浅析医学研究生教育的发展趋势

程怀志，郭 斌，张 槊

（哈尔滨医科大学大庆校区，黑龙江 大庆 163319）

研究生教育是我国国民教育的最高阶段，是我国培养高层次人才的最主要方式之一，而我国医学高水平人才普遍缺乏，所以医学研究生教育至关重要[1]。医学研究生教育要与时俱进，要改变我们的教与学的方法其实并不容易，因为我们必须要把自己的一部分和过去作为学员和培训者的个人经历抛在脑后。重要的是，要引导和培养研究生独到的思维方法和创新能力，要在不断的实践中逐步完善医学研究生教育。

医学生在完成基础医学教育后，一般要接受8年左右的专业和职业的技能培训，以发展必要的知识能力、动手能力和职业精神，才能成为一名合格的医学研究生。医学研究生教育的压力变化和出现的紧张局势需要结合起来看,要广度和深度的研究,同时强调教育功能,保留实践在医学研究生教育中的重要作用,掌握核心要义,不断引进新的主题培训计划,承认各专业的重要贡献，并强调各专业间的交叉合作，基于上述一系列的思考，确定了从医学研究生课程、学习技术的应用、能力的评估以及医学教育的专业精神等四个方面进行主题研究，围绕这四个方面的主题来探索医学研究生教育的发展趋势。

一、医学研究生课程

医学研究生教育课程的趋势是走向以成果为基础的教育模式，并认识到有必要在医学教育的不同阶段之间加强整合。过去的许多关注都集中在教育过程上，并对教育方法进行了详细的讨论和假设。而人们认为医学研究生的学习是自然发生的，是日常临床工作的一部分，没有任何有明确目标的有组织的教育计划，高级医生的参与是无组织的和随意的，没有对受训者的教育需要给予应有的关注。医学研究生教育的一个关键趋势是转向一种模式，在这种模式中，重点已转变为注重产品和预期的学习成果。在以结果为基础的教育中，学习成果是明确规定的，培训的内容和组织方式、采用的教育策略、教学方法、评估程序和教育环境都是根据所述的学习成果来决定的。推行以成果为基础的模式，以及采取一种方法，把研究生训练的学习成果清楚地阐明，并告知研究生培养相关人士，包括医院、学校等培养机构的管理者，让大家均面临重大压力。这样会使得在决定研究生课程和培训方案时，这些教育成果应该是最重要的考虑因素[2]。

以成果为基础的教育作为医学培训的一种教育方法仍处于起步阶段。这种方法是否能实现其美好的愿景还有待观察。然而，迄今为止的消息是令人鼓舞的，在实施了成果为基础的教育的地方，已经产生了重大和有益的影响。在不久的将来，所有的医学研究生培训都将有明确的成果，而有关医学培训计划的实施将会受到学习成果的影响。学习成果可以嵌入到课程的可视化表示中。研究生课程集教育策略、课程内容、学习成果、教育经历、评估、教育环境以及学员个人的学习风格、个人时间表和工作计划于一体。课程图通过展示课程的这些关键元素以及它们之间的关系来帮助培训师和受训者。通过这种方式，课程对所有利益相关者更加透明，课程图的使用可以说是一项重要的教育策略。

医学单一的教育模式阻碍着医学教育的发展，医学教育必须被分解和重新设计，作为一个真正的连续统一体，从中学延伸到大学、医学院、医院培训和医学研究生教育，过去20年来在实现这一目标方面几乎没有取得进展。然而，由于教育、物流和经济方面的原因，以及新的学习技术的推动，这种情况将会改变。我们将看到未来医生教育的连续性，从学生决定学医开始到退休结束。教育计划的不同阶段将与学生从一个阶段晋升到下一个阶段相结合，而其中一个学习阶段结束的学习成果将作为下一个阶段的入职要求。

二、学习技术的应用

新学习技术的迅速推广是我们将看到医学研究生教育发生重大变化的第二个主要领域。可以从两个方面来深入研究。

一方面是模拟器的使用，在医学上使用模拟器并不是什么新鲜事，这项技术已经达到了一个成熟有效的阶段。1970年代早期的模拟器之一，“哈维”心脏病学患者模拟器，已被证明是一个有效的工具，在本科和研究生培训课程中教授和评估临床心血管技能。直到最近，模拟器还被认为是一种新奇的东西，是主流医学培训项目的主要手段之一。高水平视觉逼真模型的应用，以及模拟检查过程的触觉和感觉的精密设备的使用等，越来越多的模拟器正在得到医学相关方面的使用。一项最佳医学教育的系统综述阐述，高保真医学模拟是有效的医学教育手段，可以有效的补充医学教育的病人护理场景设置。在模拟中，通过提供有效的反馈、重复的练习、设置一系列的困难、设置临床变化、一个受控的学习环境，从而获得多种学习策略和个性化的学习经验。虚拟现实模拟代表了研究生培养的范式转变，虚拟现实技术将在医学研究生教育中发挥着重要作用。

另一方面是电子学习，互联网和新的信息通信技术的普及已经改变了人们交流的方式、产业运作的方式、政府与公民互动的方式，而且更重要的是，改变了人们学习的方式。电子学习并不是一时的潮流，也不仅仅是知识的转移，在线学习是可以更高效的，学生不需要在单独的学习，他们可以成为在线社区的一部分，教师和培训师也有着重新定义且重要的角色，对于医学教育来讲医学技术或许是女王，但与时俱进的教学法才是王道。电子学习带来了适合医学研究生教育内容开发的新方法，包括基于可重用学习对象(RLOs)和语义网的教学设计。RLOs是学习资源的小块，范围从单个图表或插图到这些资源的序列或集合。要创建一个课程，可以将RLOs链接或聚合在一起，就像将儿童的积木组装在一起创建城堡之类的结构一样。与构建块一样，可以重用相同的RLOs来创建其他课程。语义网是对internet发展的一种延申，其中基于WEB的材料，包括电子学习资源，可以根据上下文以某种方式自动链接或关联在一起。这个上下文不仅由资源本身的内容提供，还由描述该内容的数据提供，即所谓的元数据。语义网技术将允许更智能的网络搜索，并允许学员更有效地检索和分享来自网络的相关信息。它还将促进地理和文化上不同的受训人员之间的在线协作学习。电子学习将是医学研究生教育中最重要的发展之一。它不仅是一种利用信息通讯技术提供更有效和精简系统的方法，还是一种可能改变医学研究生教育的工具。目前电子学习的形式有很多种，采取哪一种形式最为有效还不能确定，但不可避免的是，未来大批研究生学员将花费大量的时间在网上环境中接受教育。

三、能力的评估

在长期的医学研究生教育中，为获得医学研究生教育的入学资格或毕业文凭，学员需通过正式的书面、口头和临床技能考核。而未来的医学研究生教育将更注重学员能力的评估，这与过去医学研究生教育的特点有很大的不同。

一方面是基于学员能力和表现的评估。在过去，人们更加强调以业绩为基础的评估方法。通过研究生教育课程的评估程序来提供相应证据，主要是研究生受教育期间的课程成绩及规范化培训成绩等，来证明学员在每项指定的学习成果中已达到最低可接受的标准。目的结构化临床考试 （OSCE） 最初是在本科教育中引入的，现在广泛应用于医学研究生教育。包括从询问病人的病史和体检情况到掌握病患沟通技能、实验室调查的解释和调查的实际程序、在受控情况下使用检查表或评级量表进行测试等基于绩效的评估和其他富有创新性的评估等等。学员将被评估为一个多专业团队的成员，将应用非常规的设置或虚拟现实模拟器，去处理一系列实际的临床方案，如，在医院车库模拟事故上演急救等。

另一方面是项目组合与自我评估。项目组合评估就是为了有一个真正的基于表现的评估，鼓励学员为自己的学习负责。包含一段时间内收集的工作资料是学员为证明自己已进行学习而准备的证据收集。它不仅记录了受训者的教育经历，而且还记录了这些经历如何有助于受训者掌握所需的学习成果。它有效抵消了评估简化方法的局限性，促进了综合和复杂活动的评估，支持以结果为基础的教育方法，积极地让受训者参与自我评价的过程。自我评估是研究生学习环境的一个重要特征，学员将能够规划自己的发展，以实现结束学习后的预期成果。且学员自备电子档案，作为他们教育活动的记录，辅助他们开展自我评估。

四、医学教育的专业性

人们越来越认识到，对医学教育和医学培训负有特定责任的个人必须要发展必要的、有时更专业的医学教育技能。可通过广泛的面对面和远程学习课程，来获得医学教育的证书、医学硕士或博士学位等。医生去作为一名教师，应该具备一定的教学能力，且教学技能要巧妙的融入本科和研究生课程当中，所有专门负责培训的医生都需要证明他们已经获得了必要的教学技能[3]。而所授的教学课程往往侧重于超越特定教学技能的内容领域，需采用多样化的教育模式，需要负责培训的医生不断地丰富自己，努力去成为一个发展卓越的临床教育工作者。与医学教育的新专业主义相联系要认识到需要从基于意见的教育转向基于证据的教育。BEME合作组织(www.bemecollaboration.org)致力于创建一种重视实证教学的文化，并促进医学教育中可用证据的获取。BEME是指教师在实践中根据现有最佳证据实施的教育方法。承认不同类型的证据可能被用来选择决定相应的教学和学习方法、决定课程设置以及医学教育中的其他问题。

医学研究生教育和管理工作的发展道路还很长，需要医院和学校一起努力。在实践教育中，不管是医院还是学校都要以研究生为本，结合医院的实践需求，整改教育理念和方法，以此实现预期设定的教学目标[4]。从医学教育的课程设置、新学习技术、评估与专业精神四个主题对医学研究生教育的发展趋势进行展望，限制实现医学研究生教育的愿景可能不仅是在技术、教育和后勤等方面,更有可能是医学研究生教育的管理者缺乏规划医学研究生教育的想象力、设计能力和实施能力。我们可能会看到，在教育方面可能实现的目标和实际实现的目标之间，差距越来越大。但是我们需要一种新的医学研究生教育模式，在实现这一目标的过程中，所有的医护工作者、医学教育机构的管理者和培训者、所有利益相关者都要作出贡献，一起努力，并且必须对即将要发生的事情承担一定的责任。