有优势，更加适合应用于国内子宫内膜癌的早期筛查。

结合来看，子宫内膜细胞学是一种有效的诊断方法。它可以单独或与经阴道超声联合应用于选定的患者。这些方法的结合可以提高诊断的准确性，减少女性子宫镜检查，并由于减少了更具侵入性和更昂贵的诊断方法而提供社会效益。