不同促排卵方案HCG日优势卵泡比例对IVF结局的影响

张欣，王琇，闫蒙，田慧艳，王雪莹，和伟，刘效群

(河北省计划生育科学技术研究院，国家卫生健康委计划生育与优生重点实验室，河北省生殖医学重点实验室，石家庄 050000)

促排卵是IVF治疗的重要环节之一，HCG注射日适宜的卵泡直径和数目是获得具有发育潜能成熟卵母细胞的关键。目前临床上并没有统一的HCG扳机标准，多以至少2～3个卵泡直径达到17～18 mm为扳机标准[1]。有学者认为通过一个或几个主导卵泡直径决定扳机时机可能会导致有妊娠潜能的小卵泡损失，认为60%以上卵泡直径达到成熟卵泡直径时扳机会获得良好的卵泡回收率和利用率[2]。拮抗剂方案由于用药时间短、简单方便，已在临床应用二十余年。近年来，高孕激素状态下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)可以有效地抑制促排卵过程中早发LH峰，为临床工作者提供了新选择。本研究回顾性分析了拮抗剂方案和PPOS方案HCG日不同优势卵泡比例对实验室指标的影响，以期为HCG日优势卵泡最佳占比提供选择的依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年6月至2020年2月在我院行IVF治疗的不孕症患者。

纳入标准：(1)第一次行IVF治疗；(2)使用拮抗剂方案或PPOS方案促排卵；(3)年龄≤38岁，基础FSH≤10 U/L；双侧窦卵泡数(AFC)≥7枚；(4)10枚≤获卵数<20枚。

排除标准：(1)多囊卵巢综合征患者；(2)行ICSI和补救ICSI患者。

根据以上标准共纳入721个周期，患者年龄范围在21～38岁。将符合入组标准的721个周期的患者根据促排卵方案不同分为两组：拮抗剂方案组(A组)和PPOS方案组(B组)。两组再根据HCG日直径≥18 mm卵泡占直径≥14 mm卵泡的比例分为3组：低比例组(A1、B1组)，优势卵泡比例≤30%；中比例组(A2、B2组)，30%<优势卵泡比例<60%；高比例组(A3、B3组)，优势卵泡比例≥60%。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)A组于月经第2～3天抽血检查基础性激素，经阴道超声了解双侧卵巢窦卵泡情况，促性腺激素启动剂量为150～225 U/d，4 d后复诊，监测卵泡发育情况及激素情况，当主导卵泡直径达14 mm或者LH≥4 U/L时加用醋酸西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，瑞士)0.25 mg/d至HCG日。当出现至少一个卵泡直径≥20 mm或直径≥14 mm的卵泡比例大于60%时给予重组HCG注射液(艾泽，默克雪兰诺，意大利)250 μg + HCG注射液(珠海丽珠) 2 000～4 000 U扳机，36～38 h后取卵。(2)B组于月经第2～3天抽血检查基础性激素，经阴道超声了解双侧卵巢窦卵泡情况，口服地屈孕酮片(达芙通，雅培，美国)20 mg/d至HCG日，促性腺激素启动剂量为150～225 U/d，5～6 d后复诊，监测卵泡发育情况及激素情况，当出现至少一个卵泡直径≥18 mm或直径≥14 mm的卵泡比例大于60%时给予醋酸曲普瑞林注射液(达必佳，辉凌制药，德国)0.1～0.2 mg + HCG 2 000～4 000 U扳机，36～38 h后取卵。

2.实验室观察指标：D3优质胚胎为授精后第1 天观察到原核且受精后第3天胚胎细胞数7～9个、细胞大小符合发育阶段、碎片率小于10%、无多核化的胚胎；D3可利用胚胎为细胞数4～8个，碎片率≤30%，胚胎内无异常结构。MⅡ卵率=成熟卵母细胞数/获卵数×100%；受精率=正常受精卵母细胞数/获卵数×100%；2PN率=2PN胚胎数/正常受精卵母细胞数×100%；D3优质胚胎率=D3优质胚胎数/正常受精卵母细胞数×100%；D3可利用胚胎率=D3可利用胚胎数/正常受精卵母细胞数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、A、B两组一般资料和实验室指标比较

A组患者平均年龄显著小于B组(P<0.05)；A组Gn天数、HCG日子宫内膜厚度显著高于B组(P<0.01)，而HCG日LH水平显著低于B组(P<0.01)；两组间优势卵泡比例、获卵数、受精率、2PN率、MⅡ卵率、优胚率、可利用胚胎率均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 A、B两组一般资料、实验室指标比较 [(-±s)，%]

二、A组中各亚组一般资料和实验室指标比较

Gn天数A1组显著高于A3组(P<0.05)；其余各项实验室指标无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 A组中各亚组一般资料、实验室指标比较 [(-±s)，%]

三、B组中各亚组一般资料和实验室指标比较

B2组基础FSH显著低于B3组(P<0.05)，获卵数、MⅡ卵率B1组显著高于B3组(P<0.05)，其余实验室指标无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 B组中各亚组一般资料、实验室指标比较 [(-±s)，%]

讨 论

近年来，随着辅助生殖技术的迅速发展，促排卵方案也日趋灵活多样。拮抗剂方案为促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)通过竞争性结合GnRH受体来有效、迅速地抑制LH水平，具有促排卵时间短，使用方便、灵活的优点，但目前GnRH-ant对子宫内膜容受性和妊娠结局的影响尚存争议；PPOS方案为早卵泡期给予外源性孕激素来有效的抑制LH峰，其同样具有使用方便、灵活、促排卵时间短的优点，但由于使用了孕激素导致胚胎、内膜发育不同步，需要进行全胚冷冻[3]。有研究发现PPOS方案的成熟卵率、优质胚胎率显著增加，可能与其卵泡液中包括三酰甘油在内的12种脂质含量显著升高有关，这些脂质在促进卵泡发育、卵母细胞减数分裂成熟、卵周颗粒细胞增殖和早期卵裂等方面发挥重要调节作用[4-5]。

Jochum等[6]对100例卵巢功能正常的患者进行回顾性研究，发现黄体期促排卵方案比拮抗剂方案获得的卵母细胞数量、成熟卵母细胞数量多。多项研究表明，在高龄、卵巢低反应及多囊卵巢综合征女性中，PPOS方案可以获得与拮抗剂方案相似的优胚率，并且能更好的抑制早发LH峰[7-9]。本研究中，拮抗剂和PPOS方案两组均为卵巢储备功能正常患者，年龄均≤38岁，拮抗剂组平均年龄小于PPOS组(P<0.05)，拮抗剂组Gn天数、HCG日子宫内膜厚度高于PPOS组(P<0.01)；拮抗剂组HCG日LH水平低于PPOS组(P<0.01)；获卵数、MⅡ卵率并无显著差异，优胚率和可利用胚胎率PPOS组稍高，但无统计学差异(P>0.05)。PPOS组优胚率、可利用胚胎率稍高可能与其卵泡液中高磷脂酰甘油、三酰甘油、甘油二酯、溶血磷脂酰胆碱、溶血磷脂酰肌醇水平有关，这些脂质可作为或激活一些第二信使来促进卵泡发育、卵母细胞减数分裂成熟、卵周颗粒细胞增殖和早期卵裂[4]；另外，拮抗剂方案组HCG日优势卵泡比例稍低于PPOS方案组，说明拮抗剂方案组卵泡分层比较多，不成熟卵占比较多，因此可利用胚胎率稍低。

在控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COS)中常应用HCG来模拟LH峰诱导卵母细胞最终成熟。由于HCG与LH的α亚基完全相同，β亚基有81%的氨基酸相同，两者在结构上的高度同源性决定了两者在生物学上的相似性，均可与LH/HCG受体结合，故HCG可发挥类似LH的作用启动复杂的排卵程序[10]。卵母细胞的成熟取决于细胞核和细胞质的同步成熟[11]。HCG的注射时机直接影响卵母细胞的成熟及其输出率，当卵泡发育成优势卵泡，颗粒细胞表达足够的LH受体时，注射HCG后才能诱发卵母细胞成熟。如扳机过早，卵母细胞的细胞质未完全成熟时，可能尚未获得正常受精和发育所需的潜能[12]；如扳机过迟，可能导致卵母细胞发育过熟，卵母细胞质量下降，进而影响胚胎质量及发育潜能[13]。

大多数生殖中心主要根据主导卵泡数目、直径大小、血清E2、P水平等综合评估扳机时机。COS过程中，当卵泡直径≥14 mm时，获得的卵母细胞已具备受精能力[14]。当主导卵泡直径大于18 mm时扳机获得的卵母细胞90%为MⅡ期[15]。HCG日直径≥18 mm的主导卵泡群占比高低对IVF结局有无影响?张婷等[16]将直径≥16 mm/直径≥14 mm卵泡比例作为分组依据，发现其比例的高低并不影响IVF的实验室指标和临床妊娠率。谢燕秋等[17]将直径≥20 mm/直径≥14 mm卵泡比例作为分组依据，发现各组患者的卵母细胞成熟率、受精率差异均无统计学意义。本研究结果与其相似，拮抗剂方案中A1组(优势卵泡比例≤30%组)的Gn天数显著高于A3组(优势卵泡比例≥60%组)(P<0.05)，可能与卵泡发育慢有关，而优胚率、可利用胚胎率A3组较高，但差异无统计学意义(P>0.05)；PPOS方案中，B2组(30%<优势卵泡比例<60%组)基础FSH显著低于B3组(优势卵泡比例≥60%组)(P<0.05)，获卵数、MⅡ卵率B1组(优势卵泡比例≤30%组)显著高于B3组(P<0.05)，可能与B1组双侧卵巢基础窦卵泡数较多有关，而3组间优胚率、可利用胚胎率差异均无统计学意义。

综上所述，本研究结果显示拮抗剂方案和PPOS方案HCG日优势卵泡的比例相似，HCG日优势卵泡比例的高低在拮抗剂方案和PPOS方案中对实验室指标的影响不大。本研究为COS中HCG注射时机提供了参考依据，但仍需大样本随机对照研究提供更有力的证据。