天津市慢性阻塞性肺疾病分级诊疗实施现状及负面影响因素质性研究

杜玉环，张 清,刘素彦，张 儒

1天津医科大学护理学院，天津，300070；2天津医科大学总医院呼吸科，天津，300052；3天津市和平区新兴医院，天津，300070

慢性阻塞性肺疾病(以下简称“慢阻肺”)是以持续性气流受限为特征的呼吸系统常见病[1]。流行病学调查显示，我国慢阻肺的患病率为8.6%，40岁以上人群的患病率高达13.7%[2]，但疾病的规范治疗率仅为11.67-35.00%[3-4]，其防控形势非常严峻。为指导患者规范治疗，原国家卫生计生委于2016年将慢阻肺纳入第2批分级诊疗试点病种，并在《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》中明确了各级医疗机构在分级诊疗中的重点任务和服务流程[5]。部分省市在政策指导下以呼吸专科医联体为依托，进行了慢阻肺分级诊疗的试点探索，诸多学者也围绕慢阻肺分级诊疗的实施开展了一系列的研究。本研究基于中国知网、维普和万方三大中文数据库，以“慢性阻塞性肺疾病”OR“慢阻肺”OR “COPD” AND“分级诊疗”为检索式进行主题检索，检索时限为建库至2019年12月31日，共检索到与主题高度相关的文献29篇。其中有8篇文献从中西医结合、全专结合、医药协作、专科医联体建设等角度探索慢阻肺的管理模式，5篇文献通过问卷调查了解医护人员或患者对分级诊疗政策的认知情况，仅有李婷对慢阻肺分级诊疗的现状及其影响因素进行报道[6]，其余文献分别从政策解读、疾病防治现状、信息化技术应用等方面进行研究和讨论。从文献回顾可知目前该领域的报道多侧重于相关模式探讨，研究方法主要采用定量研究，缺乏聚焦于实施现状和影响因素的定性分析。由于慢阻肺分级诊疗实施情况复杂、数据不易获取、影响因素多样，单纯的定量研究难以全面反映影响政策实施的因素。David Hughes[7]指出，质性研究可帮助研究者发现真实世界中被实验方法或问卷调查所忽略的因素，进而为后续的定量研究提出用于检验的假设，在卫生政策和管理研究中具有独特优势。因此，本研究通过对慢阻肺分级诊疗机构的医护患进行深度访谈，了解项目的实施现状，多角度探究政策实施过程中遇到的挑战，挖掘未知的潜在因素，使研究结果更符合真实的社会情境，为进一步优化慢阻肺分级诊疗管理模式提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2019年12月至2020年9月选取天津市慢阻肺分级诊疗试点机构的医护人员及其辖区内患者为访谈对象。医护人员纳入标准：①从事慢阻肺分级诊疗相关工作≥1年；②语言表达能力良好；③对本研究知情同意。患者纳入标准：①符合慢阻肺诊断标准[1]；②认知沟通能力正常；③对本研究知情同意。根据质性研究原则，样本量的确定以信息达到饱和为宜。本研究最终选取13名医护人员及15名患者进行访谈，按访谈顺序将医护人员编码为N1-N13，将患者编码为P1-P15。

1.2 研究方法

本研究采用半结构式深度访谈法收集资料。研究者在查阅文献、小组讨论和专家咨询的基础上制定访谈提纲，针对医护人员的访谈内容包括：①您是如何看待慢阻肺分级诊疗的；②目前慢阻肺分级诊疗是如何实施的，实施的效果如何；③在进行分级诊疗的过程中遇到哪些困难及问题；④对慢阻肺分级诊疗的开展有什么建议。针对患者的访谈内容有：①对慢阻肺分级诊疗的了解情况；②您的首诊意愿及原因；③是否有过转诊经历，转诊流程是否通畅；④对分级诊疗的意见或建议。访谈地点为医院的会议室或示教室，访谈前向访谈对象解释本研究的目的、内容和方法，征得其同意后进行现场录音和笔录。

访谈结束后，采用现象学Colaizzi分析法[8]整理和分析资料：①转录语音资料，仔细阅读所有访谈记录；②分析有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似观点，升华主题概念；⑦返回受访者处求证。研究者提炼出的结果经质性研究专家审核、校正后形成最终主题。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

13名医护人员分别来自1所三甲医院和2所社区医院，包括8名医生、5名护士，其中有6人兼任行政职务。医护人员年龄为(42.00±8.72)岁；工作年限为(18.54±10.20)年；文化程度为本科9人，硕士3人，博士1人。职称为初级职称3人，中级职称6人，副高级职称4人。15名患者年龄为(65.80±7.51)岁；病程在3-20年；文化程度为小学5人，初中7人，高中2人，大学1人。

2.2 慢阻肺分级诊疗的实施现状

2.2.1 医疗与公卫并重，服务内容丰富。目前，基层医疗机构担负高危人群筛查、肺功能检测、呼吸慢病诊疗、档案管理、健康教育和定期随访的工作职责，即承担了基础医疗和公共卫生的双重任务。2019年，天津市和平区完成慢阻肺高危人群筛查11098人，肺功能检测2480人次，慢阻肺规范化管理705人。N4：“在社区由全科医生负责患者的治疗和用药，家庭医生负责数据的采集录入、患者教育和定期随访。”三级医院的工作重点包括常规诊疗和下级医院的人员培训两个方面。N8、N9：“呼吸科承担社区人员的专科技能培训工作，包括定期开展专题讲座和临床实践活动，同时安排专家每周到社区医院坐诊，手把手指导社区医生制定诊疗方案和调整用药。”

2.2.2 双向转诊不畅，实践效果欠佳。尽管分级诊疗在促进优质医疗资源合理下沉、提高基层呼吸慢病诊疗水平中发挥了积极作用，但在改善患者就医行为方面效果并不显著，实施过程中基层就诊率低、转诊流程不畅、信息化建设滞后等问题依然突出。医护人员提到2019年定点三甲医院呼吸门诊量突破14万人次，较上一年增长16%，但基层呼吸门诊量不足2000人次，基层机构的诊疗增长速度显著低于三级医院，未能实现有效分流。其中社区医院的上转率为0.60%，上级医院的下转率不足0.01%，未形成真正意义的双向转诊。N7：“上下级医院间没有直接的转诊机制，只能通过社区医生和坐诊专家沟通、协调后才能上转，床位紧张时转诊失败情况时有发生；下转回社区时手续繁琐，加上基层医疗条件有限，医生和患者也不愿下转。”P1：“拿着转诊单到上级医院还是要走一般程序、等床，有无转诊没有区别，所以转诊不仅麻烦还可能延误病情。”

2.3 阻碍慢阻肺分级诊疗系统顺利运行的影响因素

2.3.1 患者的认知水平较低。患者对分级诊疗的了解程度直接影响其就医行为和参与度。社区医生表示大多数患者未听说过慢阻肺分级诊疗政策，也不清楚社区开展的诊疗项目，只要身体不舒服或需要开药就直接到大医院就诊。患者对分级诊疗的理解存在偏差也是基层首诊率低的原因。P7：“分级诊疗就是按照病种进行划分，有些疾病应该先在社区治疗，社区医院解决不了再上转，其他疾病就不受限制。”甚至有患者认为“分级诊疗是患者自行判断病情轻重，然后去不同级别的医院就医”，受传统就医观念和自我保健意识的影响，这些患者更倾向于三甲医院就诊。

2.3.2 基层医院专科服务质量不高。慢阻肺分级诊疗实施以来社区医院的就诊条件得到明显改善，医护人员经过培训后具备一定的呼吸慢病诊疗能力，但整体服务质量尚不能满足患者的医疗服务需求，具体包括：专科诊疗水平不高、专业医护人员短缺、医疗设备不齐全、药品供应能力不足、缺乏个体化慢病管理。N1：“慢阻肺管理人员多由家庭医生团队兼任，每个全科医生除了出诊还要负责2000人的签约管理，医护人员身兼数职，自我提升的时间和精力有限，还不具备处理复杂病情的能力。”3名患者提到“社区的诊疗项目少，药品种类不全且经常断货，有时候取药要跑好几次。”同时有患者反映“社区开展的健康教育局限于发放宣传资料、开展健康讲座，所有患者的宣教内容一致，缺乏实用性。”

2.3.3 医联体结构不合理，优质医疗资源有限。随着社区医疗机构上转的患者增多，上级医院收治的病人结构发生变化，急危重症患者的比例上升，所需要的人力物力随之增加。然而天津市呼吸专科医联体缺乏二级成员单位，三级医院床位数量有限且无法通过信息平台及时获取转诊信息，导致患者在病情需要时难以及时上转至上级医院。N11：“社区上转的患者没有经过二级医院的过渡直接就送到我们三级医院，但是科里只开放床位87张，床位使用率稳定在95%以上，一级和特级护理的患者接近70%，床位一直紧张，无法专门预留床位给社区，患者转诊还是需要预约、等床，不仅没有节约时间还增加了转诊手续。”

2.3.4 分级诊疗相关制度不健全。慢阻肺分级诊疗是一项庞大的系统工程，涉及面广，政策性强，需要多部门联动才能顺利推行。不少医生提到现有的分级诊疗政策以引导性意见为主，缺乏约束力强的责权划分、转诊规范和监督管理规定，导致各级医院角色分工不明，部分医院为规避诊疗风险随意转诊，造成转诊秩序混乱。而利益分配和绩效奖励办法的缺失导致医疗机构推行动力不足、工作人员积极性不高。N9：“慢阻肺管理缺乏专项资金支持，转诊工作只是增加医护人员的负担，相关人员开展工作的积极性不高。”医保补偿政策不完善造成基层首诊驱动力不足，半数患者表示“上下级医院的报销比例差距不明显，在社区没有获得明显的优惠”，故基层首诊对患者的吸引力有限。

3 讨论

3.1 政策宣传影响患者认知程度

本研究结果显示，患者对分级诊疗的认知不足是阻碍政策实施的重要因素，这与李婷的调查结果一致[6]。群体行为改变要经历认知、信念、意图到行动等一系列环节[9]。因此，只有向患者充分解释慢阻肺分级诊疗政策，提高其知晓率和接受度，才能转变患者就医观念，引导其合理就医。调查显示，天津市社区患者对分级诊疗制度的知晓率仅为39.2%[10]，对慢阻肺分级诊疗政策的知晓率更低。这与慢阻肺人群以老年人为主，文化程度偏低、信息获取渠道较少、理解能力欠佳有关[11]。访谈结果还反映出目前的宣传措施不到位、宣传力量薄弱、宣传形式单一，提示相关部门应加强分级诊疗制度的宣传力度。首先，应丰富宣传形式。在保留传统媒介的基础上充分利用网站、微信平台、手机APP等现代信息手段，拓宽信息宣传渠道。其次，突出宣传重点。针对受众的认知误区深入普及相关知识，并结合患者需求改进宣教内容，用通俗易懂和贴近实际的方式增强宣传效果；最后，优化宣传体系，构建以政府为主导，各级卫生健康部门、医疗机构、新闻媒体等多主体共同参与的宣传模式，提高传播力度与宣传广度。

3.2 基层服务能力影响患者就医选择

本研究结果显示，基层医疗服务能力影响患者的就诊意愿，这是制约分级诊疗制度落实的主要原因，这与既往研究结果一致[12-13]。有研究指出，天津市基层医疗机构门急诊人次占全市各类医疗机构门急诊人次的比重不足33%，出院人数占6.81%，病床使用率仅为32.49%[14]，说明基层医疗服务水平对患者的吸引力有待提高。因此，解决分级诊疗困境应以提升基层医疗机构服务能力为突破口。政府首先应继续加大对社区医院的扶持力度，完善基层医院的基础设施条件，增加大型医疗设备的投入，逐步扩展专科诊疗所需的服务项目。其次，社区医院应定期分析区域患者实际用药需求，及时调整药品配备，并在可行条件下扩建药房，提升储存量[15]。第三，应提升医护人员专科诊疗能力，重视卫生人才培养，通过增加人员配置、加强定向培养、加快人才引进、完善考核标准等措施提高人才队伍的数量和质量。社区应继续开展专科培训，深化与上级医院的协调合作，鼓励全科医生规范化培训、继续教育和临床实践。最后，应提倡个体化管理，创新服务形式，根据患者实际病情和服务需求实施个体化健康指导方案，提供针对性、连续性的动态管理。

3.3 专科医联体建设影响双向转诊效果

访谈发现，三甲医院医疗资源有限是慢阻肺分级诊疗的阻碍因素，这与既往研究结果不一致[16]。专科医联体需要具有学科优势的医院作为牵头单位，联合不同层次的医疗机构作为协同单位，通过整合、统筹资源形成有机体系[17]。而天津市的呼吸专科医联体建设处于局部试点阶段，医联体的组织结构不合理，三级医院占比少，未设置二级医院，一家三级医院承担了多家基层单位的帮扶和对接任务，结构体系断层削弱了医联体的运行能力。所以尽管基层医院上转的患者数量控制在合理范围，但由于缺少二级医院的衔接，仍然出现了因医疗资源受限导致转诊失败的情况。因此，应鼓励不同层次的医疗机构加入专科医联体，建立健全分工合作机制，各级成员单位明确自身功能定位，各司其职，上下联动，实现患者的有序分流；同时加强信息化建设，建立统一的信息管理平台，促进医联体内信息共享，简化转诊流程，缩短患者候诊时间，提高转诊效率。

3.4 配套制度影响分级诊疗发展动力

慢阻肺分级诊疗需要医院管理制度、医疗保险制度、药品供应保障制度、综合监管制度等组成的制度体系作为前提和保障，尽管政府出台的若干文件为项目的开展奠定了政策基础，但相关部门未及时颁布实施细则，使得各级医疗机构在实施过程中缺乏依据[18]。因此，建议卫生健康、财政、医保和物价等多个部门协同管理，在国家宏观政策的指导下细化目前的政策支持体系。确立统一的转诊标准、流程，明确各级医疗机构的诊疗范围，形成“职责明晰、层级优化”的运行体系[19-20]；设立财政专项补助，改革医护人员绩效管理方法，构建精细化的绩效评价体系，合理调整薪酬分配[21]；充分发挥医保杠杆作用，将慢阻肺纳入基层公共卫生慢病管理，实施差异化支付政策，扩大各级医院的报销差距[22]；扩充社区基本药品目录，规范药品的采购和质量监督机制，拓宽基层用药范围并提高其用药水平[23]；完善卫生政策法规，加大对医疗机构的监督管理力度，以绩效考核机制为基础，定期开展检查督导工作，并引入行业协会和普通民众等监督主体，发挥专业监督和公众监督作用[24]，保证分级诊疗工作落实到位。

4 结语

综上所述，开展分级诊疗是慢阻肺综合管理的必然趋势，但是诸多因素导致目前分级诊疗总体实施效果不佳，需要管理者不断总结实践经验，借鉴国外成熟的分级诊疗模式，多措并举克服难题，探索出适应我国国情的慢阻肺分级管理模式。需要指出的是，本研究受研究方法和样本量的限制，研究结果的外推性存在一定的局限性。其次，选取的研究对象局限于天津市，由于各地区对慢阻肺分级诊疗的政策和重视程度不同，结果可能不具有普适性，我们将在未来的研究中开展质性和定量相结合的多中心研究对其加以验证。